Przypadki leczenia insuliną: ostatnia opcja w arsenale terapeutycznym

kontrolę glikemii za pomocą samych tylko leków doustnych. Często lekarze starają się namówić takich pacjentów na rozpoczęcie stosowania insuliny.

W niniejszym artykule podzieliliśmy się pewnymi doświadczeniami – niektórymi typowymi dla całego świata, a innymi unikatowymi dla Indii – dotyczącymi opieki nad pacjentami leczonymi insuliną. Wnioski wynikające z tych doświadczeń są ważne, ponieważ wskazują, że insulina jest (częściej niż nie jest) naszą ostatnią opcją w arsenale terapeutycznym.

Rycina 1. Przebarwienia z przerostem tkanki tłuszczowej po przyśrodkowych stronach obu ud w miejscach wstrzykiwania insuliny u pacjenta opisanego w przypadku 1.

 

Przypadek 1

Chorujący od 6 lat na cukrzycę typu 2 45-letni mężczyzna od 2 lat przyjmował insulinę. Jego masa ciała wynosiła 50 kg (wskaźnik masy ciała [BMI] 24 kg/m ² ). Pacjent trafił do nas z powodu źle kontrolowanej od niedawna glikemii, a także znacznego wzrostu zapotrzebowania na insulinę bez oczywistej przyczyny. W jego wywiadzie nie było gorączki, zakażenia ani stosowania steroidów. W ciągu ostatnich kilku miesięcy był wielokrotnie w szpitalu.

Pacjent wydawał się dobrze wyedukowany i zaniepokojony tą sytuacją. Ku naszemu zaskoczeniu stwierdziliśmy jednak, że wstrzykiwał insulinę po przyśrodkowej stronie ud. Badanie przedmiotowe wykazało w tej okolicy przerost tkanki tłuszczowej z obrzękiem (ryc. 1). Zatłoczona przychodnia, w której brakowało wyszkolonych instruktorów diabetologicznych i pielęgniarek, stworzyła doskonałe warunki do niedostatecznego nadzoru nad miejscem wstrzykiwania leku przez pacjenta.

Przypadek 2

Otyły 55-letni mężczyzna (BMI 28 kg/m ² ) chorujący na cukrzycę typu 2 od 12 lat od 6 miesięcy przyjmował insulinę. Podczas kilku wizyt u pacjenta stwierdzano zwiększone stężenie glukozy we krwi i stopniowo zwiększano dawkę insuliny. Nie udokumentowano epizodów hipoglikemii.

Pacjent sam wstrzykiwał sobie insulinę i potwierdzono dobrą technikę wykonywania wstrzyknięć. Miejsca wstrzykiwania insuliny wyglądały prawidłowo. Insulina była właściwie przechowywana w domu, a pacjent używał strzykawki dla insuliny w stężeniu 40 j./ml oraz fiolki z lekiem w odpowiednim stężeniu.

Nieoczekiwanie stężenie hemoglobiny A_1C (HbA_1C) wyniosło 7,2%, co było niezgodne z pomiarami stężenia glukozy we krwi żylnej. Z przyczyn logistycznych pacjent nie wykonywał samodzielnych oznaczeń glikemii w domu. Zastanawiające było, że chociaż dawka mieszanki insulinowej przed śniadaniem została zwiększona z 12 do 36 jednostek w ciągu ostatnich 6 miesięcy, glikemia na czczo była dobrze kontrolowana za pomocą wieczornej dawki 6 jednostek, a glikemia po śniadaniu stopniowo zwiększyła się podczas ostatnich czterech wizyt z 200 do 340 mg/dl, w tym samym okresie stężenie glukozy na czczo zmniejszyło się z 98 do 66 mg/dl.

Szczegółowo zebrany wywiad ujawnił, że przyczyną było nieregularne spożywanie posiłków w dniach oznaczeń glikemii. W normalnym dniu pacjent wstrzykiwał sobie insulinę mniej więcej o godzinie 7:40 rano, spożywał śniadanie o godzinie 8:00, a następnie jadł lunch w południe. Natomiast w dniu badania pościł dłużej, pomijając śniadanie. Następnie badał stężenie glukozy i przyjmował insulinę w południe, co powodowało, że ostatecznie zamiast normalnego lunchu spożywał duży posiłek, który zasadniczo stanowił połączenie śniadania i lunchu. W związku z tym dawka insuliny była zawsze za mała, a poposiłkowe stężenie glukozy zawsze duże. Nie dochodziłoby do tego, gdyby ośrodek, w którym pacjent badał stężenie glukozy, znajdował się bliżej domu lub był otwarty o godzinie 8:00 rano, co umożliwiłoby pacjentowi zachowanie normalnego harmonogramu posiłków w dniach oznaczeń glikemii.

