Grzybica paznokci – terapia musi być konsekwentna

pacjentów z zakażeniem grzybiczym płytek paznokciowych nie szuka pomocy u specjalistów. ¹

Onychomikoza może dotyczyć zarówno kobiet, jak i mężczyzn. ² Częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem, co związane jest z wolniejszym wzrostem płytek paznokciowych oraz częstszym upośledzeniem ukrwienia kończyn w tej grupie wiekowej. ⁶ Ponadto można wyróżnić inne główne czynniki ryzyka zakażeń grzybiczych (tab. 1).

Tabela 1. Główne czynniki ryzyka zakażeń grzybiczych paznokci[1,6-10]

Etiologia

Czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych, aż w 80 proc. przypadków, są dermatofity. Najczęściej izolowane są dermatofity antropofilne, a wśród nich Trichophyton rubrum; w dalszej kolejności Trichophyton mentagrophytes v. interdigitale, Trichophyton tonsurans. Spośród grzybów niedermatofitowych, będących czynnikiem etiologicznym zakażeń grzybiczych, najczęściej wymienia się grzyby drożdżopodobne. Stanowią one ok. 20-30 proc. onychomikoz, z czego w około połowie przypadków hoduje się grzyby z rodzaju Candida albicans. W zakażeniach wałów paznokci i płytek paznokci przeważa Candida albicans, paznokcie stóp zaś częściej zajęte są przez pozostałe grzyby z rodzaju Candida. Jedynie 1,5-6 proc. wszystkich zakażeń grzybiczych stanowią zakażenia grzybami pleśniowymi. Głównie izolowany jest gatunek Scopulariopsis brevicaulis. Z pozostałych grzybów pleśniowych występujących w naszym regionie geograficznym wymienia się grzyby z rodzaju Aspergillus, zwłaszcza A. fumigatus, powodujące obraz tzw. brudnych paznokci o żółtym lub ciemnozielonym zabarwieniu. ^{1, 6}

Podział kliniczny

Zakażenia grzybicze paznokci możemy podzielić, biorąc pod uwagę miejsce, w którym rozpoczął się proces chorobowy.

Dystalna i boczna podpaznokciowa onychomikoza (DSLO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis)

Jest to najczęściej rozpoznawana grzybica paznokci. Miejsce wniknięcia drobnoustroju do łożyska płytki paznokciowej znajduje się pod wolnym brzegiem paznokcia lub od strony bocznych wałów (fot. 2, 3).

Fot. 2. Dystalna i boczna onychomikoza.

Fot. 3. Dystalna i boczna onychomikoza.

Początkowo zajęte jest łożysko, a następnie płytka paznokciowa. ^{1, 6} Kiedy dermatofit wykazuje mniejszą aktywność enzymatyczną, możemy za pomocą lupy zaobserwować obraz siatki poprzecznej. ^{11, 12, 13} Objaw ten powstaje na skutek tworzenia się tuneli, przez działanie enzymów na keratynę paznokci, w których znajdują się fragmenty strzępek dermatofitów. Gdy grzyb charakteryzuje się wysoką aktywnością enzymatyczną, dochodzi do destrukcji płytki paznokciowej, przez co obraz siatki jest niemożliwy do zaobserwowania. ^{11, 14} Dochodzi do utraty przejrzystości płytki, oddzielenia jej od łożyska (onycholiza), przebarwień (żółte – chromonychia lub białe – leukonychia) oraz pogrubienia (pachyonychia) z rogowaceniem łożyska paznokciowego (keratosis subungalis). ¹ Kruchy i łamliwy paznokieć przyczynia się do jego dystrofii.

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa (PSO – Proximal Subungual Onychomycosis)

Proksymalna onychomikoza podpaznokciowa stanowi drugą co do częstości występowania postać zakażenia grzybiczego w przypadku grzybicy paznokci rąk, dużo rzadziej zaś jest obserwowana w zakażeniach paznokci stóp. ¹ Może to wynikać z faktu, iż częściej na dłoniach, ze względów kosmetycznych, usuwany jest obrąbek naskórkowy (eponychium), który uszczelnia proksymalny wał paznokciowy. Początkowo dochodzi do zbielenia bliższej części paznokcia, co pod lupą daje charakterystyczny obraz tzw. siatki gałązkowatej, następnie zakażenie dochodzi do głębokich warstw paznokcia i łożyska, powodując rogowacenie łożyska i wykruszanie płytki paznokciowej. ^{11, 15}

