Stany zagrożenia matki związane z gospodarką węglowodanową

osoby o przeciętnej masie ciała wytwarza około 80 IU insuliny na dobę, u osób otyłych około 100 IU insuliny na dobę. W ciąży w pierwszych tygodniach pojawia się tendencja do niedocukrzeń. Niewątpliwie wpływ na częstość hipoglikemii w I trymestrze ciąży ma występowanie nudności i wymiotów utrudniających przyjmowanie właściwych posiłków.

Podkradanie cukru

W miarę zaawansowania ciąży zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 80-100 proc. Jest to wynik wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie, zwiększenia oporności tkanek obwodowych (głównie mięśni poprzecznie prążkowanych) na działanie insuliny, wzmożonej przemiany tkanki tłuszczowej (wpływ HPL) oraz zespołu „podkradania” glukozy na potrzeby płodu. Jeśli podaż insuliny nie będzie dostosowana do zapotrzebowania, może rozwinąć się kwasica ketonowa. Duże wahania glikemii mają miejsce w czasie porodu, gdy po urodzeniu dziecka zapotrzebowanie na insulinę obniża się czasowo o 30-50 proc. Ponieważ poród nie zawsze jest przewidywalny, nie w każdym przypadku udaje się przed porodem zmniejszyć dawkę insuliny i ponownie istnieje ryzyko niedocukrzeń. Ciąża to nie tylko zmiany metabolizmu węglowodanów. W fizjologicznej ciąży obniżeniu ulega ciśnienie tętnicze krwi, przyśpiesza czynność serca i jednocześnie, w związku ze zwiększeniem objętości krwi krążącej, zwiększa się obciążenie pracy serca. Nieprawidłowo leczona cukrzyca typu 1 już po kilku latach jest przyczyną zmian naczyniowych. W przypadku powikłań naczyniowych mogą wystąpić: nadciśnienie, zawał mięśnia sercowego, wylew do OUN. Jeśli u kobiety z cukrzycą są obecne zmiany o typie makroangiopatii i zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcowo-przewodzącym serca, adaptacja układu krążenia do ciąży staje się trudniejsza. W rezultacie może dojść w ciąży do niewydolności krążenia lub zawału nawet u młodej, niespełna 30-letniej kobiety. 

Przyczyny utraty przytomności w ciąży u kobiety chorującej na cukrzycę mogą bezpośrednio lub pośrednio wynikać z obecności zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Najczęstszą przyczyną jest hipoglikemia, rzadziej hiperglikemia i najrzadziej choroba niedokrwienna serca.

Hipoglikemia

Zalecane dla zdrowych ciężarnych wartości HbA_1c pozostają w stosunkowo niskich granicach: między 3,5 a 5,7 proc. ¹¹ Dla pacjentek ciężarnych chorujących na cukrzycę referencyjna wartość HbA_1c jest wyznaczana na poniżej 6,1-6,5 proc. W ciąży zalecane są dość restrykcyjne granice – na czczo 3,5-5,9 mmol/l, po posiłkach < 6,7 mmol/l.

U pacjentów chorych na cukrzycę po pięciu latach wzrasta częstość hipoglikemii, dalszy wzrost ma miejsce po około 15 latach choroby. W cukrzycy istniejącej przed ciążą, niezależnie od wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej przed ciążą, ryzyko niedocukrzeń w I trymestrze wzrasta trzy-pięciokrotnie w stosunku do stanu sprzed ciąży. W miarę zaawansowania ciąży szansa na niedocukrzenie zmniejsza się. W jednym z badań głębokie niedocukrzenia obserwowano w I trymestrze u 41 proc. kobiet, w III trymestrze u 17 proc. Ryzyko pojawienia się hipoglikemii w ciąży jest różne, zależnie od typu cukrzycy. W cukrzycy typu 1 w ciąży niedocukrzenie występuje u około 61 proc. kobiet, niedocukrzenie znacznego stopnia u 25 proc. W cukrzycy typu 2 nawracające niedocukrzenia ma 21 proc. ciężarnych, niedocukrzenia znacznego stopnia są rzadkie. Podobnie częściej w ciąży pojawiają się również bezobjawowe niedocukrzenia nocne. ^{2, 5, 7, 15} Głębokie niedocukrzenie w ciąży może stać się przyczyną zgonu matki lub uszkodzenia jej ośrodkowego układu nerwowego. Analiza czynników sprzyjających pojawianiu się hipoglikemii w ciąży u kobiet z cukrzycą wskazuje, że istotne znaczenie ma obecność nasilonych hipoglikemii przed ciążą (OR = 9,2, przy 95 proc. CI 3,9-21,7), większa dawka insuliny (OR = 5,4 przy CI 1,5-18,9 na każde dodatkowe 0,1 IU/kg insuliny w na dobę), poziom HbA_1c ≤ 6,5 proc. (OR = 2,5 przy CI 1,3-5,0) oraz czas trwania cukrzycy > 10 lat (OR = 1,6, przy CI 1,0-2,4). ⁷

