randomizowanego, prowadzonego przez 2 lata badania Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE). Były to kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, w latach 2002-2005 poddane sakrokolpopeksji z dostępu brzusznego z powodu POP. U części z nich wykonano jednocześnie podwieszenie cewki moczowej (uretropeksję) metodą Burcha.

Autorzy badania podali, że w Stanach Zjednoczonych wykonuje się rocznie ponad 225 000 operacji z powodu POP. Uważa się, że najtrwalszy efekt uzyskuje się po sakrokolpopeksji z dostępu brzusznego, niewiele jednak wiadomo o bezpieczeństwie tej metody i jej odległych wynikach.

Zdaniem głównej autorki artykułu, dr Ingrid Nygaard, uroginekologa i chirurga specjalizującego się w operacjach odtwórczych miednicy, pracującej na Uniwersytecie Utah, w miarę starzenia się populacji wypadanie narządu rodnego będzie rozpoznawane coraz częściej, zatem zasadnicze znaczenie ma skuteczność leczenia operacyjnego.

Nygaard i wsp. oceniali przez 7 lat kobiety po sakrokolpopeksji. U blisko jednej trzeciej z nich w ciągu 5 lat od operacji stwierdzili nawrót POP na podstawie badania przedmiotowego lub zgłaszanych objawów.

Autorów badania zaskoczył aż tak duży odsetek niepowodzeń sakrokolpopeksji. Dodają jednak, że ten odsetek zależy od przyjętej definicji niepowodzenia. Wśród uczestniczek prowadzonego przez nich badania tylko niewiele przebyło ponowną operację, nawet jeśli występowały objawy POP.

U większości kobiet poddanych sakrokolpopeksji ostatecznie dochodzi do nietrzymania moczu, rozpoznawanego na podstawie kryteriów przyjętych na Uniwersytecie Utah. Zdarza się to rzadziej, jeśli w trakcie sakrokolpopeksji wykonano jednocześnie uretropeksję; operacja ta nie wiązała się z dodatkowym ryzykiem.

Autorzy stwierdzili również, że z czasem nadal pojawiają się powikłania sakrokolpopeksji związane z wszczepieniem taśmy. U około 10% uczestniczek omawianego badania taśma spowodowała nadżerki, a dwie trzecie z nich wymagały operacyjnego usunięcia taśmy.

Nygaard uważa, że kobiety przygotowywane do sakrokolpopeksji należy uprzedzić o możliwości wystąpienia takich objawów, jak krwawienie, upławy lub ból, które mogą zwiastować powstanie nadżerki wywołanej przez taśmę. Kobiety powinny wówczas szukać pomocy lekarskiej.

Wyniki omawianego badania wskazują na znaczenie pogłębienia wiedzy na temat naturalnego przebiegu POP oraz konieczności opracowania metod zapobiegających postępowi POP, jeśli rozpoznano je na wczesnym etapie rozwoju.

Nygaard I, Brubaker L, Zyczynski HM, et al. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. Jama. 2013;309(19):2016-2024.

Ograniczenie liczby godzin pracy rezydentów i jego niezamierzone konsekwencje

Upłynęły dwa lata od czasu, kiedy Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ograniczyła do 16 liczbę godzin, przez które rezydenci pierwszego roku mogą dyżurować w ciągu jednego dnia. Konsekwencje, jakie to ograniczenie ma dla obciążenia młodych lekarzy pracą oraz ich samopoczucia, zostały omówione przez Pauline W. Chen, MD, w artykule zamieszczonym ostatnio na stronie internetowej The New York Times, zatytułowanym „The impossible workload for doctors in training”. Dr Chen dowodzi, że wprowadzony wymóg doprowadził do przeciążenia rezydentów pierwszego roku i niedostatecznej obsady osobowej oddziałów, ponieważ mniejsza liczba lekarzy musi sprostać wymogom opieki nad większą liczbą chorych. Jak napisała autorka, „od czasu wprowadzenia w życie ograniczeń długości czasu pracy nie nastąpiła istotna poprawa jakości opieki”.