Powierzchowna biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis)

Ten rodzaj grzybicy częściej występuje na paznokciach stóp. ^{6, 16} O zakażeniu tego rodzaju mówimy, gdy dochodzi do infekcji grzybiczej płytki paznokciowej od strony jej powierzchni. Występują wówczas na niej przebarwienia. Naloty mają zwykle barwę kremowobiałą, sporadycznie zaś obserwuje się czarną powierzchowną onychomikozę związaną z zakażeniem T. rubrum v. nigricum. ¹

Wewnątrzpaznokciowa onychomikoza (EO – Endonyx Onychomycosis)

Przy tego rodzaju zakażeniach dochodzi do zainfekowania płytek paznokciowych od strony ich wolnego brzegu, lecz bez wcześniejszego zajmowania łożyska (fot. 4).

Fot. 4. Wewnątrzpaznokciowa onychomikoza.

Dlatego też nie obserwuje się rogowacenia podpaznokciowego, stanu zapalnego łożyska i onycholizy. W obrazie klinicznym dominuje powierzchowne i blaszkowate złuszczanie matowomlecznej płytki paznokciowej. ¹ Plamiste zabarwienie płytek jest następstwem znacznego zagęszczenia wydrążonych przez grzyb tuneli, składających się na widoczny pod lupą objaw siatki poprzecznej. ^{6, 11}

Całkowita dystroficzna onychomikoza (TDO – Total Distrophic Onychomycosis)

Postać ta zwykle ma charakter wtórny i stanowi końcowy etap w wyżej wymienionych rodzajach grzybic paznokci (fot. 1, 5, 6).

Fot. 1. Całkowita dystroficzna onychomikoza.

Fot. 5. Całkowita dystroficzna onychomikoza.

Fot. 6. Całkowita dystroficzna onychomikoza.

Rzadko obserwuje się postać pierwotną, np. u pacjentów z przewlekłą kandydozą skórno-śluzówkową. Widać wówczas nieregularne masy rogowe pokrywające łożysko. Dochodzi do zniszczenia całej płytki paznokciowej. ^{1, 2}

W roku 2010 Roderick J. Hay oraz Robert Baran wprowadzili nową klasyfikację kliniczną onychomikoz (tab. 2 i 3).

Tabela 2. Nowa klasyfikacja kliniczna wg Haya i Barana[43]

Tabela 3. Korelacja typu onychomikozy z rodzajem patogenu[43]

Ocena zaawansowania onychomikozy

W zależności od stopnia zaawansowania zmian chorobowych, zakażenia grzybicze zostały podzielone na:

• łagodne,
• umiarkowane,
• ciężkie.
  
  

Pierwszą cechą, jaką należy określić, jest stopień zajęcia płytki paznokciowej. W przybliżeniu oceniamy procent powierzchni płytki paznokciowej zmienionej chorobowo. Przyznajemy:

• 1 punkt, gdy choroba obejmuje od 1 do 10 proc. powierzchni płytki paznokciowej,
• 2 punkty, gdy choroba obejmuje od 11 do 25 proc. powierzchni płytki paznokciowej,
• 3 punkty, gdy choroba obejmuje od 26 do 50 proc. powierzchni płytki paznokciowej,
• 4 punkty, gdy choroba obejmuje od 51 do 75 proc. powierzchni płytki paznokciowej,
• 5 punktów, gdy choroba obejmuje 76 proc. i więcej powierzchni płytki paznokciowej.
  
  

Drugą cechą, jaką określamy w podanej klasyfikacji, jest odległość zmienionych chorobowo fragmentów paznokcia od macierzy. Należy podzielić płytkę paznokciową na cztery równe części.

1. Gdy zajęta jest chorobowo 1/4 części dalszej paznokcia, przyznajemy 1 punkt.

2. Gdy choroba obejmuje dalszą połowę, oceniamy tę odległość na 2 punkty.

3. Gdy zajęte jest 3/4 powierzchni płytki paznokciowej, oceniamy ją na 3 punkty.

4. 4 punkty dajemy, gdy paznokieć zmieniony jest na ponad 3/4 długości.

