którego wyniki zostały opublikowane w czasopiśmie Pain, uczestniczyło 548 aktywnych zawodowo ciężarnych Holenderek, które podczas ciąży pracowały przez co najmniej 12 godzin tygodniowo i zamierzały powrócić do pracy po urlopie macierzyńskim. Po 30 tygodniach ciąży oraz po 6 i 12 tygodniach od porodu uczestniczki otrzymały do wypełnienia kwestionariusz zawierający pytania na temat czynników demograficznych, pracy, ciąży, zmęczenia, czynników psychospołecznych, bólu obręczy miednicznej oraz porodu.

Ból obręczy miednicznej występował w 30 tygodniu ciąży u 73% respondentek, po 0-6 tygodniach od porodu u 48% oraz po 6-12 tygodniach od porodu u 43%. Analizując dane uzyskane w badaniu, autorzy opracowali dwa modele statystyczne: jeden dla czynników predykcyjnych związanych z ciążą, a drugi dla czynników predykcyjnych związanych z ciążą i okresem poporodowym.

Tabela. Ból obręczy miednicznej u pracujących kobiet

W modelu dotyczącym ciąży wykazano, że ból obręczy miednicznej po 12 tygodniach od porodu można przewidywać na podstawie bólu okolicy lędźwiowej w wywiadzie, większej somatyzacji, ponad 8 godzin snu lub odpoczynku w ciągu dnia, a także niewygodnej pozycji w pracy. Do czynników predykcyjnych bólu obręczy miednicznej związanych z ciążą i okresem poporodowym należały: narastająca niesprawność, występowanie bólu obręczy miednicznej oraz większe średnie nasilenie bólu po 6 tygodniach; większa somatyzacja podczas ciąży oraz po 6 tygodniach od porodu; większa masa urodzeniowa dziecka; niewygodna pozycja w pracy; a także liczba dni odpoczynku w pozycji leżącej (im większa liczba dni odpoczynku, tym mniejsze było ryzyko bólu obręczy miednicznej).

Jak zauważyła główna autorka badania, Mireille N.M. van Poppel, „Stwierdzono, że większa somatyzacja, większa liczba godzin snu lub odpoczynku, a także brak odpoczynku w pozycji leżącej po porodzie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem bólu obręczy miednicznej, i są to nowe wyniki”.

Stomp-van den Berg SG, Hendriksen IJ, Bruinvels DJ, Twisk JW, van Mechelen W, van Poppel MN. Predictors for postpartum pelvic girdle pain in working women: the Mom@Work cohort study. Pain. 2012;153(12): 2370-2379.

Potrzebne jest lepsze poradnictwo dotyczące przyrostu masy ciała podczas ciąży

Personel opieki zdrowotnej nie udziela kobietom z nadwagą właściwych wskazówek dotyczących odpowiedniego przyrostu masy ciała podczas ciąży ani aktywności fizycznej. Takie wnioski wynikają z nowego małego badania przeprowadzonego przez autorów z Penn State College of Medicine w Hershey, Pensylwania, opartego na częściowo standaryzowanych wywiadach kwestionariuszowych, które przeprowadzano z kobietami z nadwagą i otyłością po urodzeniu pierwszego dziecka.

Analiza, opublikowana w czasopiśmie Women’s Health Issues, objęła 24 kobiety, z których połowa miała nadwagę (zdefiniowaną jako wskaźnik masy ciała [BMI] 25-29 kg/m ² ), a u połowy występowała otyłość (zdefiniowana jako BMI >29 kg/m ² ).

Połowie badanych kobiet personel medyczny zalecił zbyt duży przyrost masy ciała podczas ciąży, kierując się wytycznymi adresowanymi do kobiet o prawidłowej masie ciała, a nie z nadwagą lub otyłością. Kwestia przyrostu masy ciała nie została przedyskutowana z dziewięcioma spośród 24 kobiet, 1 otrzymała niekonkretną poradę, a tylko 2 zalecono właściwy przyrost masy ciała. U wszystkich kobiet monitorowano jednak masę ciała podczas wizyt prenatalnych. Tylko 10 z 24 kobiet otrzymało od personelu medycznego porady dotyczące wysiłku fizycznego podczas ciąży.

Na podstawie kwestionariuszy wyłoniły się trzy problematyczne kwestie dotyczące przyrostu masy ciała: 1) kobietom zalecano zbyt duży przyrost masy ciała lub nie udzielano żadnych wskazówek na temat zalecanego przyrostu masy ciała podczas ciąży; 2) personel medyczny był postrzegany jako niezaniepokojony nadmiernym przyrostem masy ciała podczas ciąży; 3) kobiety chcą porad na temat przyrostu masy ciała od personelu medycznego i doceniają takie poradnictwo.

