Angiografia tętnic wieńcowych metodą TK jako filtr przed koronarografią

Spis treści

Jaki był odsetek koronarografii po badaniu metodą TK tętnic wieńcowych?
Na ile TK tętnic wieńcowych jest skutecznym filtrem?
Przeszacowywanie zmian miażdżycowych w badaniu TK
Refundacja koronarografii a refundacja TK

W poprzednim, październikowym numerze Kardiologii po Dyplomie podsumowałam dla Państwa zasady wykorzystania w codziennej praktyce klinicznej wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych. W październiku br. ukazały się kolejne wyniki badań wieloośrodkowych, tym razem mające na celu coraz większe uszczegółowienie miejsca angiografii tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej (TK) w ścieżce diagnostycznej choroby wieńcowej. Przedstawię je Państwu w kilku słowach.W bazie badania CONFIRM (Coronary

CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes), na którym się oprę, jest obecnie ponad 23 000 pacjentów. Celem badania dotychczas była ocena schematów postępowania następczej koronarografii oraz rewaskularyzacji po badaniu TK tętnic wieńcowych u chorych z podejrzeniem choroby wieńcowej. Do badania, którego wyniki ukazały się w październikowym numerze Journal of the American College of Cardiology, włączono 15 207 pacjentów z 8 ośrodków w 6 krajach ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej. Chorzy ci bez wcześniejszego rozpoznania choroby wieńcowej mieli wykonane badanie TK tętnic wieńcowych, a następnie byli obserwowani przez 2,3±1,2 roku (zakres 0,01-6,2 roku) pod kątem niezależnej od przyczyn śmiertelności. Niebywałą zaletą tego badania jest długi okres obserwacji.

Najważniejszym celem badania było określenie, czy angio-TK tętnic wieńcowych w dużej grupie pacjentów rzeczywiście zadziała właściwie jako filtr, dzięki któremu zmniejszymy liczbę niepotrzebnych koronarografii.

Koronarografie wykonywane bez wcześniejszego sprawdzenia tętnic wieńcowych metodą TK są w znaczącej większości ujemne. Oczywisty jest zatem nacisk na zmniejszenie liczby tych procedur zarówno z powodów finansowych, jak i bezpieczeństwa pacjenta. W badaniu CONFIRM zmniejszenie liczby wykonywanych koronarografii w szczególności dotyczyło pacjentów bez choroby wieńcowej lub z drobnymi, nieistotnymi zmianami w badaniu TK. W tej grupie liczba koronarografii w badaniu była znacząco mniejsza.

Jaki był odsetek koronarografii po badaniu metodą TK tętnic wieńcowych?

• 46%, czyli prawie połowa, pacjentów nie miało zmian w tętnicach wieńcowych, u 35% zdiagnozowano łagodną chorobę wieńcową (mild coronary disease). Chorobę jednonaczyniową miało 11,3% chorych, dwunaczyniową – 4,6%, a trójnaczyniową 2,5%.

• W obserwacji 36-miesięcznej odsetek osób, u których przeprowadzono koronarografię, wyniósł dla choroby jednonaczyniowej 2,5%, dwunaczyniowej – 8,3%, a trójnaczyniowej 44,3%. Większość koronarografii (79%) wykonano do 90 dnia po TK tętnic wieńcowych. Zabieg rewaskularyzacji u pacjentów ocenianych jako bez zmian w TK wykonano u 0,1% do 90 dni po badaniu TK.

• Tylko 0,2% pacjentów ocenianych jako bez zmian w TK przeszło interwencję przezskórną (percutaneous coronary intervention, PCI), natomiast 0,1% implantowano chirurgicznie pomosty wieńcowe (coronary artery bypass graft, CABG). Odsetek pacjentów, którzy przebyli zabiegi rewaskularyzacji, był większy w grupie określanej jako „łagodna choroba wieńcowa” i wyniósł 2% dla PCI oraz 0,2% dla CABG.

