Dlaczego pacjenci z łuszczycą nie stosują terapii miejscowej zgodnie z zaleceniami?

dotycząca charakteru choroby oraz metod jej leczenia. W łuszczycy o łagodnym przebiegu terapia miejscowa zwykle jest wystarczająca, natomiast w postaciach od umiarkowanej do ciężkiej stosuje się ją w połączeniu z fototerapią lub terapią systemową ¹ .

W praktyce klinicznej często nie zdajemy sobie sprawy, jak poważnym problemem jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów z łuszczycą. Według danych z piśmiennictwa dotyczy to 30-97% przypadków ^{2, 3, 4} . Podłoże tego zjawiska jest wieloczynnikowe i obejmuje 3 sfery: socjodemograficzną – dotyczącą pacjenta, odnoszącą się do jego choroby oraz związaną ze skutecznością i bezpieczeństwem leczenia. Istotne są również czynniki, które dodatkowo modulują przestrzeganie zaleceń lekarskich, takie jak funkcjonowanie opieki zdrowotnej lub koszty terapii ^{3, 4, 5} .

W artykule przedstawiono problem nieprzestrzegania zaleceń dermatologicznych przez pacjentów z łuszczycą, podjęto próbę oceny czynników sprawczych i mogących wpływać na poprawę tych zachowań, a zarazem prowadzić do lepszych efektów terapeutycznych.

Podstawowe pojęcia: compliance i adherence

W odniesieniu do relacji lekarz–pacjent w piśmiennictwie anglojęzycznym często stosuje się pojęcie „compliance”. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia oznacza ono zakres, w jakim pacjent przestrzega dawki i czasu przyjęcia leku zgodnie z zaleceniami. Natomiast termin „adherence” odnosi się do przestrzegania zaleceń lekarskich z aktywnym udziałem pacjenta. Oznacza zakres, w jakim zachowanie pacjenta pozostaje zgodne z zaleceniami lekarza dotyczącymi przyjmowania leków, przestrzegania zaleceń dietetycznych i modyfikacji stylu życia ³ .

Główne przyczyny niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich

Przewlekły i nawrotowy przebieg łuszczycy wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów oraz na stosowanie się przez nich do zaleceń terapeutycznych. Panująca obecnie trudna sytuacja wywołana pandemią COVID-19 dodatkowo negatywnie oddziałuje na stan psychoemocjonalny chorych, utrudnia dostęp do opieki medycznej oraz zdolność (lub chęć) do stosowania terapii.

Wang i wsp. wykazali, że spośród 926 pacjentów z łuszczycą w okresie od lutego do marca 2020 r. aż 634 (68,5%) nie stosowało się do zaleceń lekarskich. Dotyczyło to częściej osób leczonych konwencjonalną terapią systemową (skorygowany iloraz szans [AOR – adjusted odds ratio]: 2,67; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,40-5,10) i miejscową (AOR: 4,51; 95% CI: 2,66-7,65) niż leczonych lekami biologicznymi ⁴ . Autorzy wykazali znamienne nasilenie zmian łuszczycowych u pacjentów niestosujących w tym czasie terapii oraz istotny związek z odczuwanym stresem, lękiem i depresją ⁴ .

We wcześniejszych badaniach również wykazano, że poziom niestosowania się do zaleceń lekarskich jest niższy w przypadku terapii biologicznej niż tradycyjnej systemowej. W przypadku terapii miejscowej waha się on w zakresie 8-88% ^{5, 6} . Wykazano, że >1/3 pierwszorazowych pacjentów z łuszczycą nie realizuje wystawionej przez lekarza recepty, a 39-73% nie stosuje leków zgodnie z zaleceniem lekarza ⁷ .