Ograniczenia dotyczące liczby godzin dyżurowania zwiększyły się w ciągu ostatnich 10 lat. W 2003 roku ACGME ustaliła liczbę godzin dyżurów na poziomie przeciętnie 80 tygodniowo w ciągu 4-tygodniowego okresu rozliczeniowego, wprowadzając wymóg zapewnienia jednego dnia wolnego w ciągu 7 dni, a także ustalając maksymalną długość dyżuru na 24 godziny plus dodatkowo 6 godzin na aktywności edukacyjne i przekazywanie chorych. W 2011 roku wprowadzono w życie ograniczenie czasu trwania dyżuru rezydentów pierwszego roku do 16 godzin.

Redaktor naczelny czasopisma Contemporary OB/GYN, Charles J. Lockwood, MD, MHCM, odniósł się do kwestii ograniczenia długości dyżurów w artykule redakcyjnym opublikowanym w styczniu 2013 roku, pisząc, że „ograniczenia dotyczące liczby godzin dyżurowania co najwyżej mogły nie wywrzeć negatywnego wpływu na bezpieczeństwo chorych, ale również go nie poprawiły”.

Jak stwierdził dr Lockwood: „Należy przeprowadzić badania w celu oceny wpływu ograniczeń liczby godzin dyżurowania na poziom kompetencji lekarzy kończących programy rezydentury w ginekologii i położnictwie oraz innych dyscyplinach chirurgicznych. Sądzę, że w ograniczaniu czasu dyżurowania posunęliśmy się za daleko, ale nauczyłem się, że w praktyce klinicznej nie należy opierać się na przeczuciach – chciałbym zobaczyć dowody!”.

Takie dowody są obecnie ujawniane. Jak pisze dr Chen, publikowane są badania dotyczące następstw wymogu ograniczenia długości dyżurów, w których stwierdzono niekorzystny wpływ tych zmian na zdrowie, wykształcenie oraz wyniki pracy rezydentów pierwszego roku.

Autorzy randomizowanego badania klinicznego, opublikowanego 25 marca br. na stronie internetowej czasopisma JAMA Internal Medicine, porównali wpływ modeli zgodnych z ustaleniami z 2011 i 2003 roku dotyczącymi limitów godzin dyżurowania na czas trwania snu, poziom wykształcenia szkolących się rezydentów oddziałów chorób wewnętrznych oraz ciągłość zapewnianej przez nich opieki nad chorymi. Badacze stwierdzili, że chociaż dwa modele zgodne z limitami godzin dyżurowania wprowadzonymi w 2011 roku prowadziły do wydłużenia czasu snu rezydentów pierwszego roku, to wiązały się również z „pogorszeniem możliwości edukacyjnych, ciągłości opieki nad chorymi oraz postrzeganej jakości opieki”.

W innym badaniu dotyczącym wpływu reformy godzin dyżurowania z 2011 roku na rezydentów pierwszego roku oraz leczonych przez nich chorych, które również zostało opublikowane 25 marca br. na stronie internetowej czasopisma JAMA Internal Medicine, stwierdzono, że skrócenie długości dyżurów „nie wiązało się u rezydentów z wydłużeniem czasu trwania snu ani poprawą pod względem objawów depresji lub samopoczucia”. Ponadto, jak zauważyli we wnioskach autorzy, skrócenie długości dyżurów „wiązało się z nieoczekiwanym zwiększeniem liczby samorzutnie zgłaszanych błędów medycznych”.

Chociaż celem ograniczeń długości czasu dyżurowania wprowadzonych przez ACGME było niewątpliwie zmniejszenie obciążeń nakładanych na rezydentów i uzyskanie poprawy opieki nad chorymi, te badania wskazują, że wprowadzone ograniczenia mają niezamierzone niekorzystne konsekwencje zarówno dla lekarzy, jak i dla chorych. W komentarzu redakcyjnym do wspomnianych badań opublikowanych w JAMA Internal Medicine Lara Goitein, MD, i Kenneth M. Ludmerer, MD, napisali: „Ograniczenia długości czasu pracy, które powodują skrócenie czasu trwania dyżurów szpitalnych i wprowadzają odpowiednie odstępy między dyżurami, redukują dysproporcje obciążenia pracą oraz zapewniają bardziej regularne okresy snu. Nie zmieniają one jednak łącznej ilości pracy wykonywanej przez rezydentów w szpitalach akademickich, a jedynie powodują jej redystrybucję”.