Pacjenta poproszono, aby rozdzielił posiłki, przyjmował woglibozę przed śniadaniem i lunchem oraz badał stężenie glukozy we właściwym czasie. Podzieliliśmy również dawki insuliny, zlecając 16 jednostek insuliny krótko działającej przed śniadaniem i 16 jednostek przed lunchem oraz 6 jednostek mieszanki insulinowej przed kolacją. Po tych modyfikacjach uzyskano dobrą kontrolę stężenia glukozy we krwi.

Przypadek 3

U mężczyzny chorego na cukrzycę typu 2, który przez ostatnie 4 lata przyjmował insulinę z dobrą kontrolą glikemii, miesiąc wcześniej rozpoczęto podawanie mieszanki insulinowej dwa razy dziennie za pomocą pena. Mimo że pacjent był zadowolony z wygody i łatwości stosowania pena, stężenie glukozy we krwi stało się bardzo zmienne. Postanowiliśmy potwierdzić odpowiednią technikę wykonywania wstrzyknięć i poprosiliśmy pacjenta, aby przyniósł pen do przychodni. Chory przyniósł go z założoną fiolką insuliny, ale bez igły. Kiedy o to zapytaliśmy, dowiedzieliśmy się, że pacjent wstrzykiwał insulinę bez igły. Sądził, że to normalne, że nic nie czuje, ponieważ stosowanie pena miało być bezbolesne. W rzeczywistości pacjent próbował podawać insulinę śródskórnie zamiast podskórnie. Ten przypadek ilustruje, że połączenie suboptymalnej edukacji z agresywnym marketingiem przez firmy sprzedające wstrzykiwacze może prowadzić do nieporozumień ze strony pacjentów.

Rycina 2. Ropień w miejscu wstrzykiwania insuliny u pacjentki opisanej w przypadku 4.

 

Przypadek 4

Kobieta chora na cukrzycę typu 2, która przyjmowała insulinę od 6 lat, osiągając zadowalającą kontrolę glikemii, zgłosiła się z powodu hiperglikemii oraz ropni w miejscu wkłuć pojawiających się od miesiąca (ryc. 2). Uważny wywiad ujawnił, że przed wstrzykiwaniem i po nim pacjentka wycierała końcówkę igły do wstrzykiwania insuliny bawełnianym wacikiem.

Rycina 3. Przewlekłe zakażenie ziarniniakowe w miejscach wstrzyknięć u pacjenta opisanego w przypadku 5.

 

Przypadek 5

Czterdziestosześcioletni chory na cukrzycę typu 2 zauważył guzkowate obrzmienia, które później przechodziły w przetoki z wydzieliną, pojawiające się od 6 miesięcy w miejscach wstrzykiwania insuliny (ryc. 3). Te zmiany pojawiały się, kiedy pacjent stosował określoną fiolkę insuliny. Kiedy fiolka się skończyła, nowe zmiany przestały się pojawiać.

Pacjent był wielokrotnie leczony różnymi antybiotykami z minimalną odpowiedzią. Barwienie metodą Grama i wielokrotne posiewy wydzieliny nie pozwoliły na wykazanie obecności ani wzrostu żadnych bakterii. W badaniu cytologicznym materiału pobranego podczas aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej stwierdzono obecność prątków kwasoopornych. Pacjent nie zgodził się na otwartą biopsję. Rozpoczęto u niego leczenie przeciwgruźlicze, które pomogło uzyskać cofnięcie się zmian.

Pacjent zaprzeczył temu, że strzykawka stosowana do wstrzykiwania insuliny mogła być wcześniej wykorzystywana do podawania szczepionki BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Był jednak pewien, że ze zmianami wiązała się określona fiolka insuliny, ponieważ po jej wymianie nowe guzki przestały się pojawiać. Niestety, tamtej fiolki nie udało się odzyskać.

Rycina 4. Miejsca wstrzyknięcia na przedramionach u pacjentki opisanej w przypadku 6.

