Powikłania w leczeniu interwencyjnym choroby wieńcowej

(coronary artery bypass graft, CABG) ze względu na złożoność zmian, może być obecnie leczonych interwencyjnie. Badanie SYNTAX potwierdziło, że duża część pacjentów z wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca lub ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej odnosi podobne korzyści z leczenia PCI, jak i CABG ¹ . Utrzymywanie się dobrych wyników odległych po zabiegach przezskórnych w tej grupie potwierdziła niedawno opublikowana trzyletnia obserwacja z tego badania ² . W 2010 roku w Polsce wykonano ponad 100 000 zabiegów PCI, natomiast w 2000 roku – niespełna 20 000. Z bazy danych prowadzonej przez Asocjację Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AISN) wynika, że średnia wieku pacjentów poddawanych zabiegom PCI wzrosła z 61,5 roku w 2004 roku do 65,6 roku w 2011. Przeprowadzanie tak dużej liczby coraz trudniejszych zabiegów w starzejącej się populacji rodzi obawy o możliwy wzrost liczby powikłań okołozabiegowych i wiążących się z tym konsekwencji klinicznych.

Możliwe powikłania po PCI

Możemy wyróżnić trzy główne grupy powikłań towarzyszącym zabiegom PCI:

• powikłania sercowe,

• powikłania krwotoczne,

• powikłania związane ze stosowaniem środków kontrastowych oraz promieniowania jonizującego.

Powikłania sercowe mogą prowadzić do zgonu, zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Powikłania krwotoczne najczęściej związane są z nakłuciem tętnicy udowej, a ich konsekwencje kliniczne zależą od wielkości krwawienia. Najpoważniejszym niekorzystnym działaniem środków cieniujących jest wystąpienie pokontrastowego ostrego uszkodzenia nerek (contrast induced acute kidney injury, CIAKI).

Powikłania sercowe

Nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej

Najczęstszym powikłaniem sercowym jest nagłe zamknięcie naczynia w czasie zabiegu lub wkrótce po nim. Dochodzi do niego zazwyczaj wskutek rozwarstwienia ściany poszerzanej tętnicy, zakrzepicy w stencie lub wystąpienia tzw. zjawiska no flow. W czasach przed upowszechnieniem się stentów dyssekcja zamykająca naczynie często prowadziła do pilnej operacji kardiochirurgicznej. Obecnie powikłanie to rzadko prowadzi do trwałej okluzji tętnicy wieńcowej z wyjątkiem tzw. dyssekcji spiralnej obejmującej bardzo długi odcinek, czasami nawet całe naczynie. Zazwyczaj implantacja jednego lub więcej stentów rozwiązuje problem. Dyssekcja może być trudna do zaopatrzenia, jeśli dojdzie do niej przed wprowadzeniem prowadnika lub gdy wprowadzenie stentu jest niemożliwe ze względu na krętość naczynia lub obecność zwapnień. Szczególnym rodzajem dyssekcji jest rozwarstwienie początkowego odcinka naczynia cewnikiem prowadzącym. Takie zdarzenie jest szczególnie niebezpieczne, jeśli dotyczy pnia lewej tętnicy wieńcowej (ryc. 1)

RYCINA 1. Rozwarstwienie pnia lewej tętnicy wieńcowej (strzałki) końcówką głęboko wprowadzonego cewnika.

i może się skończyć nagłym zgonem pacjenta. Czasami krew wnikająca do ściany naczynia blisko miejsca odejścia rozwarstwia opuszkę aorty. Taka dyssekcja może szybko objąć nawet całą aortę aż do jej podziału (ryc. 2A, B),

RYCINA 2. [A] Dyssekcja początkowego odcinka prawej tętnicy wieńcowej. [B] Progresja rozwarstwienia w kierunku łuku aorty.

