Choroby przyzębia a przedwczesne porody

się za chorobę zakaźną o wieloczynnikowej etiologii.

Zapalenie dziąseł jest niedestrukcyjną chorobą przyzębia. Bez leczenia zapalenie dziąseł może się rozwinąć do stadium destrukcyjnej choroby przyzębia – zapalenia przyzębia (periodontitis), czyli stanu zapalnego tkanek otaczających i podtrzymujących zęby.

Zapalenie przyzębia wiąże się z postępującą utratą kości zębodołów i bez leczenia może prowadzić do obluzowania, a następnie utraty zębów. Proces ten obejmuje zarówno bezpośrednie uszkodzenie tkanek przez produkty bakterii znajdujących się w płytkach nazębnych, jak i pośrednie uszkodzenie w następstwie stymulowania przez bakterie miejscowej i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i immunologicznej. ^{1, 3, 4}

Konsekwencją poddziąsłowej kolonizacji przez Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia są u dorosłych objawy zakażenia jamy ustnej, ponieważ te drobnoustroje mogą indukować odpowiedź zapalną, która prowadzi do obrzęku dziąseł, krwawień, a w końcu również niszczenia tkanek charakterystycznego dla choroby przyzębia. ⁴ Zapalenie dziąseł jest przyczyną ich zaczerwienienia, obrzęku oraz zwiększonej łatwości krwawień. Z czasem płytki bakteryjne znajdujące się na powierzchni zębów powiększają się i schodzą poniżej linii dziąseł.

Leczenie podczas ciąży jest bezpieczne. ^{5, 6} W większości badań dotyczących leczenia choroby przyzębia podczas ciąży stosowano techniki skalingu i kiretażu. Skaling jest to niechirurgiczne oczyszczanie zębów z płytek bakteryjnych i kamienia nazębnego (stwardniałych płytek nazębnych) poniżej linii dziąseł. Podczas kiretażu (root planing) wykorzystuje się specjalne skrobaczki (łyżeczki chirurgiczne) do mechanicznego usunięcia płytek nazębnych i kamienia nazębnego z powierzchni poniżej linii dziąseł.

Czy leczenie choroby przyzębia podczas ciąży zmniejsza częstość występowania porodów przedwczesnych?

Zakażenia przyzębia u matek budzą ostatnio zainteresowanie jako ważny stan kliniczny ze względu na ich związek z chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, zakażeniami układu oddechowego oraz porodami przedwczesnymi. ⁷

Badacze przypuszczają, że zakażenie przyzębia prowadzi do uwalniania patogenów i cytokin o działaniu prozapalnym, które następnie drogą krwi wpływają na ciążę. ^{8, 9}

W kilku dużych prospektywnych badaniach obserwacyjnych stwierdzono silny związek między zakażeniami przyzębia u matek a występowaniem porodów przedwczesnych. W metaanalizie badań obserwacyjnych, która została opublikowana w 2007 roku, stwierdzono, że choroba przyzębia wiązała się z 2,8 razy większym ryzykiem porodu przedwczesnego. ¹⁰

Te wyniki badań obserwacyjnych doprowadziły do przeprowadzenia klinicznych badań interwencyjnych w celu określenia, czy wykrywanie i leczenie choroby przyzębia u ciężarnych prowadzi do zmniejszenia ryzyka porodów przedwczesnych.

Dane uzyskane w dwóch niedawno ukończonych badaniach klinicznych rzuciły pewne światło na złożony charakter tego zagadnienia. Periodontal Infections and Prematurity Study (PIPS) było wieloośrodkowym randomizowanym kontrolowanym badaniem klinicznym przeprowadzonym wśród kobiet w ciąży w celu ustalenia, czy leczenie choroby przyzębia (skaling i kiretaż w porównaniu z placebo, tj. czyszczeniem zębów) powoduje zmniejszenie częstości występowania samoistnych porodów przedwczesnych. ¹¹

Tabela. Praktyczne działania podejmowane w celu zintegrowania dbałości o stan zdrowia jamy ustnej z innymi świadczeniami w okresie ciąży

Choroba przyzębia występowała u 50% kobiet objętych przesiewową oceną przed włączeniem do badania. Oceniane leczenie nie spowodowało jednak zmniejszenia częstości występowania samoistnych porodów przedwczesnych przed upływem 35 tygodnia ciąży (częstość występowania 8,6% w grupie leczenia vs 5,5% w grupie placebo; ryzyko względne 1,56; 95% przedział ufności [PU] 0,62-2,28) ani też łącznej chorobowości u noworodków.

