lek. dent. Piotr Janicki

dr n. med. Joanna Kunert

Mosty protetyczne mają za zadanie zastępować utracone uzębienie. Składają się z dwóch podstawowych części: przęsła oraz elementów mocujących, którymi mogą być korony protetyczne, jak również odbudowy typu inlay, onlay oraz overlay. Względy estetyczne, higieniczne, fonetyczne, a także ochrona błony śluzowej wyrostka zębodołowego wymuszają odpowiednią budowę przęsła. Kapin podaje sześć warunków, które powinno spełniać idealne przęsło mostu:

1. Dokładna i subtelna adaptacja do grzbietu wyrostka zębodołowego.
2. Kontakt na policzkowej części wyrostka.
3. Bardzo staranne wypolerowanie.
4. Brak ostrych brzegów.
5. Właściwy kształt strony dośluzówkowej.
6. Właściwa długość, szerokość i kształt.

Zagadnieniem, któremu powinno się poświęcić szczególnie dużo uwagi, jest kształt przekroju przęsła, a zwłaszcza jego strony dowyrostkowej. W zależności od umiejscowienia przęsła w łuku zębowym zmienia się jego profil.

Tabela 1. Zalecane rodzaje przęseł w określonych odcinkach jamy ustnej

Rycina 1. Przekroje przęseł w mostach protetycznych (opracowanie własne)

Za najkorzystniejszy kształt przęsła strony dośluzówkowej w odcinku przednim uznaje się formę nakładki (przęsła nakładkowe), zwanej także przęsłem soczewkowym, natomiast w odcinku bocznym kształt zmodyfikowanej nakładki (przęsła nakładkowe zmodyfikowane), zwanej przęsłem soczewkowym skośnym (tab. 1, ryc. 1).

Zadaniom fonetycznym i estetycznym podporządkowane jest projektowanie łuku zębowego w widocznych odcinkach przednich i przednio-bocznych. Korony oraz przęsła mostu powinny harmonizować z zębami sąsiednimi, a ich kształt i kolor – być odpowiednio dobrane. Przęsło musi ponadto w sposób minimalny (linijny) kontaktować się z brzegiem wyrostka zębodołowego od strony przedsionkowej, a przestrzenie międzyzębowe nie mogą być nadmiernie otwarte. Jest to warunek konieczny, aby zapewnić odpowiednią estetykę oraz stworzyć dobre warunki do prawidłowej wymowy.

Ze względu na większe wymagania estetyczne w odcinku przednim, czasami stosowane jest przęsło owalne. Jego użycie wymaga odpowiedniego przygotowania wyrostka zębodołowego już we wczesnym okresie poekstrakcyjnym (modelowanie mostem tymczasowym) lub w późniejszej fazie poprzez chirurgiczne wypreparowanie zagłębienia w błonie śluzowej, tak aby ostateczna wersja przęsła w moście o zaokrąglonym kształcie swobodnie opierała się na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego, nie powodując jej stanów zapalnych.

W odcinkach bocznych szczęki i żuchwy mniejszy nacisk kładziony jest na względy fonetyczne, gdyż nie odgrywają one takiej roli jak w odcinku przednim. Mniejsze są również wymagania odnośnie do estetyki, gdyż okolica ta z zewnątrz jest mniej widoczna. Przestrzenie międzyzębowe mogą tu być bardziej otwarte niż w przęsłach przednich. Poprawia to możliwość utrzymania prawidłowej higieny w tej okolicy.