Przyczyn omawianego zjawiska jest wiele. Feldman i wsp. zebrali je w 3 główne grupy:

• pierwsza dotyczy charakterystyki pacjenta (m.in. wiek, płeć, czynniki genetyczne, cechy charakteru, status materialny, miejsce zamieszkania, grupa etniczna, zapominalstwo, gotowość do poświęcenia czasu i pieniędzy)
• druga odnosi się do choroby, czyli charakteru zmian skórnych, ich rozległości i lokalizacji oraz wpływu na jakość życia
• trzecia obejmuje charakterystykę terapii, jej skuteczność i bezpieczeństwo, koszt, wygodę stosowania ⁸ .

Wszystkie te czynniki zazębiają się, tworząc rodzaj zamkniętego koła, wpływają na poziom stosowania się do zaleceń terapeutycznych, a zarazem na wyniki leczenia, te zaś wywierają wpływ na satysfakcję pacjentów i ponownie na adherence ⁸ .

Dodatkowo należy wziąć pod uwagę czynniki związane z funkcjonowaniem opieki medycznej, takie jak dostęp do niej czy posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego. Istotne jest również wsparcie udzielane choremu przez inne osoby (z rodziny i otoczenia) ⁸ . Niewątpliwie podstawą adherence jest odpowiednia relacja lekarz–pacjent, oparta na dialogu, edukacji i włączeniu chorego w podejmowanie decyzji o różnych opcjach leczenia, w tym wyborze preparatów miejscowych dostosowanych nie tylko do potrzeb medycznych, lecz także preferowanego przez pacjenta podłoża.

Do najważniejszych przyczyn niewłaściwego stosowania terapii miejscowej należą:

• brak wiary w jej skuteczność
• obawa o bezpieczeństwo stosowanych leków
• niekorzystne właściwości kosmetyczne preparatów (konsystencja, zapach, barwienie skóry lub ubrań)
• zbyt długi czas potrzebny na ich aplikację.

Brak wiary w skuteczność i obawa o bezpieczeństwo terapii

Należy podkreślić, że właśnie skuteczność leczenia jest jednym z głównych czynników warunkujących przestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorych na łuszczycę. Devaux i wsp. na podstawie szerokiej analizy badań określili poziom przestrzegania zaleceń dotyczących terapii miejscowej przez pacjentów z łuszczycą na 50-60%. Rekomendowaną dawkę preparatu stosowało 35-72% chorych. Częściej zaleceń lekarskich przestrzegały osoby w młodszym wieku i te z wcześniejszym początkiem łuszczycy ⁹ .

W innym badaniu niższy poziom stosowania się do zaleceń lekarskich odnotowano wśród mężczyzn, osób samotnych oraz bezrobotnych z łuszczycą, a także chorych z bardziej nasilonym przebiegiem, co może mieć związek z obciążeniem psychologicznym i socjalnym. Spożywanie alkoholu i palenie tytoniu dodatkowo wywierały negatywny wpływ ¹⁰ .

Liczne dane z piśmiennictwa potwierdzają, że pacjenci z łuszczycą częściej cierpią na depresję, zaburzenia lękowe, mają myśli samobójcze, dysfunkcje w sferze seksualnej oraz zaburzenia snu, co także wpływa niekorzystnie na ich podejście do choroby oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących terapii ^{3, 11, 12} .

W kontekście obaw pacjentów – częstym zjawiskiem jest występowanie tzw. steroidofobii, czyli lęku przed działaniami niepożądanymi miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych. Prowadzi to do ograniczania dawek leków lub ich niestosowania, a tym samym do gorszych efektów terapii. Storm i wsp. odnotowali, że 95% badanych pacjentów stosowało niedostateczne ilości przepisanych preparatów miejscowych ⁷ .

Niezrozumiałość zaleceń

Pod uwagę należy wziąć także czynniki niezwiązane bezpośrednio z obawami dotyczącymi skuteczności lub bezpieczeństwa terapii miejscowej, lecz wynikające z niezrozumienia zaleceń, odbieranych jako zbyt trudne lub złożone, co również prowadzi do niepowodzeń terapeutycznych ¹¹ . W jednym z badań stwierdzono ponadto, że pacjenci często wykazywali nierealistyczne oczekiwania względem zleconej terapii (mimo to 85% z nich chciało stosować leczenie).Istotnym czynnikiem było również zapominanie przez pacjentów o konieczności przyjęcia leku lub aplikacji preparatu miejscowego. Do nierealizowania recept (od czasu do czasu) przyznawało się 46% osób leczonych miejscowo, 35% korzystających z fototerapii i 25% leczonych systemowo ¹³ . Co ważne, 1/3 pacjentów, którzy nie stosowali się do zaleceń lekarskich, zgłosiła, że otrzymała zbyt mało informacji dotyczących leczenia, w tym sposobu jego działania.