Kobietom udzielano ponadto jedynie ograniczonych porad na temat odpowiedniej aktywności fizycznej podczas ciąży lub w ogóle nie prowadzono takiego poradnictwa. Jak stwierdziła główna autorka badania, Cynthia Chuang, „Kobiety otrzymywały jedynie niewiele, jeżeli w ogóle jakiekolwiek zwrotne informacje na temat tego, czy przyrost ich masy ciała podczas ciąży był odpowiedni, czy też nie. Niektóre kobiety (...) konsultowane przez różnych lekarzy w ramach tej samej praktyki otrzymywały nawet sprzeczne porady”.

Autorzy doszli do wniosku, że to badanie pozwala sądzić, iż poradnictwo na temat przyrostu masy ciała i wysiłku fizycznego podczas ciąży jest niewystarczające, a często niewłaściwe.

Stengel MR, Kraschnewski JL, Hwang SW, Kjerulff KH, Chuang CH. „What my doctor didn’t tell me”: examining health care provider advice to overweight and obese pregnant women on gestational weight gain and physical activity. Womens Health Issues. 2012;22(6):e535-e540.

Po menopauzie ponowny przyrost masy ciała jest ryzykowny

Autorzy z Wake Forest School of Medicine w Winston-Salem, w Karolinie Północnej stwierdzili, że ponowny przyrost masy ciała po schudnięciu może być niebezpieczny dla zdrowia kobiet po menopauzie. W tym badaniu, obejmującym 80 kobiet z nadwagą lub otyłością w średnim wieku 58 lat, autorzy zamierzali ustalić, jakie zmiany kardiometabolicznych czynników ryzyka nastąpiły w ciągu roku po istotnej zamierzonej redukcji masy ciała u kobiet po menopauzie, a także czy na obserwowane zmiany wpłynął późniejszy ponowny wzrost masy ciała i ilości tkanki tłuszczowej.

Kobiety obserwowano w trakcie 5-miesięcznej interwencji mającej na celu zmniejszenie masy ciała, a także później przez 12 miesięcy bez interwencji. Na początku obserwacji, bezpośrednio po zakończeniu interwencji, a także po 6 i 12 miesiącach przeanalizowano masę i skład ciała oraz kardiometaboliczne czynniki ryzyka: ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu całkowitego, HDL i LDL oraz triglicerydów, stężenie glukozy i insuliny na czczo, a także insulinooporność ocenianą za pomocą modelu HOMA-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance).

Przeciętna redukcja masy ciała podczas 5-miesięcznej interwencji wyniosła 11,4±4,1 kg, a 31,4% utraconej masy ciała odzyskano w ciągu 12 miesięcy obserwacji po zakończeniu interwencji. Jak stwierdzili autorzy, przeciętnie wraz ze zmniejszeniem masy ciała nastąpiła istotna poprawa wszystkich czynników ryzyka, ale następnie uległy one regresji w kierunku początkowych wartości w ciągu roku po zmniejszeniu masy ciała. Wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, triglicerydów, glukozy, insuliny, a także insulinooporności ocenianej za pomocą modelu HOMA-IR w okresie obserwacji po interwencji był istotnie związany (p<0,05) z ponownym przyrostem masy ciała i tkanki tłuszczowej. Wśród kobiet, u których nastąpił ponowny przyrost masy ciała, skorygowane względem modelu stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL oraz insuliny, a także insulinooporność oceniana za pomocą modelu HOMA-IR były większe w trakcie obserwacji niż w momencie jej rozpoczęcia.

Autorzy doszli do wniosku, że u kobiet po menopauzie nawet tylko częściowy ponowny przyrost masy ciała po jej zamierzonej redukcji jest związany ze zwiększonym ryzykiem kardiometabolicznym. Z kolei utrzymanie zmniejszonej masy ciała lub jej dalsza redukcja wiążą się, zdaniem autorów, z trwałą poprawą profilu ryzyka kardiometabolicznego.

Beavers DP, Beavers KM, Lyles MF, Nicklas BJ. Cardiometabolic risk after weight loss and subsequent weight regain in overweight and obese postmenopausal women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012. Wydanie online przed drukiem.