Chen PW The impossible workload for doctors in training (18 kwietnia 2013 roku). http://well.blogs.nytimes.com/2013/04/18/doing-the-math-on-residentwork-hours/?ref=health. Ostatni dostęp 16 maja 2013 roku.

Desai S. Feldman L, Brown L, et al. Effect of the 2011 vs 2003 duty hour regulation–compliant models on sleep duration, trainee education, and continuity of patient care among internal medicine house staff. JAMA Intern Med 2013; 173(8):649-655.

Lockwood CJ. Restricting resident duty hours: where is the evidence? Contemporary OB/GYN. 2013;58(1): 8-10.

Sen S, Kranzler HR, Didwania AK, et al. Effects of the 2011 duty hour reforms on interns and their patients. JAMA Intern Med 2013; 173(8): 657-662.

American Urogynecologic Society sprzeciwia się ograniczeniom w stosowaniu taśmy przezpochwowej

Zastosowanie taśmy przezpochwowej ciągle budzi kontrowersje, a ponieważ pojawiły się nowe fakty dotyczące tego zagadnienia, American Urogynecologic Society (AUGS) przedstawiło stanowisko sprzeciwiające się zakazowi ich stosowania.

W wydanym oświadczeniu AUGS stanowczo sprzeciwia się wszelkim ograniczeniom stanowych lub miejscowych instytucji medycznych, systemów opieki zdrowotnej lub towarzystw ubezpieczeniowych, które zakazują stosowania dostępnych obecnie metod przez wykwalifikowanych i kompetentnych chirurgów u odpowiednio poinformowanych kobiet, wymagających leczenia z powodu zaburzeń dna miednicy.

W liście uzasadniającym takie stanowisko skierowanym do członków AUGS przewodniczący towarzystwa, dr Anthony G. Visco, wyjaśnił, że w ostatnich miesiącach stanowe instytucje medyczne, systemy opieki zdrowotnej i towarzystwa ubezpieczeniowe zajmujące się zaniedbaniami w praktyce medycznej rozważają ograniczenie lub zakazanie stosowania taśm przezpochwowych w leczeniu chorych z wypadaniem narządów miednicy (POP).

Zdaniem przewodniczącego Visco zakaz stosowania taśm wpływa szkodliwie na badania nad ich przydatnością i może się przyczynić do zahamowania postępu oraz ograniczenia we wprowadzaniu dalszych nowoczesnych rozwiązań, które mogłyby znacząco pomóc kobietom. Towarzystwo opowiada się za zachowaniem wszystkich metod leczenia chirurgicznego, w tym taśmy przezpochwowej, w leczeniu POP, przyjęciem opublikowanych niedawno wytycznych dotyczących posiadanych kwalifikacji, standaryzacją procesów uzyskiwania świadomej zgody chorych oraz stworzeniem mechanizmów rejestrujących zarówno chirurgów, jak i wszczepiane materiały, aby móc w pełni ocenić bezpieczeństwo i skuteczność zabiegu.

AUGS przedstawiło w kilku punktach uzasadnienie swego stanowiska:

• Celem oświadczenia dotyczącego taśmy, wydanego w lipcu 2011 r. przez US Food and Drug Administration (FDA), nie było całkowite zakazanie stosowania taśmy chirurgicznej.

• Decyzję o wyborze chirurgicznych metod leczenia powinni podejmować chora i leczący ją chirurg.

• Zakaz stosowania taśmy chirurgicznej mógłby zahamować badania prowadzone na zlecenie FDA i zalecane przez National Institutes of Health, American College of Obstetricians and Gynecologists oraz AUGS.

• W pewnych okolicznościach zastosowanie taśmy przezpochwowej może się okazać najlepszą metodą chirurgicznego leczenia POP.

• Żadne z ograniczeń w stosowaniu taśmy w leczeniu chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu nie zostało wyraźnie poparte przez żadną z profesjonalnych organizacji ani przez FDA.