Wspomniane badania oraz liczne dane z piśmiennictwa podkreślają potrzebę edukacji pacjentów dotyczącej zarówno charakterystyki choroby, jak i realnych metod jej leczenia, a także kluczową rolę właściwej komunikacji pacjenta z lekarzem. Co ciekawe, wzrost poziomu stosowania się do zaleceń odnotowano na 2 dni przed wizytą u lekarza oraz 2 dni po wizycie ¹⁴ .

Czasochłonność terapii i negatywne odczucia z nią związane

Bewley i wsp. w swoim artykule podkreślili istotny aspekt – brak wiary w skuteczność i zniechęcenie do leczenia miejscowego często wynikają z postrzegania go jako czasochłonnego, powodującego nieprzyjemne odczucie lepkiej, tłustej skóry, nierzadko o przykrym zapachu ¹¹ . Rodzaj podłoża ma kluczowe znaczenie – pacjenci preferują mniej tłuste i łatwiejsze w aplikacji. Nakładanie preparatu nie powinno zajmować zbyt wiele czasu.

Wybór preparatu złożonego, zawierającego np. kalcypotriol z betametazonem, stosowanego raz dziennie, poprawia adherence w porównaniu z aplikacją 2 lub więcej preparatów wg konkretnego, często złożonego, schematu. W jednym z badań stwierdzono, że tylko 50% pacjentów z łuszczycą stosowało terapię miejscową 2 razy dziennie, a 38% zgłaszało potrzebę rzadszych aplikacji ¹⁵ . Wybór rodzaju preparatu i jego podłoża powinien być zatem dobrany do indywidualnych potrzeb chorego.

W terapii miejscowej stosuje się wiele leków, w tym recepturowych, które nie zawsze są lubiane i akceptowane przez pacjentów. Preparaty keratolityczne można kupić nie tylko na receptę, jako zazwyczaj tłuste maści lub kremy, lecz także bez recepty, w różnych połączeniach i formach kosmetycznych, np. spreju, żelu lub piany. W tej postaci są one lepiej tolerowane przez pacjentów, co zwiększa ich stosowanie i efekty terapii.

Cygnolina, poza korzystnym działaniem redukującym zmiany łuszczycowe, ma zwykle tłustą konsystencję, wymaga czasowego stosowania, a następnie zmycia, przebarwia skórę i ubrania, może powodować podrażnienia ¹ .

Dziegcie znajdują zastosowanie w wybranych przypadkach i są dostępne nie tylko w wersji recepturowej, lecz także bez recepty (wchodzą w skład kosmetyków, m.in. mydeł, kremów, szamponów). Jednak nie każdy toleruje ich przykry zapach i możliwość przebarwiania.

Inhibitory kalcyneuryny są z powodzeniem stosowane w terapii miejscowej łuszczycy poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label), zwłaszcza w okolicach fałdów skórnych lub twarzy ¹ . Pacjentów należy jednak poinformować o występującym często pieczeniu skóry lub podrażnieniu w miejscu aplikacji, które mija przeważnie po kilku dniach stosowania.

Takrolimus i pimekrolimus nie wykazują działania atrofogennego, w odróżnieniu od miejscowych glikokortykosteroidów. Te ostatnie pozostają jednak nadal szeroko stosowane w terapii miejscowej łuszczycy i są dostępne w wielu formach kosmetycznych, takich jak szampony, roztwory, kremy, emulsje lub maści. Ze względu na działania niepożądane należy ich używać krótko i ostrożnie ¹ .