Rycina 5. Pozapalne przebarwienia na udach u pacjenta opisanego w przypadku 7.

Pacjenta poddano dokładnej ocenie, ale nigdzie indziej w organizmie nie znaleziono ognisk gruźlicy. Mimo że gruźlica występuje w naszym kraju endemicznie, występowanie jej ognisk w miejscach wstrzykiwania insuliny było dla nas zaskoczeniem. Nie opisano podobnych zdarzeń, chociaż w piśmiennictwie znaleźliśmy przypadki z Kolumbii, w których opisano gruźlicę skóry po wstrzyknięciach podskórnych wykonywanych w ramach mezoterapii kosmetycznej. ¹

Przypadki 6 i 7

Młoda kobieta chora na cukrzycę z niekontrolowaną hiperglikemią wstrzykiwała sobie insulinę w przedramię (ryc. 4), a inny mężczyzna wstrzykiwał sobie insulinę śródskórnie w udo, co wiązało się z pozapalnymi przebarwieniami (ryc. 5).

Pytania

1. Jakie są niektóre z przyczyn niepowodzenia insulinoterapii?
2. W jaki sposób lekarze mogą zachowywać czujność, jeżeli chodzi o identyfikację nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów lub problemów związanych z prowadzeniem leczenia insuliną?
3. Jakie są konsekwencje nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych dotyczących leczenia insuliną?
4. W jaki sposób możemy zapewnić lepsze przestrzeganie zaleceń terapeutycznych dotyczących leczenia insuliną?

Komentarz

U podłoża wszystkich wyżej przedstawionych przypadków leżały niepełna lub niewłaściwa początkowa edukacja oraz brak dalszej edukacji pacjentów. Poza oczywistym wpływem na kontrolę glikemii takie incydenty pozostawiają trwały uraz u pacjentów i silnie zniechęcają do dalszego leczenia insuliną.

Lekarze i pacjenci wkładają dużo wysiłku w rozpoczynanie leczenia insuliną, ale sposób, w jaki wykorzystujemy tę ostatnią opcję w arsenale terapeutycznym, ma zasadnicze znaczenie. W zatłoczonej przychodni najłatwiejszą rzeczą, jaką można zrobić u pacjentów ze źle kontrolowanym stężeniem glukozy we krwi, jest zwiększenie dawki insuliny. Nie tylko jednak niszczy to zaufanie pacjentów do insuliny, ale również prowadzi do zmniejszenia wiary we własne siły i nasilenia depresji u leczonych nią. Wydaje się więc rozsądne i cenne, aby poświęcać pewien czas na edukację pacjentów, a także wykorzystywać każdą wizytę na pogłębianie wiedzy chorych i weryfikowanie sposobu, w jaki prowadzą oni leczenie insuliną. Kiedy interpretuje się dane na temat stężenia glukozy we krwi, trzeba uwzględniać aspekty logistyczne i warunki wykonywania tych badań. Podkreśla to również znaczenie roli odgrywanej przez instruktorów diabetologicznych i personel paramedyczny w opiece nad chorymi na cukrzycę. Niestety, takiego personelu i świadczonych przez niego usług brakuje w większości przychodni diabetologicznych w krajach słabo rozwiniętych i rozwijających się, gdzie przepaść między potrzebującymi opieki a dostępnością leczenia szybko się powiększa.

Niedawne przeglądy dotyczące przestrzegania zaleceń terapeutycznych w insulinoterapii wskazują, że stosuje się do nich tylko 62-64% pacjentów. Szacunkowe dane na temat przestrzegania zaleceń terapeutycznych dotyczących stosowania leków przeciwcukrzycowych w Indiach są nawet jeszcze gorsze, zwłaszcza w populacjach o dużym rozpowszechnieniu analfabetyzmu i ubóstwa. Na południu Indii stwierdzono nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych aż w 74% przypadków (95% przedział ufności 69,2-78,3). ³