• Żadne z ograniczeń we wszczepianiu taśmy z dostępu brzusznego w leczeniu POP nie zostało wyraźnie poparte przez żadną z profesjonalnych organizacji ani przez FDA.

• Zamiast wprowadzania zakazu wszczepiania taśmy AUGS zaleca wdrożenie wytycznych dotyczących posiadania odpowiednich kwalifikacji, aby operacje te wykonywali wyszkoleni chirurdzy.

Zgodnie ze stanowiskiem AUGS szpitale i miejscowe systemy opieki zdrowotnej powinny opracować i ściśle egzekwować wymagania dotyczące posiadania przez chirurgów odpowiednich kwalifikacji oraz kontrolować ich fachowość, wyszkolenie, umiejętności i doświadczenie w wykonywaniu operacji z użyciem taśmy.

Visco AG. AUGS position statement on the restriction of surgical options for pelvic floor disorders. http://www.augs.org/p/bl/et/blogid=6&blogaid=160. Opublikowano 26 marca 2013 r. Ostatni dostęp 9 kwietnia 2013 r.

Zniesienie ograniczenia dostępności antykoncepcji doraźnej w zależności od wieku kobiety

W dniu 5 kwietnia br. sędzia federalnego sądu okręgowego w Stanach Zjednoczonych orzekł, że preparat do antykoncepcji doraźnej Plan B One-Step musi być dostępny bez recepty dla wszystkich dziewcząt i kobiet niezależnie od ich wieku. To orzeczenie sędziego Edwarda R. Kormana nastąpiło w odpowiedzi na krok podjęty w 2011 roku przez US Department of Health and Human Services Secretary Kathleen Sebelius.

Food and Drug Administration (FDA) zaleciła w 2011 roku, aby tabletki antykoncepcyjne przeznaczone do awaryjnego stosowania po stosunku płciowym (antykoncepcja doraźna) były dostępne bez recepty lekarskiej dla wszystkich dziewcząt i kobiet niezależnie od ich wieku, ale sekretarz Sebelius uchyliła to zalecenie.

Prezydent Obama poparł wtedy tę decyzję, stwierdzając, że „powodem takiej decyzji [sekretarz Sibelius] był brak pewności, że 10- lub 11-latka wchodząca do apteki powinna móc kupić – razem z gumą do żucia lub bateriami – (...) lek, który potencjalnie, w przypadku użycia w niewłaściwy sposób, mógłby wywołać niepożądane działanie”. Prezydent dodał: „Sądzę, że zdroworozsądkowe podejście do różnych decyzji, jeżeli chodzi o dostępność leków bez recepty, jest ważne”.

W orzeczeniu z 5 kwietnia br. sędzia Korman skrytykował sekretarz Sebelius, stwierdzając, że jej decyzja była „arbitralna, kapryśna i nieracjonalna”, a „motywacja działań sekretarz zdrowia miała oczywisty charakter polityczny”, oraz że „przedstawione przez nią powody [odrzucenia zalecenia FDA] są tak nieprzekonujące, że podają w wątpliwość dobrą wiarę w jej działania w tej kwestii”.

Sędzia Korman stwierdził również, że „utrudnienia w dostępie (...) nastolatek do antykoncepcji doraźnej zawierającej lewonorgestrel, zgodnie z obecnymi zasadami ograniczonej dostępności niektórych leków w wolnej sprzedaży (behind-the-counter), w praktyce sprawiają, że te środki antykoncepcyjne nie są dostępne bez recepty”.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Academy of Pediatrics (AAP) oraz Society for Adolescent Health and Medicine (SAHM) pochwaliły decyzję o zniesieniu ograniczeń wiekowych. „ACOG od dawna opowiadało się za udostępnieniem antykoncepcji doraźnej w wolnej sprzedaży bez ograniczeń wiekowych, jest to zatem dobra wiadomość i dla nas, i dla młodych kobiet” – stwierdził James T. Breeden, MD, prezes ACOG, w oświadczeniu dla prasy wydanym wspólnie przez ACOG, AAP i SAHM.