Najpowszechniej stosowane i najskuteczniejsze w terapii miejscowej łuszczycy są preparaty stanowiące połączenie kalcypotriolu i betametazonu ^{1, 15, 16} . Badanie PSO-INSIGHTFUL wykazało, że pacjenci z łuszczycą mają różne preferencje co do ich formy kosmetycznej, jednak zarówno piana, jak i żel były częściej wybierane w porównaniu z innymi wcześniej używanymi preparatami miejscowymi, szczególnie w postaci kremu lub maści ² . Lek w formie piany częściej wybierały osoby młodsze (18-39 r.ż.), natomiast żel był preferowany przez osoby starsze (powyżej 40 r.ż.). Żel chętniej stosowali chorzy z licznymi rozsianymi zmianami łuszczycowymi, a pianę pacjenci ze zmianami mniej licznymi, ale większymi ² .

Lambert i wsp. wykazali podobną skuteczność żelu i maści zawierających kalcypotriol i betametazon, jednak większą satysfakcję pacjentów w przypadku tej pierwszej postaci ¹⁵ . Są oczywiście chorzy, którzy nie mają konkretnych preferencji co do rodzaju podłoża stosowanego preparatu. Liczne dane z piśmiennictwa potwierdzają jednak, że połączenie kalcypotriolu z betametazonem w formie piany, dzięki swoim właściwościom fizykochemicznym, wykazuje większą skuteczność niż maść lub żel ^{1, 15, 16} . Bewley i wsp. wykazali, że leczenie preparatem stanowiącym połączenie wspomnianych substancji daje porównywalne efekty do terapii pianą z estrami kwasu fumarowego, a lepsze w stosunku do apremilastu, metotreksatu i acytretyny ¹⁷ .

Ograniczenia związane z systemem ochrony zdrowia

W dobie pandemii COVID-19 pacjenci mogą częściej odczuwać obawy dotyczące włączenia konwencjonalnej terapii systemowej. Przyczyną ich niepokoju bywają m.in. ograniczone możliwości rutynowej kontroli w związku z trudniejszym dostępem do opieki medycznej. Tym bardziej chorzy wymagają indywidualnego podejścia i skutecznej terapii miejscowej o udowodnionym profilu bezpieczeństwa, dobranej stosownie do obrazu klinicznego choroby, na podstawie wspólnych ustaleń i uzgodnień.

Analizując przyczyny niestosowania się pacjentów z łusz­czycą do zaleceń lekarskich, nie można pominąć kwestii kosztów związanych nie tylko z leczeniem samej łuszczycy, lecz także schorzeń współistniejących, dojazdami do lekarzy oraz absencjami w pracy spowodowanymi chorobą. Badania dowodzą, że mimo wyższej ceny piany zawierającej kalcypotriol i betametazon niż maści ostatecznie terapia pianą jest nie tylko bardziej skuteczna, lecz także bardziej opłacalna ¹⁸ . U pacjentów stosujących tę metodę mniejsza jest również częstość wizyt lekarskich u różnych specjalistów i konieczność włączenia intensywniejszego leczenia (fototerapia, metotreksat) ¹⁸ .

Jakie działania mogą poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich?

W celu poprawy poziomu stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich, a co za tym idzie – ich dobrostanu, proponuje się różne strategie, m.in.:

• udostępnianie pacjentom ulotek informacyjnych o chorobie
• zapisywanie łatwo zrozumiałych zaleceń oraz ich omawianie
• wybór preparatu z uwzględnieniem preferencji pacjenta
• przedstawianie sposobu działania, bezpieczeństwa i możliwych działań niepożądanych proponowanej terapii
• próbę identyfikacji wpływu czynników psychosocjalnych.

Wang i wsp. u 41,5% badanych pacjentów z łuszczycą wykazali niski poziom przestrzegania zaleceń lekarskich. Co ciekawe, po wdrożeniu edukacji w trakcie 6-miesięcznego leczenia odnotowano istotną poprawę w zakresie stosowania się do zaleceń (83,7% vs. 6,4% w grupie kontrolnej pacjentów bez interwencji) ⁴ . Autorzy potwierdzili znamienną rolę edukacji, wyrażającą się także we wzroście skuteczności leczenia.

