Zagadka echokardiograficzna

plastykę zastawki trójdzielnej z wszczepieniem sztywnego pierścienia o średnicy 32 mm. Zabieg nie przyniósł poprawy wydolności krążenia. Wobec nieskuteczności leczenia farmakologicznego i narastających objawów męczliwości (klasa III wg NYHA) zdecydowano się wszczepić układ resynchronizujący CRT-D. Zabieg był niepowikłany. Kilka miesięcy później u chorej wystąpiły objawy infekcji górnych dróg oddechowych. Długo utrzymywał się stan podgorączkowy (37ºC) z rzutami gorączki do 39ºC. Zalecone przez lekarza rejonowego antybiotyki nie przyniosły efektu. W badaniach wykonanych w klinice stwierdzono szybką częstość serca w rytmie migotania przedsionków. W posiewach krwi uzyskano wzrost Staphylococcus epidermidis. Włączono antybiotykoterapię zgodnie z antybiogramem.

Pytanie:

Jakie nieprawidłowości przedstawiają ryciny i jakie postępowanie należy wdrożyć?

Rycina 1. Obrazowanie przezprzełykowe. Prezentacja 2D. Projekcja w osi długiej lewej komory.

Rycina 2. Obrazowanie przezprzełykowe. Prezentacja 2D. Projekcja wysoka.

Rycina 3. Obrazowanie przezprzełykowe. Prezentacja 2D. Projekcja wysoka.

Rycina 4. Obrazowanie przezprzełykowe. Prezentacja 2D. Projekcja dolnoprzełykowa.

Odpowiedź:

Zastawka biologiczna stentowa implantowana w ujście mitralne ma prawidłową echostrukturę (ryc. 1). Problemem chorej jest zapalenie związane z układem resynchronizującym, tzw. odelektrodowe zapalenie wsierdzia. Jedna z elektrod układu (prawokomorowa) jest na długim odcinku pogrubiała i bardziej echogenna. W świetle prawego przedsionka rejestruje się ponadto dodatkowe ruchome echa związane najprawdopodobniej z elektrodą lub pierścieniem zastawki trójdzielnej (ryc. 2, 3). Warto zaznaczyć, że cech zapalenia nie ujawniło badanie transtorakalne, ponieważ jego czułość w wypadku tego rozpoznania jest dużo mniejsza. Powikłania infekcyjne po implantacji elektrod do jam prawego serca są bardzo częste i poważne. Zapalenie może pochodzić z elektrody lub mieć tzw. charakter krwiopochodny. Choroba objawia się gorączką po zabiegu, która może nawracać w ciągu tygodni czy nawet miesięcy. Uważa się, że infekcje rozwijające się w okresie roku mają związek z zabiegiem i mogą wynikać z przedłużonego czasu operacji. Zawsze w wypadku odelektrodowego zapalenia wsierdzia należy, poza badaniem transtorakalnym, wykonać badanie przezprzełykowe i obejrzeć dostępny odcinek elektrody, zastawkę trójdzielną, jamy prawego serca. Wykonujący badanie powinien poszukiwać wegetacji na różnych głębokościach sondy i w różnych płaszczyznach obrazowania. Wegetacje związane z elektrodą mogą się odrywać i embolizować tętnice płucne (w przedstawionym przypadku takiego powikłania nie obserwowano). Doświadczenie wielu ośrodków mówi, że usunięcie układu w przypadku odelektrodowego zapalenia wsierdzia jest dużo skuteczniejsze niż wielotygodniowa antybiotykoterapia. Przed podjęciem decyzji warto wziąć pod uwagę wielkość wegetacji. Wydaje się, że elektrody nacieczone dużymi wegetacjami (>2 cm) powinny być usuwane chirurgicznie. W przypadku wegetacji mniejszych można usuwać układ drogą przezżylną. Taką decyzję podjęto u opisanej chorej. Zabieg był niepowikłany i spowodował ustąpienie gorączki. Usunięcie elektrody nie miało natomiast wpływu na zaawansowanie niedomykalności trójdzielnej (ryc. 4), którą rejestrowano już przed wszczepieniem układu.