„Antykoncepcja doraźna jest bezpiecznym i skutecznym sposobem ułatwiającym zapobieganie niezamierzonej ciąży w sytuacji niepowodzenia innej metody antykoncepcji, po stosunku odbytym bez zabezpieczenia lub w następstwie gwałtu” – dodał dr Breeden. „Uważamy, że wszystkie produkty do antykoncepcji doraźnej powinny być dostępne bez recepty”.

Belluck P. Judge strikes down limits on morning-after pill. New York Times, 5 kwietnia 2013 roku. http://www.nytimes.com/2013/04/06/health/judge-orders-fda-to-makemorning-after-pill-available-over-the-counter-for-all-ages. html?smid=tw-share&_r=0. Ostatni dostęp 9 kwietnia 2013 roku.

Medical groups praise court ruling lifting age restriction on emergency contraception [informacja dla prasy]. American College of Obstetricians and Gynecologists, Waszyngton, 5 kwietnia 2013 roku. http://www.acog.org/~/media/News%20Releases/20130405Release.pdf. Ostatni dostęp 9 kwietnia 2013 roku.

Tummino vs Hamburg, 12-CV-763 (ED NY 2013). http://www.washingtonpost.com/blogs/wonkblog/files/2013/04/Tummino-SJ-memo.pdf. Ostatni dostęp 9 kwietnia 2013 roku.

FDA zarejestrowała preparat Diclegis do leczenia porannych nudności ciężarnych

Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała preparat Diclegis (zawierający 10 mg bursztynianu doksylaminy i 10 mg chlorowodorku pirydoksyny) do leczenia nudności i wymiotów ciężarnych, które nie odpowiadają na standardowe leczenie, w tym modyfikacje sposobu odżywiania się i stylu życia. Modyfikacje żywieniowe polegają na spożywaniu wielu małych posiłków w ciągu dnia zamiast trzech dużych, lekkostrawnych (tj. gotowanych, a nie surowych lub smażonych, oraz bez ostrych przypraw) produktów o małej zawartości tłuszczu, a także unikaniu zapachów, które mogą wywoływać nudności.

Jest to jedyny lek przeznaczony do leczenia nudności i wymiotów ciężarnych, który został zarejestrowany przez FDA przed ponad 30 laty. Preparat Diclegis, dawniej pod nazwą Bendectin, został wycofany z rynku w 1983 roku w związku z obawami o bezpieczeństwo wywołanymi przez setki pozwów sądowych dotyczących rzekomych wad wrodzonych. Chociaż, jak donosił Washington Post, te obawy okazały się fałszywym alarmem, producent wycofał lek, ponieważ nie stać go było na obronę.

„Dopuszczenie (...) preparatu Diclegis do użytku w leczeniu porannych nudności ciężarnych po wieloletnim okresie braku skutecznego i potencjalnie bezpiecznego sposobu leczenia tego stanu u kobiet w ciąży jest kolejnym przełomem w dostępności leków dla tej szczególnej populacji” – powiedziała Abimbola Farinde, PharmD, MS, farmaceutka kliniczna w Clear Lake Regional Medical Center w Webster (Teksas) i doradca Formulary, bliźniaczej publikacji czasopisma Contemporary OB/GYN.

„Ponowne wprowadzenie tego leku na rynek (...), które można w znacznym stopniu przypisać dokładniejszej ocenie jego stosowania podczas ciąży, stwarza nadzieję dla tych ciężarnych, które doświadczają bardziej nasilonych porannych nudności i wymagają zastosowania preparatu Diclegis, kiedy inne kroki nie przyniosły odpowiedniej ulgi”.

FDA nadała preparatowi Diclegis kategorię A stosowania podczas ciąży, co oznacza, że wyniki kontrolowanych badań nie wskazują na zwiększone ryzyko dla płodu. Dwa aktywne składniki preparatu Diclegis, które ograniczają nudności i wymioty podczas ciąży – bursztynian doksylaminy oraz chlorowodorek pirydoksyny, czyli witamina B₆ – są już od 9 lat zalecane jako farmakoterapia pierwszego rzutu w wytycznych American College of Obstetricians and Gynecologists.

Stosowanie preparatu Diclegis zbadano u 261 ciężarnych z nudnościami i wymiotami. Uczestniczki próby klinicznej miały co najmniej 18 lat i były w 7-14 tygodniu ciąży. Przypisywano je losowo do stosowania przez 2 tygodnie preparatu Diclegis lub placebo.