Zarówno przęsło nakładkowe, jak i nakładkowe zmodyfikowane pozwala na linijny, zminimalizowany kontakt przęsła z błoną śluzową wyrostka od strony przedsionkowej. Zapewnia to nieznaczną szczelinowatą przestrzeń dla przepływu śliny i płynów, a także zapobiega uciskowi tkanek miękkich podczas ruchów dociskowych w trakcie żucia. Takiej możliwości nie zapewniają przęsła siodełkowe, które ściśle obejmują swoim zasięgiem przedsionkową i językową stronę wyrostka zębodołowego. Przęsło sercowate, ze względu na występowanie głębokich podcieni, również nie pozwala na optymalne utrzymanie higieny, częściej zdarzają się także odczyny ze strony jamy ustnej. Oba typy przęseł − siodełkowe i sercowate − nie są obecnie polecane. Rzadko stosuje się również mosty o budowie typowo kładkowej ze względu na problemy estetyczne i fonetyczne. Dawniej stosowane były one w żuchwie w odcinkach bocznych. Polecane jest indywidualne kształtowanie części dowyrostkowych na kształt szyjek zębów o obłym kształcie dodziąsłowym, które są oddalone od błony śluzowej, pozwalając na swobodny przepływ śliny i płynów oraz ułatwiając higienę.

Współcześnie zważa się na to, aby korony i przęsła w mostach nie były wzorowane na dokładnych rozmiarach i kształtach anatomicznych utraconych zębów. Modeluje się korony o łagodniejszych wypukłościach i zredukowanych guzkach okluzyjnych. Należy także zwrócić uwagę na fakt, że każdy sztuczny ząb jest modelowany jako wydzielona jednostka anatomiczna, nie zaś jako jeden blok. Obecnie zalecane jest również, aby zmniejszyć wymiar przedsionkowo-językowy przęsła, zwłaszcza w odcinkach bocznych, w stosunku do wymiaru odtwarzanych zębów. Polecane jest modelowanie pod kontrolą artykulatora. Możemy dzięki temu uzyskać odpowiednią analizę warunków zwarciowych i zaprojektować most tak, aby siły działające na zęby filarowe miały charakter osiowy i nie powodowały ich nadmiernego przeciążenia. Warunkiem jest oczywiście zachowanie prawidłowego zwarcia. Istotny jest również trójpunktowy kontakt okluzyjny koron i przęseł mostu z zębami przeciwstawnymi.

Dyskusja

Odpowiedni dobór przęseł w mostach przez praktykujących lekarzy dentystów jest dość zaniedbywaną kwestią. Potwierdziły to badania przeprowadzone w 2017 r. przez Kazmiego i wsp.¹ Na podstawie 60 kwestionariuszy uwzględnionych w badaniu tylko 18 (30%) uczestników zgłosiło, że informuje technika dentystycznego o preferowanym kształcie przęsła, podczas gdy pozostałych 42 (70%) nie udzielało instrukcji technikowi i akceptowało projekt przęsła dostarczony przez laboratorium dentystyczne. Spośród lekarzy dentystów dokonujących wyboru projektu przęsła przy zlecaniu wykonania pracy przez technika dla odcinka przedniego szczęki 32% wybrało przęsło siodełkowe, 28% sercowate i 15% owalne. W odcinkach bocznych szczęki najczęściej wybieranym kształtem przęsła był siodełkowy (37%), następnie kładkowy (34%) oraz sercowaty (10%). Przęsła nakładkowe i nakładkowe zmodyfikowane były najmniej popularną konstrukcją dla wszystkich rodzajów uzupełnień szczęki wybieraną przez dentystów biorących udział w badaniu. W przypadku przedniego odcinka żuchwy najczęściej wybieranym kształtem było przęsło sercowate (50%), następnie siodełkowe (17%) oraz nakładkowe (13%). Dla tylnego odcinka żuchwy były to kolejno: kładkowe (34%), siodełkowe (30%) oraz sercowate (17%). Ze zbiorczych danych wynika, że najpopularniejszym projektem przęsła wśród uczestników było przęsło siodełkowe (69%), a następnie sercowate (63%). Oba rodzaje przęseł nie są polecane w literaturze dotyczącej konstrukcji mostów protetycznych. Nasuwa się zatem wniosek, że pomimo zaangażowania lekarzy w projektowanie przęseł w mostach ich wiedza jest niewystarczająca do poprawnego, zgodnego z aktualnymi wytycznymi planowania tego rodzaju uzupełnień protetycznych.

