Omówienie

Rak jelita grubego stanowi 12% przypadków nowotworów u mężczyzn i 10% u kobiet⁴. Według prognoz International Agency for Research on Cancer (IARC) do 2040 r. na świecie możemy spodziewać się wzrostu zachorowalności na raka jelita grubego i umieralności z jego powodu. U kobiet szacowany wzrost zapadalności to zwiększenie liczby zachorowań z 520 000 w 2018 r. do 905 000 w 2040, a u mężczyzn – odpowiednio z 575 000 do ponad 1 mln. Natomiast przewidywana liczba zgonów w grupie kobiet wzrasta z ok. 260 000 w 2018 r. do ponad 478 000 w 2040. U mężczyzn jest to odpowiednio 290 000 i ponad 0,5 mln zgonów⁵. W Polsce każdego roku wykonuje się ok. 8000 operacji, w czasie których chirurg zmuszony jest wykonać stomię. Dane szacunkowe wskazują, że w Polsce w 2015 r. było ok. 40 000 pacjentów ze stomią⁶.

Nieprawidłowa dieta odgrywa ważną rolę w karcynogenezie raka jelita grubego. Azotany, obecne w żywności jako środki konserwujące, w wyniku metabolizmu obecnych w przewodzie pokarmowym bakterii ulegają redukcji do azotynów, które mogą reagować z aminami i amidami, tworząc rakotwórcze związki N-nitrozowe⁷. Obecność związków N-nitrozowych stwierdzono w przetworzonym mięsie, wędzonych rybach i wędzonych serach oraz w piwie. W patogenezie raka biorą udział także policykliczne węglowodory aromatyczne i heterocykliczne aminy aromatyczne występujące m.in. w mięsie oraz rybach grillowanych i wędzonych⁸.

Podstawową zasadą żywienia pacjentów po operacji wyłonienia stomii jelitowej jest stosowanie zindywidualizowanej, dobrze zbilansowanej, regularnej diety. Nie powinna ona zawierać potraw tłustych⁸, wzdymających ani zbyt słodkich, musi być bogata w witaminy i składniki mineralne, a spożycie energii i makroskładników powinno być dostosowane do aktywności fizycznej i BMI zgodnie z normami żywienia dla populacji Polski⁹.

Ważne jest też to, by dieta była jak najbardziej urozmaicona, bogata we wszystkie grupy produktów⁹. Zwraca się jednak uwagę, aby po wyłonieniu stomii nie zmieniać zbyt gwałtownie przyzwyczajeń pacjenta i wprowadzać nowe produkty powoli. Najpierw w niewielkiej ilości, tak aby zobaczyć, jak zareaguje organizm. Jeśli dobrze, wprowadza się produkt na stałe, jeśli nie, należy go wykluczyć, ale po pewnym czasie można próbować ponownie go wprowadzić. Po jakimś czasie każdy z pacjentów wie, co powinien i co może bez żadnych przeszkód spożywać. Oczywiście pewne potrawy są niezalecane, np. w początkowym okresie po wyłonieniu ileostomii, ponieważ działają zapierająco lub są niewskazane w tym okresie, gdyż mogą powodować dodatkowe zbyt luźne stolce lub blokowanie się pokarmu w jelicie. Ale i wtedy obowiązuje zasada, że powoli przyjmuje się różne pokarmy w małych ilościach i obserwuje ich działanie. Po ustabilizowaniu się funkcji przewodu pokarmowego obowiązują ogólne zasady dietetyczne. Przy odżywianiu należy pamiętać, że czynności przewodu pokarmowego, w tym jego motoryka, w dużym stopniu zależą od stanu emocjonalnego chorych. Zbyt silne przeżycia, stymulując układ nerwowy, przyspieszają perystaltykę jelit, a to wpływa na objętość i jakość wydalanej treści jelitowej.