Jeffcoat i wsp. ocenili kobiety w ciąży z chorobą przyzębia i porównali częstość porodów przedwczesnych przed upływem 35 tygodnia ciąży u pacjentek, u których leczenie choroby przyzębia było skuteczne lub nieskuteczne. ¹² Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających autorzy stwierdzili rzadsze występowanie porodów przedwczesnych wśród pacjentek, u których zastosowane leczenie było skuteczne, i wysunęli hipotezę, że właśnie ten czynnik może mieć zasadnicze znaczenie dla ograniczenia częstości porodów przedwczesnych, a nie samo zastosowanie leczenia choroby przyzębia.

Polyzos i wsp. opublikowali metaanalizę i przegląd systematyczny 11 badań klinicznych, z których pięć charakteryzowało się wysoką jakością metodologiczną. ¹³ Łączne wyniki tych pięciu wysokiej jakości randomizowanych badań klinicznych nie wskazują, aby w następstwie leczenia choroby przyzębia następowało istotne zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego (iloraz szans 1,15; 95% PU 0,95-1,40; p=0,15). Dostępne dane nie potwierdzają więc celowości stosowania tej konkretnej strategii i leczenia jako interwencji mającej na celu zmniejszenie częstości występowania porodów przedwczesnych.

Przyczyny, dla których leczenie choroby przyzębia u matek nie spowodowało zmniejszenia częstości występowania porodów przedwczesnych w randomizowanych badaniach klinicznych, pozostają niejasne. ^{14, 15}

Jedną z możliwości jest to, że choroba przyzębia u matki jest jedynie wskaźnikiem innego mechanizmu prowadzącego do porodów przedwczesnych.

Inną możliwą przyczyną jest brak powszechnie przyjmowanej definicji choroby przyzębia i w rezultacie niejednorodność populacji ocenianych w różnych badaniach. Jeszcze innym możliwym czynnikiem jest moment podejmowania oraz częstotliwość leczenia choroby przyzębia.

We wszystkich dotychczas opublikowanych randomizowanych badaniach klinicznych oceniano leczenie choroby przyzębia podczas ciąży. Ponieważ choroba przyzębia wiąże się z miejscowym i ogólnoustrojowym (układowym) zapaleniem, podejmowanie leczenia choroby przyzębia podczas ciąży może następować zbyt późno, aby możliwe było zmniejszenie tych następstw zapalenia, które wiążą się z niepomyślnym przebiegiem ciąży.

Dotychczas nie przeprowadzono badań, w których oceniano by wyniki leczenia podejmowanego przed ciążą lub między ciążami w celu zapobiegania porodom przedwczesnym.

Jakie są obecne zalecenia dotyczące oceny i leczenia choroby przyzębia podczas ciąży?

Interwencje z zakresu zdrowia jamy ustnej powinny być podejmowane w czasie ciąży w celu zachowania ogólnego stanu zdrowia, a nie poprawy określonych wyników położniczych. Mimo pozornej niemożności zmniejszenia częstości występowania porodów przedwczesnych dzięki leczeniu choroby przyzębia, należy wziąć również pod uwagę to, że leczenie to podczas ciąży nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem dla matki ani płodu. Nie ma więc powodu, aby je opóźniać, jeżeli jest wskazane.

Ponadto w większości badań klinicznych wykazano, że leczenie choroby przyzębia podejmowane przed porodem poprawia stan zdrowia jamy ustnej u matki, co jest ważne dla jej ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia.

W odpowiedzi na wezwanie do działania, które zostało wystosowane przez U.S. Surgeon General, ⁴ American Dental Association, American Academy of Pediatric Dentistry oraz American Academy of Periodontology wydały stanowiska mające służyć poprawie stanu zdrowia jamy ustnej u kobiet w ciąży i małych dzieci. ^{5, 6, 15, 16, 17}

Kilka stanów również wydało wytyczne praktyki klinicznej, które dotyczą stanu zdrowia jamy ustnej w okresie okołoporodowym. Główne działania, które powinny być podejmowane przez położników, wymieniono w tabeli.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 12, December 2012, p. 44. Periodontal disease and preterm birth.

Stanowisko opracował Publications Committe of the Society for Maternal-Fetal Medicine z udziałem Kim A. Boggess, MD i zatwierdził 5 listopada 2012 roku Executive Committee of the Society. Ani dr Boggess, ani żaden z członków Publications Committee (zobacz listę członków w 2012 r. na stronie www.smfm.org) nie zgłasza żadnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem.

Uwaga: Praktyka kliniczna stale się rozwija, a poszczególne przypadki mogą się od siebie różnić. Ta opinia jest odzwierciedleniem stanu wiedzy w momencie jej przyjęcia do publikacji i nie została stworzona z zamiarem ustalania standardów opieki położniczej. Ta publikacja nie odzwierciedla przekonań wszystkich członków Society for Maternal-Fetal Medicine.