Dodatkowo możemy przyznać 5 punktów, gdy zajęta jest macierz paznokcia, o czym świadczą zmiany chorobowe na obłoczku (lunula) lub obrąbku naskórkowym (eponychium).

Kolejną cechą, jaką możemy ocenić, jest linijna zmiana barwy białej, żółtej bądź pomarańczowej, rozciągająca się od wolnej krawędzi paznokcia do jego części bliższej. Nie należy jej mylić z onycholizą. Gdy obserwujemy taką zmianę kliniczną, do łącznej punktacji dodajemy 10 punktów. Niekiedy na płytce paznokciowej może być kilka linijnych zmian, wtedy również przyznajemy tylko 10 punktów.

Innym ważnym aspektem oceniającym zaawansowanie grzybicy paznokci jest nadmierne rogowacenie podpaznokciowe. Zjawisko to jest istotne klinicznie, gdyż w miejscach, gdzie hiperkeratoza przekracza 2 mm, leki miejscowe gorzej penetrują. W przypadku nadmiernej hiperkeratozy podpaznokciowej dodajemy 10 punktów.

Ocena stopnia zajęcia paznokcia

Aby dokonać oceny zajęcia paznokcia przez grzyby, należy pomnożyć liczbę określającą procent zajęcia płytki paznokciowej (0-5) przez liczbę mówiącą o odległości zmiany od macierzy (1-5). Do podanej liczby możemy dodać 10 punktów za towarzyszącą grzybicę skóry lub za hiperkeratozę podpaznokciową przekraczającą 2 mm (tab. 4).

Tabela 4. Ocena zajęcia płytki paznokciowej

Maksymalnie możemy uzyskać 35 punktów.

W podanej klasyfikacji zmiany łagodne to te, które uzyskały mniej niż 5 punktów. Zmiany umiarkowane występują w przedziale 6-15 punktów, zmiany zaawansowane to 16-35 punktów. ¹⁷

Diagnostyka

Podstawą prawidłowej diagnostyki jest badanie mikologiczne. ^{2, 18, 19} Lekarz nie może kierować się obrazem klinicznym, ponieważ wygląd płytek paznokciowych może zależeć od wieku pacjenta, rodzaju jego pracy zawodowej, stanu zdrowia, stosowanych leków. ² Tylko poprzez zidentyfikowanie czynnika etiologicznego jesteśmy w stanie wprowadzić odpowiednie leczenie. Należy również pamiętać o dokładnym zbadaniu chorego. Niekiedy z grzybicą paznokci mogą współistnieć dodatkowe infekcje grzybicze, np. grzybica stóp. Ponadto zakażone grzybiczo paznokcie często stanowią rezerwuar grzybów i są źródłem infekcji u osób z otoczenia bądź w innej lokalizacji u tego samego pacjenta. ^{2, 20, 21} Dokładne zbadanie chorego i wykonanie badania mikologicznego z miejsc podejrzanych o infekcję powinno więc być regułą, bez której niemożliwe jest skuteczne leczenie pacjenta z grzybicą. Bardzo ważna jest właściwa technika pobierania materiału do badania. Nie wolno ograniczyć się jedynie do pobrania zeskrobin z powierzchni paznokcia, gdyż wiele grzybów znajduje się pomiędzy jego łożyskiem a płytką. ¹ Niekiedy należy wykonać biopsję paznokcia. ^{2, 22} Poza tym do wyników fałszywie ujemnych może przyczynić się przyjmowanie leków przeciwgrzybiczych przed badaniem. ^{2, 23}

Leczenie grzybicy paznokci

Warunkiem skutecznej terapii jest wyeliminowanie czynników predysponujących do zakażeń paznokci, np. grzybicy pachwin lub stóp. ^{2, 20, 21} Ponadto w łuszczycy, cukrzycy i w przewlekłej niewydolności żylnej dochodzi do istotnie częściej występującej grzybicy paznokci. ¹ Ze względu na zakaźny charakter choroby, należy przebadać najbliższe otoczenie pacjenta. ^{18, 24}

Zaleca się stosowanie leczenia skojarzonego: miejscowego i ogólnego, a w niektórych przypadkach zaleca się częściowe lub całkowite usunięcie zakażonych płytek paznokciowych. ^{1, 25, 26, 27}