Stężenie substancji neurotoksycznych w organizmach kobiet w wieku rozrodczym jest duże

W badaniu, które zostało opublikowane na stronie internetowej czasopisma Environmental Research, stwierdzono, że u 55,8% kobiet w wieku 16-49 lat stężenie ołowiu, rtęci i polichlorowanych bifenyli (polychlorinated biphenyls, PCB) we krwi przekraczało medianę. Autorzy uważają, że te wyniki są jednymi z pierwszych, które opisują zawartość wielu toksycznych substancji chemicznych w organizmach kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych, a także czynniki ryzyka takiej ekspozycji.

Badacze z Brown University zebrali dane uzyskane w latach 1999-2004 od 3173 kobiet w wieku 16-49 lat, które uczestniczyły w badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), przeprowadzonym przez Centers for Disease Control and Prevention. To badanie zaprojektowano tak, aby uzyskać dane reprezentatywne dla ogólnokrajowej populacji 134,5 miliona kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych.

Jak napisali autorzy, godne uwagi są cztery czynniki ryzyka (p ≤0,05) związane z zawartością toksycznych substancji w organizmie. Pierwszym z nich jest wiek. Wraz z wiekiem ryzyko przekroczenia mediany przez stężenie dwóch lub więcej zanieczyszczeń we krwi zwiększało się wykładniczo. Wśród kobiet w wieku 30-39 lat ryzyko to było 12 razy większe, a w wieku 40-49 lat aż 30 razy większe niż wśród kobiet w wieku 16-19 lat.

Drugim czynnikiem ryzyka jest spożycie ryb. Każde spożycie ryb w ciągu poprzedzających 30 dni powodowało ponad 2-krotny wzrost prawdopodobieństwa stwierdzenia u kobiet większego stężenia trzech badanych substancji chemicznych we krwi.

Trzecim czynnikiem ryzyka, który także powodował wzrost ryzyka względnego, było duże spożycie alkoholu. Czwarty czynnik, karmienie piersią, wiązał się ze zmniejszeniem ryzyka względnego, ponieważ kobiety karmiące piersią przekazywały część nagromadzonych zanieczyszczeń dzieciom.

Autorzy zauważyli, że ołów, rtęć i PCB są substancjami neurotoksycznymi, które mają międzypokoleniowe konsekwencje zdrowotne ze względu na gromadzenie się w organizmach matek i ekspozycję płodów podczas ciąży. U ponad jednej piątej zbadanych kobiet w wieku rozrodczym stężenie wszystkich trzech ocenianych substancji neurotoksycznych było równe medianie lub od niej większe.

Thompson MR, Boekelheide K. Multiple environmental chemical exposures to lead, mercury and polychlorinated biphenyls among childbearing-aged women (NHANES 1999-2004): body burden and risk factors. Environ Res. 2012. Wydanie online przed drukiem.

LNG-IUS lepsza od standardowej terapii obfitych lub przedłużających się miesiączek

Przeprowadzone w Wielkiej Brytanii badanie randomizowane wykazało, że wkładka wewnątrzmaciczna z systemem uwalniającym lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS) jest skuteczniejsza niż standardowa terapia w redukowaniu niepożądanego wpływu problemów menstruacyjnych na jakość życia pacjentek.

W wieloośrodkowym badaniu Effectiveness an Cost-Effectiveness of Levonorgestrel-Containing Intrauterine System in Primary Care against Standard Treatment for Menorrhagia (ELIPSE) porównującym skuteczność i opłacalność stosowania LNG-IUS w podstawowej opiece zdrowotnej ze standardową terapią obfitych lub przedłużających się krwawień miesiączkowych wzięło udział 571 kobiet w wieku 25-50 lat. Wszystkie uczestniczki zgłosiły się do lekarzy pierwszego kontaktu, skarżąc się na obfite lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe w trakcie 3 kolejnych ostatnich cykli miesiączkowych. Zostały zakwalifikowane losowo do grupy, w której zastosowano LNG-IUS lub standardową terapię zalecaną w przypadku obfitych lub przedłużających się miesiączek (kwas traneksamowy, kwas mefenamowy, łączoną terapię estrogenowo-progestagenową lub sam progesteron).

Celem badania była analiza zgłaszanych przez pacjentki przez 2 lata ocen dotyczących obfitych lub przedłużających się krwawień miesiączkowych w wieloczynnikowej skali MMAS (Menorrhagia Multi-Attribute Scale) mierzącej wpływ zaburzeń na trudności praktyczne, życie społeczne, zdrowie psychiczne, zdrowie fizyczne, pracę i życie codzienne, a także życie rodzinne i relacje pacjentek. Zgłaszane przez pacjentki oceny, w skali MMAS od 0 (silny wpływ) do 100 (brak wpływu), były analizowane po 6, 12 i 24 miesiącach. Badanie miało 90% moc (p<0,05) wykrycia na każdym etapie różnic w pierwszorzędowym punkcie końcowym przy odchyleniu standardowym na poziomie 0,3.

