Kryteria przerostu lewej komory w zaburzeniach przewodzenia śródkomorowego – przypomnienie

od problemu chyba najtrudniejszego – od rozpoznania przerostu w bloku przedniej wiązki. Wcześniej w takich sytuacjach często stosowano takie kryteria, jak w EKG bez zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Blok przedniej wiązki zazwyczaj wpływa na zwiększenie amplitudy zespołów QRS.

Kryteria przerostu lewej komory przy bloku przedniej wiązki — spełnienie przynajmniej jednego wystarcza do rozpoznania przerostu lewej komory:

1. S w III + (maksymalna R + S w jednym z odprowadzeń przedsercowych) >2,8 mV (28 mm) u kobiet i >3,0 mV (30 mm) u mężczyzn

2. S w V₁ lub V₂ + R w V₆ + S w V₆ >2,5 mV (25 mm)

Pierwszy zapis EKG (ryc. 1A) wykonano u 74-letniego mężczyzny z wieloletnim wywiadem nadciśnienia. Rozpoznano rytm zatokowy, odchylenie osi w lewo. Z jakiego powodu doszło do skręcenia osi? U tego pacjenta trzeba rozważać dwa powody – przerost lewej komory lub blok przedniej wiązki. Są spełnione wszystkie kryteria dla bloku przedniej wiązki. Popatrzmy na powiększoną ewolucję aVL (ryc. 1B) – takie rozpoznanie tłumaczy też obecność załamków Q w V₂ i V₃ (mogą się pojawiać w tych odprowadzeniach). Czy są spełnione kryteria przerostu lewej komory?

1. S w III + (R + S w V5) = 40 mm – kryterium spełnione

2. S w V₁ + R w V₆ + S w V₆ = 14 mm – kryterium niespełnione

Rycina 1A.

Rycina 1B. Powiększona ewolucja a aVL.

Przerost lewej komory w bloku prawej odnogi pęczka Hisa

Kryteria przerostu lewej komory u pacjentów z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (całkowitym) – spełnienie przynajmniej jednego wystarcza do rozpoznania przerostu lewej komory:

1. R w I >1,1 mV (11 mm)

2. S w V₁ >0,2 mV (2 mm)

3. R w V₅ lub V₆ >1,5 mV (15 mm)

Za przykład posłuży EKG 42-letniej pacjentki z nadciśnieniem tętniczym (ryc. 2). Rozpoznano rytm zatokowy 90/min, oś prawidłową, blok prawej odnogi pęczka Hisa. Czy zostały spełnione kryteria przerostu?

1. R w I = 8 mm – kryterium niespełnione

2. S w V₁ = 5 mm – kryterium spełnione

3. R w V₅ = 17 mm – kryterium spełnione

Rycina 2.

Blok przedniej wiązki i blok prawej odnogi pęczka Hisa

A jakie kryteria stosujemy, gdy równocześnie występują blok przedniej wiązki i blok prawej odnogi pęczka Hisa? Zgodnie z zaleceniami: „Jeżeli w EKG występują cechy bloku przedniej wiązki i bloku prawej odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory należy opisywać, gdy obecne jest przynajmniej jedno z wyżej wymienionych kryteriów stosowanych przy obecności tych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego”.

Oto kolejny przykład EKG (ryc. 3). Zapis wykonany u 57-letniego mężczyzny. Rytm zatokowy wynosi 62/min, odchylenie osi w lewo, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, blok prawej odnogi pęczka Hisa, blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa. Co z kryteriami przerostu lewej komory?

Dla RBBB:

1. R w I = 1 mm – kryterium niespełnione

2. S w V₁ = 3 mm – kryterium spełnione

3. R w V₅ = 6 mm – kryterium niespełnione

Dla bloku przedniej wiązki:

1. S w III + (R + S w V₅) = 43 mm – kryterium spełnione

2. S w V₁ + R w V₆ + S w V₆ = około 20 mm – kryterium niespełnione.

Jest spełnione jedno kryterium przerostu lewej komory dla bloku prawej odnogi pęczka Hisa i jedno dla bloku przedniej wiązki. Możemy zatem rozpoznać cechy przerostu lewej komory.

Na podstawie tego zapisu EKG można też podejrzewać przerost prawej komory (bardzo głębokie załamki S w V₆, RBBB), ale kryteria nie zostały spełnione.

Należy też zwrócić uwagę na zmiany ST – nieznaczne uniesienia ST w V₁-V₄ oraz aVR – nie są to zmiany typowe dla zmian wtórnych dla zaburzeń przewodzenia lub dla przerostu – konieczne jest porównanie z poprzednim zapisem EKG lub weryfikacja kliniczna.

Rycina 3.

Przerost lewej komory w bloku lewej odnogi pęczka Hisa

Zacznijmy od EKG (ryc. 4). Rytm zatokowy, oś prawidłowa, cechy przerostu lewego przedsionka, blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Dla przypomnienia kryteria przerostu lewej komory w bloku lewej odnogi:

1. S w V₁ + R w V₅ >4,5 mV (45 mm)

2. Kryteria pomocnicze (gdy wystąpią — opisuje się jako „możliwość przerostu”):

• przerost lewego przedsionka,
• czas trwania QRS >155 ms.

Pierwsze kryterium amplitudowe nie jest spełnione (wynosi 35 mm), obydwa kryteria pomocnicze są spełnione – możemy więc opisać „możliwość przerostu lewej komory”. Patrząc na amplitudę załamków S w V₂ i V₃ (bardzo wysoką jak na blok lewej odnogi), ta „możliwość” przerostu w badaniach weryfikacyjnych, np. w badaniu echokardiograficznym, ma duże szanse okazać się „pewnością”. Taka wysoka amplituda S w V₂ i V₃ ma istotny wpływ na amplitudę zmian ST – uniesienia ST, które może osiągnąć wartości spełniające kryteria podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego, jak np. w V₃ w tym EKG.

Rycina 4.

Dla uzupełnienia – nie ma kryteriów elektrokardiograficznych dla rozpoznawania przerostu lewej komory w bloku tylnej wiązki czy niespecyficznych zaburzeniach przewodzenia śródkomorowego. Pamiętajmy również o ograniczonej wartości wszystkich omawianych kryteriów, a zwłaszcza ich małej czułości.