RYCINA 2. [A] Dyssekcja początkowego odcinka prawej tętnicy wieńcowej. [B] Progresja rozwarstwienia w kierunku łuku aorty.

co często wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Drugą najczęstszą przyczyną nagłego zamknięcia naczynia jest ostra zakrzepica w stencie. Zdarza się ona częściej u pacjentów, u których zabieg wykonano ze wskazań nagłych, zazwyczaj w zawale mięśnia sercowego. Do innych ważnych czynników ryzyka należą: niewłaściwe rozprężenie stentu, implantacja w zmianę zawierającą skrzeplinę, pozostawienie dyssekcji na odcinku niepokrytym stentem, implantacja mnogich lub długich stentów, niewłaściwe przygotowanie pacjenta lekami przeciwzakrzepowymi. W przypadku wystąpienia ostrej zakrzepicy w stencie pacjenta należy natychmiast poddać zabiegowi PCI z podaniem dowieńcowo i we wlewie dożylnym inhibitora receptora płytkowego GP IIb/IIIa. W większości przypadków wystarczy wtedy plastyka balonowa i właściwe doprężenie stentu. Jeśli przyczyną zakrzepicy była dyssekcja brzeżna, należy ją pokryć dodatkowym stentem.

Ze zjawiskiem no flow mamy najczęściej do czynienia w interwencjach u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Do innych czynników ryzyka należą zabiegi w obrębie zmian zawierających skrzeplinę oraz zlokalizowanych w zdegenerowanych żylnych pomostach aortalno-wieńcowych. Mechanizm tego zjawiska jest złożony. W zabiegach elektywnych jego przyczyną jest masywna dystalna embolizacja materiałem zakrzepowym lub fragmentami uwolnionymi z blaszki miażdżycowej. W STEMI dodatkową przyczyną jest uszkodzenie naczyń mikrokrążenia, dysfunkcja śródbłonka oraz skurcz naczyniowy. W prewencji w zabiegach na pomostach aortalno-wieńcowych stosuje się różne urządzenia protekcji dystalnej lub proksymalnej (filtry, balony okluzyjne i inne). U pacjentów ze STEMI najlepiej zapobiegać temu powikłaniu, skracając czas do zabiegu, podając leki przeciwpłytkowe oraz usuwając skrzeplinę z tętnicy odpowiedzialnej za zawał za pomocą cewnika do trombektomii aspiracyjnej. Niedawno wykazano, że stosowanie tej ostatniej metody nie tylko poprawia przepływ w leczonym naczyniu, lecz także przeżycie ³ . Pewną nadzieję budzi prewencyjne dowieńcowe podanie dużej dawki adenozyny jeszcze przed przywróceniem przepływu w tętnicy odpowiedzialnej za zawał ⁴ .

Obecnie, bez względu na przyczynę, nagłe zamknięcie naczynia w czasie zabiegu rzadko prowadzi do poważnych konsekwencji klinicznych. W większości przypadków drożność udaje się przywrócić jeszcze w pracowni hemodynamiki technikami kardiologii interwencyjnej. Interwencja kardiochirurgiczna, która w latach 80. XX wieku była niezbędna w ok. 10% zabiegów PCI, obecnie jest konieczna w 0,1-0,4% przypadków ^{5, 6} . W Europie od dawna nie jest wymagane zaplecze kardiochirurgiczne w miejscu wykonywania zabiegów PCI ⁷ . Opublikowane w roku 2011 wytyczne amerykańskie także dopuszczają możliwość wykonywania pilnych i elektywnych zabiegów PCI bez zaplecza kardiochirurgicznego na miejscu u właściwie dobranych pacjentów, w ośrodkach z dużym doświadczeniem, mających możliwości wspomagania hemodynamicznego oraz szybkiego transportu do najbliższego ośrodka kardiochirurgicznego ⁸ . W kierowanej przeze mnie Pracowni Hemodynamiki I Kliniki Kardiologii UM w Poznaniu, w której wykonujemy ok. 1800 zabiegów PCI rocznie, pilna interwencja kardiochirurga w ostatnich trzech latach była konieczna u trzech pacjentów.

