Ocena potrzeb żywieniowych ciężarnych po wcześniejszej operacji bariatrycznej

zaburzenie wchłaniania lub połączenie obu tych czynników. Dwoma rodzajami zabiegów bariatrycznych wykonywanych najczęściej w Stanach Zjednoczonych u kobiet w wieku rozrodczym są wyłączenie żołądkowe techniką Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass; 65%) oraz przewiązanie żołądka regulowaną opaską (adjustable gastric banding; 24%). ¹ Operacja wyłączenia żołądkowego techniką Roux-en-Y ogranicza zarówno spożycie, jak i wchłanianie pokarmów, natomiast przewiązanie żołądka regulowaną opaską ogranicza tylko spożycie.

Wykonywane są również inne operacje bariatryczne, ale są one znacznie rzadsze. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion) jest obecnie wykonywane rzadko, ponieważ wiąże się z większą śmiertelnością i bardziej nasilonymi niedoborami żywieniowymi. ^{2, 3} Zarówno pionowa gastroplastyka z opaską (vertical banded gastroplasty), jak i rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy) są operacjami restrykcyjnymi (tj. zmniejszającymi objętość żołądka).

Na jakie niedobory żywieniowe narażone są ciężarne po wcześniejszej operacji bariatrycznej?

Tabela 1. Zmienność niedoborów żywieniowych w zależności od rodzaju operacji bariatrycznej

Tabela 2. Proponowana suplementacja składników odżywczych i ich dawki po operacji bariatrycznej u dorosłych z wyłączeniem ciężarnych*

Niedobory żywieniowe są często spotykane u pacjentów po operacji bariatrycznej, a u kobiet podczas ciąży mogą one się nasilić. Zabiegi wywołujące zaburzenia wchłaniania wiążą się z większymi niedoborami żywieniowymi niż operacje restrykcyjne, co podsumowano w tabeli 1. ³ Nieciężarnym kobietom po operacji bariatrycznej ze względu na niedobory żywieniowe przepisuje się często różne suplementy diety. W tabeli 2 przedstawiono przykłady takiej rutynowej suplementacji.

Kiedy pacjentka poddana operacji bariatrycznej zachodzi w ciążę, podczas pierwszej wizyty prenatalnej należy zebrać szczegółowy wywiad. U pacjentek po wcześniejszej operacji bariatrycznej mogą występować unikatowe niedobory żywieniowe, których nie rozważa się rutynowo u zdrowych ciężarnych. Niedobory te mogą być przyczyną problemów zdrowotnych. Utrzymujące się dolegliwości, takie jak bóle lub kurcze mięśni, łatwe powstawanie wybroczyn podskórnych i/lub zmiany skórne i na błonach śluzowych u ciężarnej mogą być objawami niedoborów witamin lub innych mikroskładników pożywienia. ⁴ Problemy te mogą być większe, jeżeli pacjentka wciąż znajduje się w fazie szybkiej redukcji masy ciała po operacji bariatrycznej.

W obecnych wytycznych proponuje się oznaczanie stężenia witaminy B₁₂ i kwasu foliowego w surowicy podczas ciąży u kobiet po wcześniejszej operacji bariatrycznej ⁵ wraz z oceną morfologii krwi obwodowej oraz stężenia żelaza, ferrytyny, wapnia i witaminy D. Zaproponowano, aby te oznaczenia wykonywać w każdym trymestrze ciąży. ⁶ Nie ma jednak lub dostępne są jedynie ograniczone prospektywne dane żywieniowe odnoszące się do suplementacji witamin oraz stosowania innych suplementów podczas ciąży u kobiet po operacji bariatrycznej. Te zalecenia są więc oparte na opinii ekspertów.

Czy trzeba zwrócić uwagę na jakieś szczególne aspekty suplementacji składników odżywczych po operacji bariatrycznej?

U pacjentek po operacji bariatrycznej zmienia się pH w żołądku i następuje zmniejszenie powierzchni wchłaniania. Te zmiany mogą uzasadniać modyfikacje preparatów, drogi ich podawania oraz dawek stosowanych suplementów. Preparaty witaminowe w płynie lub w postaci tabletek do ssania są lepiej wchłaniane niż tabletki do połykania. ⁷ Wchłanianie węglanu wapnia zależy od dobrej kwasowości soku żołądkowego, w przeciwieństwie do wchłaniania cytrynianu wapnia, i dlatego zaleca się suplementację wapnia w postaci cytrynianu. ⁸ Podawanie żelaza jednocześnie z witaminą C zwiększa wchłanianie żelaza, ponieważ witamina C przyczynia się do zakwaszenia treści żołądkowej. ⁹