Inne badanie, będące ankietą opisową, zostało przeprowadzone w 2016 r. przez Nagarsekara i wsp.² na próbie 150 lekarzy dentystów i dotyczyło zalegania pokarmu związanego ze stałymi protezami częściowymi. Wszyscy dentyści biorący udział w badaniu zetknęli się z problemem zalegania resztek pokarmowych u pacjentów użytkujących stałe uzupełnienia protetyczne. Jako przyczynę takiej sytuacji większość respondentów podała wadliwy projekt uzupełnienia protetycznego z nieprawidłowym kontaktem z zębami sąsiednimi, niewłaściwym kształtem koron, słabą adaptacją brzeżną oraz wadliwym projektem przęsła. Za optymalną formę leczenia przeważająca liczba lekarzy uznała ponowne wykonanie uzupełnienia. Ankieta ujawniła jednak, że około połowy respondentów przekazywało laboratorium dentystycznemu niewystarczające informacje odnośnie do nowo wykonywanego uzupełnienia protetycznego, całkowicie polegając na projekcie sporządzonym przez technika. Stomatolodzy biorący udział w ankiecie jednogłośnie stwierdzali, że trudności z usuwaniem resztek pokarmowych z okolicy mostów to jedna z powszechnych skarg wśród pacjentów. Omawiane badanie ujawniło także, że pacjenci często zgłaszali dolegliwości związane z krwawieniem dziąseł (95%), nieprzyjemnym zapachem z ust (91%) i bólem (88%) jako oznaki zalegania pokarmu. Autorzy artykułu zwracają uwagę, że zadaniem lekarza jest usunięcie przyczyny problemu, a nie tylko leczenie objawowe. Zabiegi higienizacyjne u pacjentów ze stałymi uzupełnieniami protetycznymi są bardzo ważne. Wskazane jest korzystanie z nici dentystycznej, szczoteczki międzyzębowej lub irygatora. Stosowanie ich przez pacjentów użytkujących błędnie zaprojektowane uzupełnienia chwilowo przynosi ulgę w bólu i zmniejsza dyskomfort, nie eliminując oczywiście przyczyny problemu. Głównymi zgłoszonymi czynnikami mającymi wpływ na zaleganie pokarmu były: nieprawidłowa relacja kontaktu z sąsiednimi zębami (73%), nieprawidłowy kontur korony (44%) i słaba adaptacja brzeżna (45%) oraz wadliwa konstrukcja przęsła (35%).

W badaniach Junga i wsp.³ oceniających utrzymanie higieny u osób użytkujących mosty protetyczne stwierdzono, że zaleganie resztek pokarmowych było częstsze w zębach górnych (65,2%) niż w zębach dolnych (33,8%). Badania udowodniły, że zaklinowanie pokarmu występowało również w przypadkach ciasnych kontaktów stycznych (71,4%). Zaobserwowano, że ubytki kości wyrostka zębodołowego we wczesnym okresie zalegania pokarmu występowały tylko u 16,9% badanych pacjentów użytkujących mosty.

Źle zaprojektowane stałe uzupełnienia protetyczne powodują wiele powikłań, którym można by zapobiec, gdyby lekarze mieli wiedzę na temat ich budowy, potrafili je projektować, bazując na nowych badaniach i zaleceniach klinicznych, a nie tylko na wiedzy techników, która też może być nieaktualna. Wiele błędów przy projektowaniu mostów, a szczególnie przęseł, można wykryć podczas przymierzania pracy przed zacementowaniem. Warto zawsze zwrócić uwagę nie tylko na dopasowanie koron filarowych, ale też na rodzaj kontaktu przęsła z błoną śluzową wyrostka zębodołowego i już na tym etapie, jeśli istnieją wątpliwości, przedyskutować kwestię z technikiem, aby uniknąć późniejszych komplikacji z zacementowaną na stałe, gotową pracą protetyczną. Jednak kursy i warsztaty praktyczne z zakresu projektowania mostów są zazwyczaj przeznaczone dla techników dentystycznych, a lekarze dentyści muszą sami szukać odpowiednich źródeł informacji, aby aktualizować swoją wiedzę i na tej podstawie samodzielnie planować mosty.