Leczenie miejscowe

Stosowanie jedynie leczenia miejscowego w leczeniu grzybicy paznokci nie jest rekomendowane. Dopuszcza się korzystanie tylko z tego typu terapii w postaci powierzchownej grzybicy bez zajęcia macierzy, jak również w bardzo wczesnym stadium dystalnej i bocznej onychomikozy. ^{1, 28} Można stosować lakier do paznokci zawierający cyklopiroks (raz dziennie do sześciu miesięcy) albo amorolfinę (raz w tygodniu przez 6-12 miesięcy). Dostępne są również zestawy zawierające bifonazol i 40-proc. mocznik. ¹ Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, iż skuteczność takiej monoterapii jest niska i wynosi od 32 do 76 proc. ^{28, 29, 30} Leczenie miejscowe powinno stanowić uzupełnienie terapii ogólnej.

Leczenie ogólne

Stosuje się je w większości przypadków zakażeń grzybiczych paznokci. W leczeniu doustnym stosuje się: terbinafinę, itrakonazol i flukonazol. Gdy zajęte są paznokcie rąk, terbinafinę stosuje się przez sześć tygodni w dawce 250 mg/dobę, przy zajętych paznokciach stóp dawkę utrzymuje się przez 12 tygodni. Itrakonazol zaś można stosować zarówno w terapii pulsowej, jak i ciągłej. Terapia ciągła itrakonazolem obejmuje podawanie leku w dawce 200 mg/dobę przez sześć tygodni w grzybicy paznokci i 12 tygodni w grzybicy stóp. ^{1, 28} W terapii pulsowej podajemy lek w dawce dwa razy dziennie 200 mg przez siedem dni w tygodniu. Stosujemy dwa pulsy w leczeniu grzybicy paznokci rąk i trzy pulsy w grzybicy paznokci stóp. ^{1, 2, 23, 28, 31, 32} . Lek wykrywany jest w dystalnych częściach paznokcia już po tygodniu terapii, a jego poziom terapeutyczny utrzymuje się w płytkach paznokciowych kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. Dzięki leczeniu pulsowemu ograniczona jest ekspozycja pacjentów na lek, zmniejszone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych, kuracja lecznicza jest tańsza, a dawkowanie bardziej elastyczne dla chorego. ^{2, 33} Flukonazol stosowany jest w dawce 150 mg/tydz. przez trzy miesiące dla grzybicy paznokci rąk, a przez sześć miesięcy dla grzybicy paznokci stóp. Zwiększenie dawki do 300 mg/tydz. i 400 mg/tydz., odpowiednio dla grzybicy paznokci rąk i stóp, oraz wydłużenie czasu leczenia, zwiększa skuteczność działania tego leku. ^{18, 28, 34} Gdy po sześciu miesiącach stosowania jednego leku nie uzyskamy poprawy stanu klinicznego i ponownie otrzymamy dodatni wynik badania mikologicznego, należy zmienić lek i zastosować pełną kurację drugim lekiem. ¹

Leczenie skojarzone

Odsetek niepowodzeń w leczeniu grzybicy paznokci waha się od 25 do nawet 50 proc. ¹ By zwiększyć skuteczność terapii, proponuje się kojarzenie dostępnych metod, polegające na jednoczasowym stosowaniu preparatów ogólnych i miejscowych. Można stosować wiele schematów leczenia: terbinafina i cyklopiroks, terbinafina i amorolfina, itrakonazol i cyklopiroks, itrakonazol i amorolfina, flukonazol i amorolfina. Przy takiej terapii leki doustne stosuje się krócej, np. terbinafinę stosujemy przez osiem tygodni (a nie, jak w monoterapii, przez 12 tygodni), równocześnie podając miejscowo lakier (cyklopiroks lub amorolfina). ^{18, 28, 35} Przy stosowaniu terapii skojarzonej obserwuje się mniejszą ilość niepowodzeń leczniczych oraz nawrotów choroby, dzięki czemu, kiedy spojrzymy na efekt końcowy, kuracja dwoma lekami jest tańsza. ^{18, 28, 36, 37} Dodatkowo w niektórych przypadkach warto także stosować leki rozszerzające naczynia oraz metody usuwania zainfekowanej płytki paznokciowej.