Wybrane objawy niedocukrzenia mogą być brane za wynikające z ciąży.

W umiarkowanej hipoglikemii mogą wystąpić:

• pocenie się,
• zawroty głowy,
• drżenia,
• mrowienie dłoni, stóp, języka,
• uczucie głodu,
• kołatanie serca,
• rozdrażnienie,
• niepokój.
  
  

Nasilonej hipoglikemii najczęściej towarzyszą:

• bóle głowy,
• zaburzenia koncentracji,
• koordynacji,
• podwójne widzenie,
• splątanie,
• nietypowe zachowanie,
• niewyraźne, niezrozumiałe mówienie. ^{3, 10, 12}
  
  

Przyczyną hipoglikemii jest oczywiście nadmiar insuliny. Niedocukrzenie może pojawić się w przypadku:

• pomylenia dawki insuliny,
• przy podaniu insuliny bezpośrednio do naczynia,
• braku posiłku po insulinie,
• nadmiernego wysiłku fizycznego,
• nudności,
• wymiotów (charakterystycznych dla wczesnej ciąży),
• w efekcie niedostosowania dawki insuliny u pacjentek, którym odstawiono leki działające hiperglikemizująco (β-mimetki, glikokortykosteroidy).
  
  

Postępowanie zależy od nasilenia objawów, stanu pacjentki i poziomu cukru we krwi. W niedocukrzeniu niewielkiego stopnia wystarczy podać 12-20 g glukozy doustnie (równoważne sześciu kostkom cukru lub 200 ml soku pomarańczowego/jabłkowego). W umiarkowanej hipoglikemii można podać osłodzony napój lub kilka łyżeczek cukru rozpuszczonych w ciepłej wodzie. W nasilonej hipoglikemii pacjentka jest nieprzytomna lub tak splątana, że nie jest w stanie nic połknąć. W takiej sytuacji konieczne jest leczenie parenteralne. Należy podać podskórnie 1 mg glukagonu albo wlew dożylny 20-proc. lub 10-proc. glukozy. W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu hipoglikemii zawsze po ustąpieniu objawów niedocukrzenia pacjentka powinna otrzymać przekąskę (np. kanapka) lub regularny posiłek. W ciąży po 24. tygodniu niedocukrzenie u matki może powodować przejściowe zaburzenia w KTG płodu.

Występowanie niedocukrzeń nie wpływa na powikłania ciąży. W badaniach zarówno umiarkowana, jak i głęboka hipoglikemia nie pozostawały w związku z obserwowanymi powikłaniami ciąży (odpowiednio: OR = 1,1, 95 proc. CI 0,7-1,7 oraz OR = 1,3, 95 proc. CI 0,7-2,3). ³

Hiperglikemia

Przyczyną hiperglikemii w cukrzycy w ciąży, podobnie jak poza ciążą, jest brak odpowiedniego leczenia, np. w przypadku świeżo ujawnionych zaburzeń metabolizmu węglowodanów, zbyt małej dawki insuliny lub rzadko jako efekt nieodpowiedniej diety. U kobiet leczonych pompami hiperglikemia może być wynikiem zbyt rzadkiej wymiany portu przy pompie lub zakażenia w miejscu wkłucia. Hiperglikemia może również wystąpić w przebiegu zastosowania β-mimetyków w hamowaniu porodu przedwczesnego lub glikokortykosteroidów podanych w celu zmniejszenia ryzyka zaburzeń oddychania u wcześniaka. Najczęściej wymieniane czynniki predysponujące do kwasicy to:

• zakażenia,
• wymioty,
• gastropareza,
• podawanie glikokortykosteroidów,
• podawanie β-mimetyków.
  