Badanie wykazało, że wśród przyjmujących preparat Diclegis nastąpiło większe ograniczenie nudności i wymiotów niż wśród otrzymujących placebo. Dodatkowo badania obserwacyjne (epidemiologiczne) wykazały, że połączenie aktywnych składników preparatu Diclegis nie stwarza zwiększonego ryzyka dla płodu.

Początkowo (pierwszy dzień) pacjentka przyjmuje wieczorem doustnie dwie tabletki preparatu Diclegis o opóźnionym uwalnianiu. Jeżeli objawy utrzymują się do popołudnia drugiego dnia, pacjentka przyjmuje wieczorem przed snem zwykłą dawkę dwóch tabletek, a następnie dodatkowo jedną tabletkę trzeciego dnia rano. Jeżeli w czwartym dniu objawy wciąż się utrzymują, pacjentka przyjmuje jedną tabletkę rano, jedną tabletkę wczesnym popołudniem oraz 2 tabletki przed snem. Maksymalna zalecana dawka wynosi 4 tabletki na dobę (1 tabletka rano, 1 wczesnym popołudniem oraz 2 przed snem). W celu ułatwienia kontroli objawów przez cały dzień preparat Diclegis przyjmuje się o stałych porach, a nie na żądanie.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi przez kobiety przyjmujące preparat Diclegis są ospałość i senność, które mogą być nasilone. Kobiety powinny unikać stosowania preparatu Diclegis, jeżeli podejmują aktywność wymagającą dobrego refleksu, taką jak prowadzenie samochodu lub obsługa maszyn, chyba że pozwoli im na to ich lekarz.

FDA approves return of treatment for morning sickness, decades after false alarm over safety. Washington Post, 9 kwietnia 2013 roku. http://www.washingtonpost.com/national/healthscience/fda-approves-return-of-treatment-for-morning-sickness-decades-after-falsealarm-over-safety/2013/04/09/31d8b816-a11f-11e2-bd52-614156372695_story.html. Ostatni dostęp 9 kwietnia 2013 roku.

Niejasne wytyczne dotyczące leczenia zespołu stanu zapalnego miednicy mniejszej

W ostatnio przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że wielu lekarzy leczących nastolatki ze stanem zapalnym miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) ma wątpliwości, kiedy zgodnie z obecnymi wytycznymi należy zdecydować się na hospitalizację, a kiedy wystarcza leczenie ambulatoryjne.

W wytycznych Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zaleca się leczenie ambulatoryjne zamiast szpitalnego, ale pozostawia się lekarzom możliwość indywidualnej interpretacji, jeżeli chodzi o wybór leczenia i ocenę jego wyników u poszczególnych pacjentek. Uzyskane dane wskazują jednak, że nastolatki z PID często nie przestrzegają zaleceń dotyczących leczenia ambulatoryjnego i nie zgłaszają się na wizyty kontrolne.

Zdaniem autorów z Johns Hopkins Children’s Center, którzy przeprowadzili to badanie, dopuszczona w wytycznych elastyczność decyzyjna wprowadza też zamieszanie. Autorzy pracy przedstawili 102 klinicystom 17 sytuacji klinicznych, w których trzeba było podjąć decyzję o szpitalnym lub ambulatoryjnym leczeniu fikcyjnej piętnastolatki z PID. Klinicyści musieli uwzględnić takie czynniki, jak wiek pacjentki, ciężkość choroby, obecność ciąży lub niedawne przebycie zabiegu chirurgicznego, gotowość pacjentki do poinformowania o rozpoznaniu jej partnera seksualnego, a także możliwości i umiejętności pacjentki w zakresie przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia ambulatoryjnego.