Aby poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich, proponuje się również działania zwiększające motywację pacjentów, podejmowane zarówno w trakcie stacjonarnych wizyt lekarskich, jak i za pośrednictwem telemedycyny. Korzystne efekty mogą przynieść motywujące i przypominające SMS-y, spotkania online w grupach społecznościowych zrzeszających osoby z łuszczycą, akcje edukacyjne i warsztaty prowadzone przez dermatologów oraz lekarzy innych specjalności ^{3, 11, 13} . Niezwykle pomocne okazują się także elektroniczne metody monitorujące przyjmowanie leków lub przypominające o konieczności aplikacji preparatu miejscowego.

Svendsen i wsp. w randomizowanym badaniu oceniali przydatność aplikacji na smartfony w mobilizowaniu pacjentów do stosowania terapii miejscowej preparatem zawierającym kalcypotriol z betametazonem w formie piany. Po 4 tygod­niach w grupie stosującej aplikację mobilną znamiennie więcej pacjentów przestrzegało zaleceń niż w grupie kontrolnej bez interwencji (65% vs. 38%), badani w pierwszej grupie uzyskali również większą poprawę kliniczną ¹⁹ . Wyniki badania dowodzą, że obecne zdigitalizowane czasy dają wiele możliwości i mogą wspomagać realizację opieki medycznej oraz farmakoterapii. Dostępne są różne platformy i aplikacje mobilne, w których pacjent ma łatwy dostęp do przejrzystych informacji o stosowanych lekach, może również korzystać z panelu monitorującego przyjmowanie preparatów leczniczych.

Do przestrzegania zaleceń lekarskich mogą się przyczynić także działania dotyczące samej opieki zdrowotnej. Istnieje potrzeba zwiększenia świadomości i wiedzy personelu medycznego – w tym lekarzy, zwłaszcza innych specjalności – na temat łuszczycy, metod jej leczenia oraz współchorobowości, z powodu której pacjenci powinni być poddawani skriningowi (choroby współistniejące stanowią dodatkowe obciążenie zdrowotne i socjoekonomiczne) ^{3, 11} . Wskazana jest poprawa dostępu do lekarzy, w tym dermatologów. Wyniki badań potwierdzają także kluczową rolę pielęgniarek zajmujących się pacjentami dermatologicznymi w procesie terapeutycznym – mogą one prowadzić edukację i udzielać chorym praktycznych wskazówek dotyczących terapii miejscowej, przyczyniając się do odciążenia lekarzy w ich pracy. Wykazano, że po spotkaniach edukacyjnych z pielęgniarkami 1/3 pacjentów odwołała wizyty kontrolne u lekarzy, a wspomagająca opieka pielęgniarska wpłynęła na większą regularność stosowania terapii oraz jej lepszą skuteczność ^{3, 20} .

Podsumowanie

Problem niestosowania terapii miejscowej łuszczycy zgodnie z zaleceniami dermatologów jest zjawiskiem częstym i wieloczynnikowym. Skuteczność preparatu, łatwość jego aplikacji, a także potrzeby i obciążenia psychospołeczne pacjenta powinny być uwzględnione przez lekarza przy ustalaniu postępowania terapeutycznego. Podstawą poprawy poziomu stosowania się do zaleceń lekarskich jest komunikacja lekarza z pacjentem oparta na zaufaniu i empatii. Edukacja dotycząca zarówno samej choroby, jak i jej terapii oraz zrozumiałe zalecenia są niezbędne w celu ich lepszego przestrzegania. Potrzeba zatem holistycznego podejścia do pacjenta i spersonalizowanej opieki medycznej oraz dalszych badań nad strategiami, które poprawią poziom stosowania się do zaleceń terapeutycznych, przekładając się na większą efektywność leczenia i jakość życia pacjentów z łuszczycą.

Grant edukacyjny