Od początku badania do 6 miesiąca oceny MMSA w obu grupach się poprawiły, a średnia poprawa wyniosła 32,7 punktu w grupie pacjentek stosujących LNG-IUS i 21,4 w grupie leczonych standardowo. Trend ten był zauważalny także po 12 i 24 miesiącach, przy czym większą poprawę obserwowano w grupie pacjentek z wkładką niż wśród kobiet leczonych standardowo (średnia różnica między grupami: 13,4 punktu; 95% PU 9,9-16,9; p<0,001). W grupie LNG-IUS odnotowano znacznie większą poprawę wyników w zakresie wszystkich obszarów skali MMAS oraz w 7 z 8 obszarów służących do oceny jakości życia. Po 2 latach więcej kobiet stosujących LNG-IUS kontynuowało terapię (64 vs 38%, p<0,001). Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic między grupami w zakresie odsetka interwencji chirurgicznych, aktywności seksualnej i poważnych działań niepożądanych.

Według autorów atutem była duża liczebność badanych grup, udział wielu ośrodków, stosunkowo niski odsetek przerwania terapii, dwuletnia ocena oraz skupienie się na obciążeniach wynikających z obfitych lub przedłużających się miesiączek.

Gupta J, Kai J, Middleton l, Pattison H, Gray R, Daniels J. for the ECLIPSE Trial Collaborative Group. Levonorgesterel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med. 2013;368:128-137.

Eksperci zalecają wybiórcze wykonywanie cystoskopii

Wielu autorów zalecało powszechne wykonywanie przesiewowej cystoskopii w celu wykrycia uszkodzeń układu moczowego powstałych w trakcie histerektomii, obecnie jednak część badaczy opowiada się za wybiórczym przeprowadzaniem tego badania, z uwagi na niewielkie bezwzględne ryzyko wystąpienia takich uszkodzeń.

Wnioski te pochodzą z retrospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w Brigham and Women’s Hospital w Bostonie. Przeanalizowano w nim wyniki uzyskane u 1982 kobiet, które od stycznia 2009 r. do grudnia 2010 r. przebyły histerektomię z jakichkolwiek wskazań (poza położniczymi). Wyniki te przedstawiono na łamach Obstetrics & Gynecology z grudnia 2012 r.

Cystoskopię w trakcie histerektomii wykonano u 251 kobiet (12,66%, 95% przedział ufności [PU] 11,23-14,21%). Nie obserwowano powikłań tego badania. Najczęściej przeprowadzane było przez mniej doświadczonych operatorów, w przypadkach wypadania narządu rodnego lub zastosowania dostępu pochwowego.

Pęcherz moczowy uszkodzono u 14 chorych (0,71%, 95% PU 0,39-1,19%), a moczowód u 5 (0,25%, 95% PU 0,08-0,58%). Żadnego z tych powikłań nie uwidoczniono w trakcie cystoskopii, ponieważ albo obraz pęcherza był prawidłowy, albo nie wykonano tego badania. Do uszkodzenia pęcherza podczas histerektomii dochodziło istotnie częściej u chorych ze zrostami w miednicy (p=0,006). Głównymi przyczynami uszkodzeń moczowodów były mniejsze doświadczenie operatora oraz wykorzystanie dostępu laparoskopowego lub przeprowadzenie zabiegu za pomocą robota (odpowiednio p=0,023 i p=0,042).

Zdaniem autorów badania przedstawione wyniki potwierdzają słuszność wybiórczego wykonywania cystoskopii u chorych poddawanych histerektomii. Dodają również, że „…w przypadkach, gdy operację wykonuje mniej doświadczony operator i (lub) zmiany chorobowe są nasilone decyzja o wykonaniu cystoskopii powinna być podejmowana częściej. Ginekolodzy muszą być świadomi, że prawidłowy obraz pęcherza w trakcie wziernikowania nie wyklucza możliwości uszkodzenia układu moczowego, powinni zatem zachować czujność po operacji”.

Sandberg EM, Cohen SL, Hurwitz S, Einarsson JI. Utility of cystoskopy during histerectomy. Obstet Gynecol. 2012;120(6):1363-1370.