Uzyskane wyniki wskazały na częste trudności z podjęciem jednoznacznej decyzji, kiedy klinicyści nie byli pewni, czy pacjentka zapewni sobie odpowiednią opiekę, co do jej chęci przyjmowania leków, a także chęci poinformowania partnera seksualnego o swojej chorobie. Lekarze mężczyźni oraz ci, którzy nie byli rodzicami, chętniej hospitalizowaliby pacjentki niż lekarki oraz lekarze, którzy sami mieli dzieci. Wielu klinicystów czuło się niekomfortowo, odsyłając pacjentkę do domu z zaleceniem stosowania skomplikowanego schematu leczenia, a następnie zgłoszenia się na wizytę kontrolną, chociaż w wytycznych stwierdza się, że tak właśnie należy postępować.

Autorzy podkreślili, że wytyczne dotyczące praktyki klinicznej powinny oferować proste algorytmy decyzyjne, zapewniając jednocześnie lekarzom autonomię i elastyczność działania. Zdaniem autorów brak jednoznacznych wskazówek zmusza lekarzy do podejmowania decyzji na podstawie osobistego nastawienia, a nie dowodów odnoszących się do najlepszej praktyki.

CDC podaje, że każdego roku w Stanach Zjednoczonych PID rozpoznaje się u ponad 750 000 dziewcząt i kobiet. U 10% z nich w następstwie tego stanu rozwija się niepłodność.

Trent M, Lehmann H, Butz A, et al. Clinician perspectives on management of adolescents with pelvic inflammatory disease using standardized patient scenarios. Sex Transm Dis 2013. Wydanie online przed publikacją.

Mammografia jest nadal rutynowo wykonywana u kobiet w wieku 40-49 lat mimo odmiennych zaleceń U.S. Preventive Services Task Force

Badanie obejmujące prawie 500 000 kobiet, które zostało przeprowadzone przez autorów z Johns Hopkins University, wskazuje, że zalecenie U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) z 2009 roku nie zmieniło nastawienia kobiet w kwestii potrzeby rutynowego przesiewowego wykonywania mammografii w piątej dekadzie życia.

Uzyskane wyniki pochodzą z populacyjnej analizy danych na temat wykonywania mammografii, które zebrano w ramach badań ankietowych Behavioral Risk Factor Surveillance System, przeprowadzonych w latach 2006, 2008 i 2010 przez stanowe wydziały zdrowia w całych Stanach Zjednoczonych. Dane uzyskano od 484 296 kobiet w wieku 40-74 lat w 50 stanach oraz w Waszyngtonie DC, które w momencie przeprowadzania badania nie były w ciąży. W 2006 i 2008 roku poddanie się mammografii w ciągu poprzedzającego roku zgłosiło 53,2% kobiet w wieku 40-49 lat w porównaniu z 65,2% kobiet w wieku 50-74 lat. W 2010 roku, a więc już po opublikowaniu nowych zaleceń, poddanie się mammografii zgłosiło 51,7% młodszych kobiet oraz 62,4% starszych.

W 2009 roku USPSTF dokonała przeglądu dowodów dotyczących rutynowego przesiewowego wykonywania mammografii u kobiet z grupy przeciętnego ryzyka w wieku 40-49 lat. Grupa ekspertów zaleciła, aby kobiety w wieku 50-74 lat nadal poddawały się przesiewowej mammografii co 2 lata. Natomiast u kobiet w wieku 40-49 lat bez raka piersi w wywiadzie rodzinnym zalecono, aby decyzja o wykonaniu takich badań przesiewowych była podejmowana indywidualnie po przedyskutowaniu z lekarzem korzyści oraz zagrożeń. Sposób sformułowania tego zalecenia przez USPSTF, doradzający indywidualne podejmowanie decyzji przez pacjentki i lekarzy, był wyrazem kompromisu i uwzględnienia zastrzeżeń ciał politycznych i grup nacisku na temat pierwotnego brzmienia tego zalecenia, które bardziej jednoznacznie opowiadało się przeciwko rutynowym badaniom przesiewowym u kobiet w piątej dekadzie życia.

Główna autorka badania przeprowadzonego na Johns Hopkins University, Lauren D. Block, MD, MPH, wyraziła przypuszczenie, że jednym z powodów wciąż dużej częstości wykonywania badań przesiewowych może być to, że firmy ubezpieczeniowe nadal pokrywają koszty przesiewowej mammografii u kobiet w wieku 40-49 lat.