Nagłe zamknięcie dużej tętnicy nasierdziowej, jeśli nie uda się szybko przywrócić przepływu, prowadzi zazwyczaj do zawału mięśnia sercowego. Zawał bywa rozpoznawany także po niepowikłanych zabiegach PCI. Częstość jego występowania zależy od przyjętej definicji. Wzrost stężenia biomarkerów powyżej 99 percentyla górnej granicy normy świadczy o dokonanej martwicy. Zgodnie z uniwersalną definicją przyjętą w 2007 roku przez towarzystwa europejskie i amerykańskie, za zawał mięśnia sercowego będący powikłaniem zabiegu PCI można uznać wzrost markerów przekraczający trzykrotność 99 percentyla górnej granicy normy, jeśli wyjściowo to stężenie było prawidłowe ⁹ . Taki jatrogenny zawał oznaczono typem 4a, w odróżnieniu od zawału wywołanego zakrzepicą w stencie (4b). Według tej definicji aż u 15% pacjentów poddawanych obecnie zabiegom PCI można rozpoznać okołozabiegowy zawał serca ^{10, 11} . Dlatego ostatnie wytyczne amerykańskie zalecają rutynowe badanie stężenia markerów martwicy po zabiegu PCI tylko u pacjentów, u których w czasie zabiegu doszło do powikłań lub występują objawy niedokrwienia (klasa zaleceń I, poziom dowodów C). W wytycznych czytamy, że w niepowikłanych zabiegach u bezobjawowych pacjentów rutynowe oznaczanie markerów „może być uzasadnione” (klasa zaleceń IIb, poziom dowód C) ⁸ . Przyczyną wycieku enzymów martwicy w czasie zabiegu PCI, oprócz nagłego zamknięcia leczonego naczynia, może być przedłużające się niedokrwienie (wielokrotne, długie inflacje), zamknięcie jego odgałęzień, przemieszczenie skrzepliny lub fragmentu blaszki miażdżycowej i embolizacja drobnych naczyń na obwodzie i inne. Z danych AISN wynika, że w 2011 roku w polskich pracowniach zawał mięśnia sercowego był następstwem powikłania zabiegu PCI u 0,5% leczonych, najczęściej gdy interwencja była wykonywana w ostrym zawale mięśnia sercowego (1,7%), natomiast w zabiegach elektywnych u 0,2% chorych.

Perforacja tętnicy wieńcowej

Według klasyfikacji zaproponowanej przez Ellisa rozróżniamy trzy typy perforacji ¹² :

• typ I (postać najłagodniejsza), gdy kontrast przedostaje się tylko w głąb ściany naczynia,

• typ II, gdy kontrast wydostaje się do przestrzeni pozanaczyniowej, tworząc ograniczony cień w mięśniu komory lub przestrzeni podnasierdziowej,

• typ III, gdy kontrast swobodnie wypływa do worka osierdziowego.

Do takich powikłań dochodzi zazwyczaj przy próbie rekanalizacji przewlekłej niedrożności naczynia (chronic total occlusion, CTO). W tego typu zabiegach często stosuje się sztywne, ostro zakończone prowadniki, czasami dodatkowo pokryte substancją hydrofilną, co ułatwia penetrację zwapniałej blaszki miażdżycowej. Perforacja naczynia prowadnikiem zwykle nie prowadzi do poważnych konsekwencji klinicznych, ponieważ jego średnica jest bardzo mała (ok. 0,3 mm). Jednak rozprężenie w tym miejscu cewnika balonowego prowadzi do rozerwania naczynia z dużym krwawieniem do worka osierdziowego i tamponadą serca. Inną przyczyną perforacji może być implantacja stentu, którego średnica znacznie przekracza wymiar światła naczynia. Szczególnie ryzykowna jest implantacja takiego stentu w zwapniałą, niepodatną zmianę. Wreszcie w związku z rozpowszechnieniem się prowadników polimerowych pokrytych substancją hydrofilną coraz częściej zdarzają się perforacje drobnych naczyń na obwodzie tętnicy wieńcowej. Zazwyczaj tego typu uszkodzenie nie niesie za sobą poważnych konsekwencji, jednak u pacjentów poddanych intensywnej terapii przeciwzakrzepowej może prowadzić do dużego krwawienia do worka osierdziowego. Ryzyko perforacji rośnie w przypadku stosowania technik ablacyjnych, takich jak rotablacja czy aterektomia kierunkowa.