Leczenie dietetyczne pacjenta z wyłonioną stomią

W warunkach fizjologicznych pokarm w kątnicy i początkowych segmentach okrężnicy wstępującej pojawia się po ok. 6 godzinach od jego spożycia, po kilkunastu dostaje się do okrężnicy esowatej, a po 24 – wypełnia odbytnicę. W jelicie grubym z płynnego kału wchłaniają się elektrolity, amoniak, niewielkie ilości glukozy, aminokwasów, kwasów tłuszczowych i witamin. Jelito grube odpowiada za formowanie, gromadzenie i okresowe wydalanie kału oraz utrzymanie prawidłowego wzrostu flory bakteryjnej. W warunkach fizjologicznych człowiek z uformowanym kałem wydala niestrawione resztki pokarmowe i 200-300 ml wody¹⁰. Wytworzenie stomii zaburza ten proces. Jej konsekwencjami są zmniejszona zdolność magazynowania treści jelitowej i zaburzenia wchłaniania wody oraz substancji odżywczych. U chorych ze stomią obserwuje się często utratę sodu, potasu i anionów chlorkowych. Uważa się, że ubytki elektrolitów są początkowo pokrywane z zapasów wewnątrzkomórkowych. Istotnym zagrożeniem dla tych chorych jest odwodnienie, które w konsekwencji może prowadzić do przednerkowej niewydolności nerek¹¹. Poza tym usunięcie części jelita i kolonizacja przez niefizjologiczne szczepy bakteryjne mogą prowadzić do zaburzeń wchłaniania witaminy B₁₂, żelaza i kwasów żółciowych¹².

Bezpośrednio po operacji chory nie może być żywiony doustnie ze względu na zabiegi wykonane na jelicie (takie jak zszywanie powłok czy otwarcie światła jelita) oraz porażenie perystaltyki jelit wskutek znieczulenia ogólnego. Odżywianie doustne rozpoczyna się w 3-4 dobie po operacji. Wtedy należy podawać pacjentowi herbatę, kleiki i sucharki. W następnych dniach dieta jest stopniowo rozszerzana. Jednak ze względu na obrzęk pacjenci powinni wyeliminować lub ograniczyć w swojej diecie błonnik nierozpuszczalny (pieczywo razowe, surowe warzywa i owoce ze skórką, otręby pszenne, grube kasze, ciemny ryż, suszone owoce i orzechy) oraz zmniejszyć spożycie tłuszczów (dotyczy to pacjentów z ileostomią)¹³. Ważne, aby zrezygnowali oni z ciężkostrawnych tłuszczów zwierzęcych, takich jak słonina, smalec czy boczek. W małych ilościach do diety można włączyć masło, śmietankę, oleje roślinne i rybie oraz miękkie margaryny¹³. We wczesnym okresie rekonwalescencji zwraca się również uwagę na wykluczenie z diety produktów powodujących nadmierną produkcję gazów⁹, takich jak rośliny strączkowe, cebula, kapusta, gruszki, por, bób, brokuły oraz wody gazowane. Dodatkowo zaleca się unikanie potraw, które mogą wywoływać wzmożoną fermentację jelitową, np. mleka, miodu, soku z jabłek, gruszek i winogron oraz produktów i potraw, które mają działanie rozluźniające stolec (duże ilości kawy, buraki, suszone śliwki, ostre przyprawy)¹⁴. Pacjentom zaleca się, aby wybierali produkty bogate w rozpuszczalną frakcję błonnika, takie jak gotowana marchew, dynia, płatki owsiane czy banany, oraz produkty o charakterze zapierającym, tj. potrawy z białego ryżu i mąki ziemniaczanej¹⁴.

Przystosowanie organizmu do nowych warunków i zmniejszenie obrzęków trwa 6-8 tygodni. Po tym czasie pacjenci mogą wrócić do normalnej diety, pamiętając o zwracaniu uwagi na to, co i kiedy spożywają¹³.