  

Wymioty i podawanie β-mimetyków są przyczyną 57 proc. przypadków kwasicy ketonowej. W rzadkich przypadkach w cukrzycy typu 1 lub w GDM może dojść do kwasicy przy prawidłowej glikemii jako wynik głodowania lub nadużywania alkoholu. Przy leczeniu β-mimetykami i glikokortykosteroidami dawka insuliny zazwyczaj wymaga zwiększenia o około 30 proc., a efekt hiperglikemizujący utrzymuje się do 72 godzin. W ciąży hiperglikemia może doprowadzić do kwasicy ketonowej szybciej niż u pozostałych chorych na cukrzycę. Jest to związane z obecnością wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie i jednocześnie nasilonej lipolizy (efekt HPL).

Kwasicę ketonową można podejrzewać, gdy u ciężarnej stwierdza się glikemię > 300 mg proc., kwasicę metaboliczną z pH < 7,3, HCO₃ < 15 mEq/l, deficytem zasad > 12 mEq/l, ketonemię i ketonurię, wzrost osmolalności > 280 mOsm/kg, zwiększenie poziomu mocznika i kreatyniny oraz zaburzenia elektrolitowe. Kwasica mleczanowa w ciąży występuje dużo rzadziej. Można ją podejrzewać w przypadku obniżenia pH krwi < 7,30 z towarzyszącym wzrostem stężenia mleczanów w osoczu > 5 mmol/l, podwyższeniem luki anionowej (różnica między stężeniem sodu a sumą stężeń chloru i wodorowęglanów: > 16 mmol/l), spadku wodorowęglanów < 10 mmol/l, podwyższenia potasu przy poziomie glukozy tylko niewiele podwyższonym.

Częstość występowania kwasicy w cukrzycy w ciąży jest oceniana na 1-3 proc. Najczęściej pojawia się w II lub III trymestrze ciąży w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 1, rzadziej typu 2, wyjątkowo w GDM.

Ryzyko zgonu matki

Bardzo mało danych pozwala na ocenienie ryzyka zgonu matki w przebiegu kwasicy ketonowej. W starszych doniesieniach było oceniane na 20-30 proc. Ryzyko zgonu płodu – dawniej szacowane na 30 do 90 proc., według nowszych doniesień wynosi około 10 proc. ^{6, 8, 9, 14, 16}

Objawy kliniczne w przypadku kwasicy ketonowej obejmują:

• nudności,
• wymioty,
• bóle brzucha,
• nadmierne pragnienie,
• wysuszenie śluzówek, skóry,
• początkowo wielomocz,
• osłabienie,
• utratę masy ciała.
  
  

W bardziej zaawansowanych zaburzeniach metabolicznych pojawia się:

• tachykardia,
• niedociśnienie,
• hiperwentylacja,
• specyficzny zapach ketonów (kwaśnych jabłek),
• skąpomocz,
• zaburzony kontakt
• na końcu śpiączka.
  
  

Kwasica ketonowa w przebiegu niewyrównanej cukrzycy ma wpływ na pozostające w macicy dziecko. ^{4, 17}

Z punktu widzenia pozostającego w macicy dziecka pojawienie się kwasicy u matki oznacza duży problem. W przeciwieństwie do narodzonego już dziecka, u płodu nie jest możliwe równoważenie kwasicy metabolicznej alkalozą oddechową. Płód pod tym względem jest prawie wyłącznie zależny od matki – łożysko nie może wyrównać kwasicy przeciw gradientowi stężeń. W efekcie w każdym przypadku kwasicy u matki u płodu występują zaburzenia w zapisach kardiotokograficznych, zmiany zakrzepowe, a nawet zgon (około dwie-trzy doby).

Leczenie kwasicy w ciąży powinno być identyczne jak poza ciążą. Ważna jest także eliminacja przyczyny, np. zakażenia. Pacjentka powinna być przekazana do regionalnego ośrodka zajmującego się PGDM. W ciąży po 24. tygodniu w czasie leczenia kwasicy niezbędne jest monitorowanie stanu płodu (KTG, przepływy).

Choroba niedokrwienna serca

Nieprawidłowo leczona cukrzyca typu 1 już po kilku latach może być przyczyną zmian naczyniowych. Ryzyko powikłań będzie więc dotyczyło zazwyczaj klasy C lub D wg White.

U kobiety ze zmianami naczyniowymi może wystąpić:

• nadciśnienie tętnicze krwi,
• zawał mięśnia sercowego,
• wylewy do ośrodkowego układu nerwowego.
  