Tamponada serca jest najpoważniejszą konsekwencją perforacji tętnicy wieńcowej. W przypadku perforacji typu III należy natychmiast zamknąć uszkodzoną tętnicę za pomocą cewnika balonowego. Przy objawach tamponady trzeba nakłuć worek osierdziowy i rozpocząć aspirację gromadzącej się krwi oraz odwrócić działanie heparyny, podając siarczan protaminy. Następnie, jeśli prowadnik pozostaje w świetle naczynia, należy w miejsce uszkodzenia implantować stentgraft wieńcowy. Zazwyczaj udaje się w ten sposób skutecznie opanować krwawienie. W przypadku perforacji drobnego naczynia z dużym krwawieniem do worka osierdziowego skuteczna bywa przedłużona inflacja cewnika balonowego powyżej perforacji lub zamknięcie naczynia za pomocą różnych materiałów embolizacyjnych. Rzadko, gdy krwawienia nie można opanować w pracowni, konieczna jest interwencja kardiochirurgiczna. Ryciny 3 i 4

RYCINA 3. Perforacja typu II gałęzi marginalnej po implantacji stentu o zbyt dużej średnicy.

RYCINA 4. [A] Perforacja typu III po implantacji stentu do tętnicy zstępującej przedniej. [B] Ten sam pacjent. Zamknięcie miejsca perforacji za pomocą stentgraftu.

RYCINA 4. [A] Perforacja typu III po implantacji stentu do tętnicy zstępującej przedniej. [B] Ten sam pacjent. Zamknięcie miejsca perforacji za pomocą stentgraftu.

przedstawiają przykłady perforacji tętnicy wieńcowej, odpowiednio typu II i III wg klasyfikacji Ellisa.

Jednym z rzadkich powikłań zabiegów PCI o nie do końca wyjaśnionej etiologii jest udar mózgu. Według danych gromadzonych w amerykańskiej bazie NCDR (National Cardiovascular Data Registry) dochodzi do niego w około 0,2% przypadków zabiegów PCI ¹³ . Według bazy AISN udar mózgu w czasie zabiegu zdarza się u 0,03% pacjentów, najczęściej u leczonych z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. Do uznanych czynników ryzyka należą tu: stwierdzona wcześniej choroba naczyniowo-mózgowa, podeszły wiek, PCI w zawale mięśnia sercowego, zwłaszcza po wcześniejszym leczeniu fibrynolitycznym, stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, a także płeć żeńska. W większości przypadków udar ma etiologię niedokrwienną. Wystąpienie tego powikłania znacznie zwiększa ryzyko zgonu, do którego dochodzi nawet u jednej czwartej pacjentów z udarem mózgu ¹³ .

Powikłania krwotoczne

W miarę rozwoju technik przezskórnych interwencji wieńcowych zmianom ulegała farmakoterapia wspomagająca zabiegi PCI. Wprowadzenie nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, takich jak doustni antagoniści receptora P2Y12 oraz stosowane dożylnie inhibitory receptora GP IIb/IIIa, zdecydowanie poprawiło bezpieczeństwo zabiegów przez istotne zmniejszenie powikłań niedokrwiennych, ale jednocześnie zwiększyło się ryzyko powikłań krwotocznych. Niestety jest coraz więcej dowodów na to, że wystąpienie powikłań krwotocznych, nawet takich, w których utrata krwi nie prowadzi do zapaści hemodynamicznej, jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu i zawału mięśnia sercowego ¹⁴ . Przyczyną może być aktywacja układu krzepnięcia w odpowiedzi na krwawienie, odstawienie leków przeciwpłytkowych, a także samo przetoczenie krwi ¹⁵ . Mechanizm niekorzystnego działania preparatów krwi nie jest do końca wyjaśniony, ale bierze się pod uwagę aktywację płytek krwi i osoczowego układu krzepnięcia, zamykanie drobnych naczyń mikrokrążenia przez dysfunkcyjne, niezdolne do odkształcania erytrocyty, a także malejącą z czasem przechowywania preparatu zdolność hemoglobiny do transportu tlenu i oddawania go tkankom.