Usunięcie zakażonych płytek paznokciowych

W usuwaniu zainfekowanych płytek paznokciowych możemy stosować zarówno leczenie chemiczne (zwykle używany jest 40-proc. mocznik), jak i zabiegowe. W leczeniu chirurgicznym wykorzystuje się tradycyjne narzędzia, aparaty do mikroabrazji i lasery. ^{18, 28} Na rynku jest dostępnych kilka rodzajów laserów używanych w onychomikozie. Najczęściej wykorzystuje się lasery neodymowe, a wśród nich laser neodymowy na podłożu YAG (atomy neodymu w granacie itrowo-aluminiowym) (Nd:YAG). ³⁸ Emitowane przez niego fotony o długich impulsach charakteryzują się homogeniczną penetracją i niską absorpcją przez chromofory tkanki. Te dwie zalety pozwalają laserowi Nd:YAG sięgać do głębszych struktur bez uszkadzania naskórka, bez względu na typ skóry. Terapia laserowa jest dynamicznie rozwijającym się nowym sposobem leczenia grzybicy paznokci. Niektóre badania dowodzą poprawy stanu klinicznego po 6-12 miesiącach od zastosowania aparatury laserowej. Niemniej trzeba pamiętać, że terapia laserowa nie może zastąpić klasycznego leczenia. Do tej pory przeprowadzono ograniczone badania terapii laserowej, z pominięciem zastosowania podwójnie ślepej próby. Nie były to randomizowane pomiary, w przeciwieństwie do badań przeprowadzonych nad terbinafiną i itrakonazolem. Nie można więc porównać skuteczności obu tych metod. Niemniej włączenie laserów do działań leczniczych niesie ze sobą pewne nadzieje. ³⁹

Dezynfekcja

Aby terapia przeciwgrzybicza była skuteczna, należy pamiętać o przeprowadzeniu dezynfekcji obuwia, skarpet i rękawiczek, by zapobiec nadkażeniu. Jeśli nie zniszczymy rezerwuaru grzybów chorobotwórczych, nie pomoże trud podjęty zarówno przez pacjenta, jak i lekarza w trakcie leczenia. Obowiązkowo dezynfekcję trzeba przeprowadzić bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Do dezynfekcji stosuje się 10-proc. roztwór formaliny. ^{1, 40, 41} Formalina 10-proc. używana jest zarówno do odkażania obuwia, jak i odzieży. Obuwie oraz odzież umieszcza się w worku foliowym wraz z nasączoną watą lub naczyniem wypełnionym formaliną. Po 24 godzinach należy wyjąć obuwie i przewietrzyć, odzież zaś trzeba wyprać w temperaturze powyżej 60°C, następnie wysuszyć. ^{1, 41}

Profilaktyka

Profilaktyka zakażeń grzybiczych jest wieloraka. Przede wszystkim należy zniwelować czynniki ryzyka związane z podatnością na infekcję grzybiczą, m.in. u pacjentów z łuszczycą stosować skuteczną terapię leczniczą, leczyć cukrzycę oraz przewlekłą chorobę niedokrwienną kończyn. Istotna jest eliminacja potencjalnego źródła infekcji poprzez równoległe leczenie grzybicy stóp oraz innych chorobowo zajętych miejsc skóry. Nie wolno zapominać o dokładnym przebadaniu całej rodziny. Współdomownicy mogą stanowić źródło reinfekcji. ^{18, 24, 28} Ponadto dezynfekcja obuwia i odzieży po przeprowadzonym leczeniu przyczynia się do zapobiegania nawrotom choroby. ^{1, 40, 41} Osobom z nadmierną potliwością stóp zaleca się profilaktyczne stosowanie leczenia miejscowego, np. w postaci pudrów przeciwgrzybiczych. Należy również samemu kontrolować stan paznokci oraz stosować właściwą higienę. Konieczne jest dokładne wycieranie stóp, krótkie obcinanie paznokci oraz noszenie lekkiego, przewiewnego, odpowiednio dopasowanego obuwia, a także skarpet wykonanych z naturalnych włókien, np. bawełny. ² Bardzo ważne w profilaktyce zakażeń grzybiczych jest ograniczenie kontaktu z patogenem. Należy unikać chodzenia boso w miejscach publicznych, np. w hotelach, przebieralniach, szatniach, u znajomych. Nie wolno zapominać o stosowaniu obuwia ochronnego, np. klapek, podczas wizyt na basenie, siłowni, w publicznych łazienkach i prysznicach. ^{2, 18, 28, 42}