„Kobiety były bombardowane przesłaniem »mammografia ratuje życie«, więc chcą poddawać się tym badaniom bez względu na okoliczności” – powiedziała dr Block. „Wydaje się, że pacjentki – a prawdopodobnie również opiekujący się nimi lekarze – niechętnie zmieniają dotychczasowe zwyczaje, nawet w świetle dowodów, że rutynowe badania przesiewowe u młodszych kobiet wiążą się ze znacznym ryzykiem wyników fałszywie dodatnich oraz niepotrzebnych dalszych badań obrazowych i biopsji”.

Block LD, Jarlenski MP, Wu AW, Bennett WL. Mammography use among women ages 40-49 after the 2009 U.S. Preventive Services Task Force recommendation. J Gen Intern Med 2013 (15 maja). Wydanie online przed publikacją.

Usunięcie macicy nie zwiększa ryzyka choroby układu sercowo-naczyniowego

Jak wynika z badania ogłoszonego 14 maja br. na stronie internetowej czasopisma Journal of the American College of Cardiology, wbrew wielu uprzednio publikowanym badaniom usunięcie macicy (w połączeniu z usunięciem przydatków lub bez) w średnim wieku nie zwiększa ryzyka wystąpienia u kobiety choroby układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z tymi, u których dochodzi do naturalnej menopauzy.

„Kobiety w średnim wieku, które rozważają poddanie się histerektomii, należy wspierać w tych zamiarach, ponieważ nasze wyniki wskazują, że po usunięciu macicy zwiększenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego nie jest bardziej prawdopodobne niż po naturalnej menopauzie” – stwierdziła główna autorka badania, Karen A. Matthews, PhD, w oświadczeniu dla prasy wystosowanym przez American College of Cardiology (ACC).

W wielu badaniach wykazywano, że zwiększone ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego jest jednym z zagrożeń zdrowotnych związanych z usunięciem macicy, zwłaszcza jeżeli jednocześnie usuwa się jajniki. Jak stwierdzono w oświadczeniu ACC, autorzy tych badań oceniali zwykle czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego po upływie lat od histerektomii i/lub usunięcia jajników i nie brali pod uwagę nasilenia poszczególnych czynników ryzyka przed operacją.

Autorzy tego badania obserwowali przez 11 lat 3302 kobiety przed menopauzą w wieku 42-52 lat, które włączono do badania Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Badacze porównali czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet przed planową histerektomią (w połączeniu z usunięciem jajników lub bez) oraz po tym zabiegu z czynnikami ryzyka przed oraz po ostatnim krwawieniu miesiączkowym u kobiet, u których wystąpiła naturalna menopauza.

Jak stwierdzono w oświadczeniu ACC, jest to jedyne badanie przeprowadzone w wieloetnicznej populacji, w którym prześledzono prospektywnie roczne zmiany czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w związku z histerektomią oraz naturalną menopauzą.

Autorzy stwierdzili, że zmiany kilku czynników ryzyka sercowo-naczyniowego przed histerektomią oraz po niej różniły się w porównaniu ze zmianami przed naturalną menopauzą oraz po niej, ale te zmiany nie wskazywały na zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego po histerektomii, które byłoby niezależne od zmian wskaźnika masy ciała, zwiększającego się po usunięciu macicy i jajników. Te wyniki były podobne we wszystkich grupach etnicznych ocenianych w badaniu.

W oświadczeniu ACC stwierdzono, że nie jest jasne, dlaczego wyniki tego badania różnią się od wyników innych badań, w których oceniano zależności między histerektomią a ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale do prawdopodobnych czynników należy wiek uczestniczek, ponieważ histerektomia, która następuje we wcześniejszym okresie życia, może stwarzać większe ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dodatkowo do wcześniejszych badań włączano kobiety poddane histerektomii z dowolnego powodu, natomiast z badania SWAN wyłączono kobiety, u których histerektomia była wykonywana z powodu nowotworu złośliwego.

American College of Cardiology. Hysterectomy does not increase risk of cardiovascular disease (14 maja 2013 roku). http://www.cardiosource.org/News-Media/Media-Center/News-Releases/2013/05/051413-Hysterectomy-Study.aspx. Ostatni dostęp 16 maja 2013 roku.