Do podstawowych czynników ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych należą: zabiegi PCI u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, podeszły wiek, płeć żeńska, otyłość lub mała masa ciała, współistnienie choroby wrzodowej żołądka, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, niewydolności nerek, niedokrwistości, małopłytkowości, stosowanie intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego w czasie zabiegu (szczególnie inhibitorów GP IIb/IIIa), stosowanie dużych koszulek naczyniowych, kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i inne. Duże znaczenie ma niewłaściwe nakłucie tętnicy udowej. Najczęściej jest to nakłucie zbyt niskie, poniżej podziału na tętnicę głęboką i powierzchowną. Wykazaliśmy, że nakłucie udowe wykonane pod kontrolą fluoroskopii zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych ¹⁶ . Ostatnio coraz częściej stosuje się dostęp przez tętnicę promieniową, co także przyczyniło się do istotnego zmniejszenia ryzyka wystąpienia krwawień ¹⁷ .

Do podstawowych sposobów zapobiegania powikłaniom krwotocznym należy przede wszystkim właściwy dobór terapii przeciwzakrzepowej w okresie okołozabiegowym (np. zmniejszenie dawki heparyny u pacjentów otrzymujących inhibitory GP IIb/IIIa, dostosowywanie dawek leków w zależności od czynności nerek, podawanie biwalirudyny zamiast heparyny i inne), monitorowanie czasu krzepnięcia (ACT, APTT) u pacjentów dużego ryzyka, właściwe nakłucie tętnicy udowej z unikaniem stosowania dużych koszulek naczyniowych, wykorzystywanie dostępu przez tętnicę promieniową, podawanie inhibitorów pompy protonowej u chorych z dużym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Powinno unikać się pochopnego przetaczania preparatów krwi. Nie należy się kierować wyłącznie stężeniem hemoglobiny, ograniczając transfuzje do pacjentów w ciężkim stanie ogólnym spowodowanym krwawieniem, poddawanych rozległym naprawczym zabiegom chirurgicznym (np. z powodu krwawienia pozaotrzewnowego). U pacjentów, u których wyjściowo stwierdzono niedokrwistość (niezależny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych), zabieg PCI należy w miarę możliwości odroczyć do momentu postawienia diagnozy i wyrównania stężenia hemoglobiny.

Pokontrastowe ostre uszkodzenie nerek

Częstość występowania CIAKI zależy od przyjętej definicji. Najczęściej powikłanie to rozpoznaje się, gdy po zabiegu dochodzi do nagłego pogorszenia funkcji nerek z bezwzględnym przyrostem stężenia kreatyniny w surowicy krwi o 0,5 mg/dl lub jego wzrostem o 25% ¹⁸ . Przy takiej definicji CIAKI powikłanie to można rozpoznać u kilku do kilkunastu procent pacjentów po zabiegach PCI. Stężenie kreatyniny zazwyczaj zwiększa się po 24 godzinach od ekspozycji na kontrast, a szczyt osiąga po kilku dniach, gdy pacjent jest już w domu, co sprawia dodatkowy kłopot w rozpoznawaniu tego powikłania. Niestety, mamy wiele dowodów, że wystąpienie CIAKI niezależnie zwiększa ryzyko zgonu pacjentów ¹⁹ . Do uznanych czynników ryzyka należą tu: podeszły wiek, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, niewydolność serca i stosowanie dużych objętości kontrastów, zwłaszcza wysokoosmolarnych. Obecnie uznanym sposobem zapobiegania CIAKI jest stosowanie kontrastów nisko- i izoosmolarnych, ograniczanie ich objętości oraz odpowiednie nawodnienie pacjenta przed zabiegiem i po nim. W tym celu najlepiej przetaczać dożylnie krystaloidy (np. sól fizjologiczną) w ilości 1-1,5 ml/kg/h przez 3-12 godzin przed zabiegiem i przez 6-24 godzin po zabiegu ²⁰ . Należy też pamiętać o odstawieniu leków nefrotoksycznych przed zabiegami PCI. Wiele prac wykazało korzystną rolę niektórych substancji w zapobieganiu CIAKI (np. N-acetylocysteiny czy dwuwęglanu sodu), jednak żadna z nich nie zyskała powszechnego uznania i nie jest zalecana w najnowszych wytycznych PCI ⁸ .