Wykazano, że nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących insulinoterapii jest istotnym czynnikiem ryzyka zwiększonej umieralności oraz większych kosztów leczenia w populacji chorych na cukrzycę. ^{4, 5} Na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych wpływa wiele czynników. Jednymi z głównych przyczyn niewłaściwego leczenia są nieporozumienia i nieprawidłowa komunikacja między lekarzami a pacjentami. Wykazano, że postrzeganie choroby i leczenia jest ważnym wyznacznikiem przestrzegania zaleceń terapeutycznych. ⁶ Wśród różnych propozycji mających na celu poprawę w tym zakesie znajduje się model uczestnictwa, w którym pacjenci odgrywają integralną rolę w podejmowaniu decyzji. Wykazano, że poprawia to przestrzeganie zaleceń terapeutycznych dotyczących stosowania insuliny i innych leków przeciwcukrzycowych i w rezultacie prowadzi do poprawy wyników leczenia. ⁷

Wszyscy pacjenci wymagający stosowania insuliny muszą się nauczyć, że igłę podczas wstrzykiwania leku należy kierować prostopadle do skóry, zmieniać miejsca wstrzykiwania, wyrzucać strzykawkę po jednorazowym użyciu, wykonywać wstrzyknięcia w odpowiednich miejscach, wstrzykiwać insulinę podskórnie do tkanki tłuszczowej, odliczać do 10 po wstrzyknięciu, przechowywać insulinę w chłodnym i przewiewnym miejscu poza bezpośrednim dostępem promieni słonecznych, a także wyrzucać otwarte fiolki po miesiącu stosowania lub upływie terminu przydatności podanego na fiolce. ⁸ Oprócz tej podstawowej edukacji pacjentów należy uczyć metod, które mogą zmniejszać ból związany ze wstrzykiwaniem, takich jak ogrzewanie insuliny do temperatury pokojowej przed wstrzyknięciem, upewnianie się, że w strzykawce nie pozostały pęcherzyki powietrza, a także rozluźnianie mięśni w okolicy wstrzyknięcia. Te informacje mogą przyczynić się do poprawy morale pacjentów. ⁸

Zmiana temperatury może prowadzić do zmiany stężenia insuliny we fiolce znajdującej się wewnątrz pena. ⁹ Zaleca się zatem, aby zdejmować igłę z pena bezpośrednio po wstrzyknięciu, dzięki czemu na temperaturę insuliny nie wpływa brak izolacji termicznej z powodu dołączenia igły. ¹⁰ Innym częstym błędem jest wykorzystywanie fiolki z insuliną w stężeniu 100 j.m/ml, ale wstrzykiwanie insuliny przez strzykawkę przeznaczoną do leku w stężeniu 40 j.m/ml. Pacjenci powinni również być informowani o oznaczeniach kolorystycznych strzykawek i fiolek z insuliną w różnym stężeniu (np. czerwona strzykawka oznacza stężenie 40 j.m./ml, natomiast pomarańczowa strzykawka – 100 j.m./ml).

Mimo że opisane tutaj przypadki ujawniają mankamenty naszego leczenia cukrzycy, zwracanie uwagi na takie nietypowe sytuacje kliniczne może zaalarmować innych lekarzy, aby rozpoznawali podobne przypadki we własnej praktyce, dzięki czemu możliwe będzie uzyskanie lepszych wyników leczenia insuliną.

Wskazówki kliniczne

• Niewyjaśnione pogorszenie kontroli glikemii oraz rozbieżności między stężeniem glukozy we krwi, glikemią samodzielnie oznaczaną przez pacjentów i stężeniem HbA_1C powinny zwracać uwagę lekarzy na możliwość nieprzestrzegania przez chorych zaleceń terapeutycznych lub niewłaściwej praktyki prowadzenia insulinoterapii.
• Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych wiąże się z istotnie większą umieralnością, większą częstością występowania powikłań, słabą wiarą pacjentów we własne siły, niską samooceną, a także niekorzystnym postrzeganiem różnych aspektów związanych z chorobą.
• Oprócz analfabetyzmu i ubóstwa chorych główną przeszkodą utrudniającą skuteczne leczenie insuliną jest niezapewnienie przez system opieki zdrowotnej właściwej, zaplanowanej i wieloetapowej edukacji pacjentów oraz programu budowania zaufania przed rozpoczęciem leczenia insuliną.
• Kilka godzin spędzonych przez lekarza, pielęgniarkę lub instruktora diabetologicznego z pacjentami rozpoczynającymi leczenie insuliną może uratować wiele lat życia tych pacjentów.

Copyright 2013 American Diabetes Association. From Clinical Diabetes, Vol. 31, No. 4, 2013, p. 175. Case studies in insulin therapy: the last arrow in the treatment quiver. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.