W pierwszych kilku tygodniach po operacji zaleca się tzw. dietę ubogoresztkową (która według nomenklatury diet powinna być nazwana dietą łatwostrawną z ograniczeniem tłuszczu), stale rozszerzaną, przy jednoczesnej obserwacji pracy przewodu pokarmowego i reakcji na przyjmowane pokarmy, ponieważ u części chorych trudno przewidzieć te reakcje. Zaleca się, aby pacjenci nowe produkty wprowadzali powoli i pojedynczo, zawsze obserwując reakcje własnego organizmu¹³. W przypadku odczuwania dolegliwości należy odstawić produkt i powtórzyć próbę tolerancji po upływie kilku dni. Jeśli dany produkt po raz kolejny będzie źle tolerowany, należy go wykluczyć i próbować go zastąpić innym z tej samej grupy produktów¹³.

Pomocne może się okazać prowadzenie dziennika tolerancji, w którym pacjent powinien notować produkty, po których występują dolegliwości, oraz te, po których czuje się dobrze¹⁵. Wyklucza się z diety pokarmy gazotwórcze, o dużej zawartości błonnika, smażone i wędzone z dużą zawartością przypraw pobudzających fizjologicznie przewód pokarmowy do wydzielania soków trawiennych. Jeść należy powoli, starać się dokładnie przeżuwać pokarm.

Osobom, u których została wyłoniona stomia jelitowa, zwraca się również uwagę na to, aby posiłki były spożywane regularnie, w równych odstępach czasu, a także aby były zachowane właściwe proporcje poszczególnych składników pożywienia. Zaleca się, by pacjenci spożywali co najmniej 3 posiłki w ciągu dnia¹³, najlepiej jednak 4-6 posiłków na dobę w małych objętościach¹⁶.

Osoby ze stomią powinny dbać o dostarczenie odpowiedniej ilości płynów w ciągu dnia. Zaleca się im wypijanie ok. 2 litrów płynów na dobę. Na pewno należy zwiększyć objętość płynów w czasie biegunki (zdarzają się one często u chorych z ileostomią poddawanych uzupełniającej chemioterapii) oraz w czasie upałów. Ważne, aby płyny wypijać również między posiłkami. Najczęściej wybieranym napojem przez pacjentów z wyłonioną stomią jelitową powinny być woda mineralna niegazowana¹⁷ lub napoje elektrolitowe¹⁸. Natomiast przy spożywaniu kawy i mocnych naparów herbat, wykazujących działanie diuretyczne, chorzy powinni dostarczyć organizmowi większe ilości płynów¹⁹.

Zalecanymi technikami kulinarnymi dla osób ze stomią są: gotowanie, gotowanie na parze, pieczenie oraz duszenie bez dodatku tłuszczu. Powinny one unikać smażenia, grillowania oraz wędzenia. Przygotowywane posiłki powinny być świeże. Z diety należy wykluczyć pokarmy wzdymające, tłuszcze zwierzęce, słodycze, alkohol (szczególnie piwo), ostre przyprawy, gazowane napoje, pieczywo razowe i grube kasze¹⁹.

Zalecane są produkty, które zmniejszają ilość tworzących się w jelitach gazów, likwidują ich przykry zapach oraz korzystnie wpływają na formowanie się stolca. Należą do nich: fermentowane napoje mleczne (jogurt naturalny, kefir, maślanka), żurawina i sok żurawinowy, sałata i pietruszka. Natomiast przeciwwskazane są: produkty nasilające perystaltykę jelit (takie jak pieczywo razowe, grube kasze), nadmierna liczba jaj, tłuste produkty i potrawy, dania smażone, nadmierna ilość owoców i warzyw, zwłaszcza gazotwórczych (kapusta, cebula, groch, szparagi, fasola, bób), sól, ostre przyprawy, napoje gazowane, alkohol, słodycze z czekoladą.

W tabeli 3 przedstawiono wykaz produktów nasilających różne dolegliwości u osób ze stomią, a w tabeli 4 – wykaz produktów łagodzących dolegliwości u tych pacjentów.

Tabela 3. Wykaz produktów nasilających różne dolegliwości u osób ze stomią

Tabela 4. Wykaz produktów łagodzących różne dolegliwości u osób ze stomią