Doustne wchłanianie witaminy B₁₂ zależy od czynnika wewnętrznego produkowanego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka, a wytwarzanie tego czynnika może się istotnie zmieniać, kiedy część żołądka zostanie chirurgicznie usunięta. Nawet w przypadku odpowiedniej doustnej suplementacji u pacjentki po operacji bariatrycznej prowadzącej do zaburzeń wchłaniania żywieniowy niedobór witaminy B₁₂ może pozostać dlatego nieskorygowany i konieczne mogą być wstrzyknięcia domięśniowe. ⁴ Ze względu na zmniejszone wchłanianie zaleca się okresowe monitorowanie stężenia składników odżywczych w celu zapewnienia ich odpowiedniej suplementacji.

Czy u ciężarnych po wcześniejszej operacji bariatrycznej występują jakieś szczególne problemy żywieniowe?

U niektórych kobiet z zaburzeniami wchłaniania spowodowanymi operacją bariatryczną może występować niedobór witaminy A. Duże spożycie witaminy A wiązało się z wadami wrodzonymi płodów. ⁹ Obecnie dostępne dane uzyskane u ludzi są niewystarczające, aby określić bezpieczny próg dziennego spożycia. Maksymalne zalecane dobowe spożycie witaminy A przez kobiety w ciąży wynosi 8000-11 000 j.m. lub nie więcej niż 5000 j.m. w postaci suplementów. ^{6, 10}

Pacjentki po operacji bariatrycznej są szczególnie zagrożone niedokrwistością, która jest również częsta w ciąży. Jeżeli wykluczono częste przyczyny niedokrwistości, takie jak niedobór żelaza, witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego, a także hemoglobinopatię, klinicyści powinni brać pod uwagę rzadsze żywieniowe przyczyny niedokrwistości, takie jak niedobór miedzi.

Jakie postępowanie należy wdrożyć podczas ciąży u kobiet po wcześniejszej operacji bariatrycznej?

Należy zachowywać ostrożność, wykonując badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej. U około 50% pacjentów po operacji wyłączenia żołądkowego techniką Roux-en-Y może występować zespół poposiłkowy (dumping syndrome). Charakteryzuje się on takimi objawami, jak drżenia, wzmożona potliwość i zawroty głowy w połączeniu z szybką czynnością serca, a niekiedy z nasiloną biegunką. ¹¹ Można rozważyć alternatywne metody, takie jak domowe monitorowanie stężenia glukozy we krwi lub oznaczenie stężenia hemoglobiny A_1C.

Podsumowanie

U pacjentek po operacji bariatrycznej, zwłaszcza wywołującej zaburzenia wchłaniania, istnieje zwiększone ryzyko niedoborów żywieniowych (tab. 1). Ciąża może nasilać niektóre z tych niedoborów w wyniku zwiększenia zapotrzebowania na składniki odżywcze lub zmniejszenia ich spożycia, zwłaszcza jeżeli u pacjentki występują nudności i wymioty. Dostępne dowody dotyczące monitorowania niedoborów żywieniowych oraz stosowania suplementacji są niewystarczające, aby można było sformułować mocne zalecenia, stąd potrzeba dalszych badań naukowych w tej dziedzinie. U pacjentek należy nadal prowadzić monitorowanie i w razie potrzeby stosować suplementację, współpracując z zespołem chirurgii bariatrycznej i innymi specjalistami, a ginekolodzy położnicy powinni zachowywać czujność, zwracając uwagę na objawy podmiotowe i przedmiotowe niedoborów żywieniowych. Jeżeli prowadzi się uważne monitorowanie, u kobiet po operacji bariatrycznej można z dużym prawdopodobieństwem oczekiwać dobrych wyników ciąży.

Stanowisko opracował Publications Committe of the Society for Maternal-Fetal Medicine z udziałem Donny Johnson, MD i zatwierdził 7 sierpnia 2013 roku Executive Committee of the Society. Ani dr Johnson, ani żaden z członków Publications Committee (zobacz listę członków w 2013 r. na stronie www.smfm.org) nie zgłasza żadnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem.

Uwaga: Praktyka kliniczna stale się rozwija, a poszczególne przypadki mogą się od siebie różnić. Ta opinia jest odzwierciedleniem stanu wiedzy w momencie jej przyjęcia do publikacji i nie została stworzona z zamiarem ustalania standardów opieki położniczej. Ta publikacja nie odzwierciedla przekonań wszystkich członków Society for Maternal-Fetal Medicine.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 10, October 3013, p. 45. Assesing nutritional needs in pregnant patients with prior bariatric surgery.