Powikłania związane z działaniem promieniowania jonizującego

Promieniowanie jonizujące wywiera szkodliwe efekty biologiczne na organizm ludzki, a jego skutki zależą od dawki. Działania stochastyczne to wywoływanie zmian genetycznych i nowotworowych. Działania niestochastyczne (deterministyczne) to zmiany w tkankach lub narządach wynikające z bezpośredniego uszkodzenia komórek. W czasie zabiegów PCI, ze względu na bliskość źródła promieniowania, najbardziej narażonym miejscem jest skóra pleców pacjenta. Aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia, należy ograniczać dawkę promieniowania (odpowiednia odległość źródła i wzmacniacza obrazu od pacjenta, kolimacja, dobór projekcji, zmniejszenie liczby nagrań) oraz często zmieniać projekcje (unikanie wielokrotnej ekspozycji tego samego fragmentu skóry) ²¹ . W Polsce istnieje obowiązek rejestracji dawki pochłoniętej przez pacjenta wyrażonej w grejach (Gy). Przy przekroczeniu sumarycznej dawki na skórę pacjenta 1 Gy istnieje obowiązek umieszczenia tej informacji na karcie informacyjnej przy wypisie ze szpitala. Po przekroczeniu sumarycznej dawki 3 Gy mogą wystąpić reakcje skórne. Pojawiają się one zazwyczaj po kilku tygodniach, dlatego należy pacjenta skierować na kontrolę do dermatologa po trzech tygodniach od zabiegu. W zależności od dawki objawy skórne to: rumień, czasowa lub trwała utrata włosów, atrofia, teleangiektazje i wreszcie martwica skóry. W Polsce, podobnie jak w całej Unii Europejskiej, obowiązują normy prawne ochrony radiologicznej (Dyrektywa Rady 96/29/EURATOM z 13 maja 1996 roku, Dyrektywa Rady 97/43/EURATOM z 30 czerwca 1997 roku, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 25 sierpnia 2005 roku) oraz w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (DzU Nr 194, poz. 1625 oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2 lutego 2007 roku) i w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących formy i treści wzorcowych i roboczych medycznych procedur radiologicznych (DzU z 14 lutego 2007 roku).

Podsumowanie

Postęp w kardiologii interwencyjnej w ostatnich latach doprowadził do znacznego rozszerzenia możliwości leczenia coraz bardziej złożonych zmian u coraz starszych, trudniejszych pacjentów, nie zmniejszając przy tym bezpieczeństwa wykonywanych zabiegów. Wręcz przeciwnie, częstość interwencji chirurgicznych ratujących życie pacjenta zmniejszyła się z kilku procent w latach 80. XX wieku do mniej niż promila, występowanie ostrej i podostrej zakrzepicy w stencie spadło z blisko 20% w latach 90. do poniżej 1%, a śmiertelność szpitalna pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego – z kilkunastu procent w czasach fibrynolizy do 3-4% przy leczeniu interwencyjnym. W zabiegach elektywnych, mimo większego obciążenia pacjentów związanego z wiekiem i chorobami współistniejącymi, zgony zdarzają się nadal rzadko. Według amerykańskiej bazy NCDR w latach 2004-2007 śmiertelność szpitalna wynosiła 0,6%, a z danych AISN wynika, że zgon w pracowni przy planowym zabiegu PCI wystąpił w ubiegłym roku u 0,1% leczonych.