  

Jest najczęstszą przyczyną zgonów matek w cukrzycy, ale istnieje bardzo mało danych mogących posłużyć wypracowaniu modelu opieki nad kobietami chorymi na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca. Według jednego z badań w grupie 24 pacjentek z cukrzycą z zawałem w ciąży przeżyło 16 (66 proc.) kobiet. Według innych doniesień szansa przeżycia zależy od tego, czy choroba niedokrwienna była obecna przed ciążą. Jeśli zawał miał miejsce przed ciążą, przeżyło 100 proc. kobiet, jeśli do zawału doszło w ciąży, przeżyło 38,5 proc. kobiet. Im krótszy był okres między zawałem a porodem, tym większe ryzyko zgonu matki. ^{1, 13}

Chorobę niedokrwienną serca w ciąży można podejrzewać u pacjentki z cukrzycą zgłaszającej ból zamostkowy w klatce piersiowej, szczególnie jeśli są obecne inne czynniki ryzyka, takie jak przewlekle niewyrównana cukrzyca (niezależnie od wieku kobiety), nadciśnienie, zaawansowane zmiany o typie mikro- lub makroangiopatii, blok układu bodźcowo-przewodzącego serca. Ponadto ryzyko jest wyższe w przypadku kobiet palących, z cukrzycą typu 2 (stanowią nawet do 30 proc. kobiet z PGDM, wiele z nich jest otyłe, nierzadko są po 40. r.ż.). Choroba niedokrwienna serca i zawał w ciąży mogą objawiać się również bólami w nadbrzuszu lub brzucha, wymiotami, osłabieniem, dusznością, nudnościami. Do chwili wyjaśnienia każdy przypadek należy traktować z dużą ostrożnością, niezbędne jest zawsze wykonanie EKG i oznaczenie poziomu troponiny. Zarówno ciąża jak i poród nie mają wpływu na wartości troponiny.

Zalecenia

1. Zgodnie z zaleceniami większości towarzystw naukowych kobiety z cukrzycą z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie nie powinny zachodzić w ciążę ze względu na podwyższone ryzyko zgonu.

2. Jeśli jednak zajdą w ciążę, to w takiej sytuacji powinny pozostawać pod opieką ośrodka specjalistycznego mającego zaplecze kardiologiczne.

3. Do największego obciążenia układu krążenia dochodzi około 28-32 tygodnia ciąży, wskutek zwiększenia o około 30 proc. objętości krwi krążącej (głównie osocza).

4. Drugim krytycznym momentem jest poród. W czasie porodu fizjologicznego w czasie każdego skurczu macicy dochodzi do wyrzutu krwi „zalegającej” w macicy, co stanowi istotne obciążenia dla serca.

5. W porodzie fizjologicznym w miarę nasilania się czynności skurczowej macicy obciążenie układu krążenia systematycznie wzrasta.

6. W przypadku cięcia cesarskiego również wzrasta ryzyko. Do znacznego wyrzutu krwi dochodzi gwałtownie w chwili wydobycia dziecka. Z tego powodu cięcie cesarskie u kobiety z kardiomiopatią cukrzycową powinno być wykonane głównie ze wskazań położniczych.

7. Najczęstszym, ale na szczęście rzadkim, powikłaniem kardiologicznym w ciąży u kobiet z cukrzycą jest zawał mięśnia sercowego. Nie jest on wskazaniem do natychmiastowego ukończenia ciąży. Kobiety, które rodzą w ciągu pierwszych dwóch tygodni od zawału, mają znacznie większe ryzyko zgonu, co wskazuje, że postępowanie wyczekujące może być bardziej bezpieczne dla pacjentki. Uważa się, że jeśli nie ma przeciwwskazań, angioplastyka lub założenie stentów mogą być bezpiecznie wykonane w ciąży. W przypadku choroby niedokrwiennej serca w cukrzycy w ciąży leczenie trombolityczne powinno być prowadzone zarówno w ciąży, porodzie, jak i połogu. ^{1, 17}

8. Niezależnie od obecności cukrzycy w ciąży mogą pojawić się inne stany nagłe niezwiązane bezpośrednio z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, ale mogące skutkować utratą przytomności, takie jak: zespół żyły głównej dolnej, padaczka, rzucawka, zmiany w OUN (wylew, guz, niedokrwienie), pęknięcie tętniaka.

9. Obecność cukrzycy w ciąży nie chroni przed innymi chorobami, a czasem im sprzyja, jak ma to miejsce w przypadku nadciśnienia indukowanego ciążą.