Czynniki, które zwiększały w badaniu prawdopodobieństwo tego, że pacjent mimo wszystko będzie wymagał inwazyjnej koronarografii, to:

• obciążający wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej,

• terapia statynami,

• typowe dolegliwości bólowe w klatce piersiowej,

• obecność choroby dwu- lub trójnaczyniowej bez względu na stopień zmian zwiększała ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego ponad 3-krotnie.

Na ile TK tętnic wieńcowych jest skutecznym filtrem?

W komentarzu do badania profesor Matthew Budoff podkreślił, że badanie przeprowadzone na grupie ponad 15 000 pacjentów zdecydowanie przemawia za ograniczającą rolą TK w odniesieniu do liczby koronarografii, których dzięki tomografii udało się uniknąć.

Dotychczas istniały różnice zdań co do tego, czy badanie TK tętnic wieńcowych ogranicza liczbę następczych badań dodatkowych, czy wręcz zwiększa ich łączną liczbę.

W Stanach Zjednoczonych przedstawiciele firm ubezpieczeniowych obawiali się, że konieczność wykonania dodatkowego badania będzie jeszcze jednym poziomem ścieżki diagnostycznej, a ponieważ i tak wszyscy mieliby wykonywaną koronarografię, mogłoby stać się to argumentem przemawiającym przeciwko wykonywaniu TK tętnic wieńcowych. U zdecydowanej większości pacjentów po badaniu TK tętnic wieńcowych nie było jednak konieczności wykonywania dodatkowych badań i koronarografia nie była już wykonywana.

Na uwagę zasługuje to, że w grupie pacjentów, u których w badaniu TK tętnic wieńcowych nie stwierdzono istotnych zwężeń, ci, którzy mieli następnie wykonywaną koronarografię, mieli gorsze wyniki leczenia. Jednocześnie u pacjentów z istotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych stwierdzonymi w badaniu TK, u których następnie wykonano koronarografię, prawdopodobieństwo zgonu było o ponad 40% mniejsze. Dlatego Matthew Budoff sugeruje, że TK tętnic wieńcowych może być wykorzystywane jako badanie bramkujące, którzy pacjenci powinni mieć wykonywaną koronarografię, a którzy nie.

Przeszacowywanie zmian miażdżycowych w badaniu TK

Tomografia komputerowa jak każda metoda ma ograniczenia. Są nimi przede wszystkim zwapnienia w ścianie tętnic wieńcowych. One są głównym powodem przeszacowania zwężeń lub całkowicie wykluczają wiarygodną ocenę światła naczynia (ryc. 1).

RYCINA 1. Najczęstszy powód przeszacowywania zmian w tętnicach wieńcowych to zwapnienia.

W komentarzach do badania CONFIRM sugeruje się, że w tych przypadkach badania czynnościowe przepływu i perfuzji jako uzupełnienie badania TK mogłyby poprawić skuteczność diagnostyczną i rokowniczą. Istotne byłyby w tych przypadkach analiza i porównanie odległych skutków leczenia u pacjentów, którzy mieli wykonywaną koronarografię, oraz tych, którzy byli rewaskularyzowani.

Gdy stwierdzane są istotne hemodynamiczne zmiany w badaniu TK i pacjent jest kierowany na koronarografię, należałoby się spodziewać, że będzie miał on wykonywaną procedurę rewaskularyzacyjną. W omawianym badaniu CONFIRM u około 5% pacjentów z chorobą jedno- lub dwunaczyniową mogło dojść do przeszacowania zwężeń i mogliby oni skorzystać z badań czynnościowych. Niektórzy z nich mieli zamknięte naczynie i nie mogli mieć założonych stentów, lecz większość chorych w tej grupie miała przeszacowane zwężenia, które nie były hemodynamicznie istotne i nie wymagały stentowania.

Refundacja koronarografii a refundacja TK

W komentarzach do omawianej pracy poruszane są otwarcie kwestie ekonomiczne. Jako źródło oporu przed szerokim wprowadzeniem TK tętnic wieńcowych jako procedury bramkującej wymieniana jest wysoka refundacja koronarografii. Profesor Matthew Budoff stwierdził wprost:

„W dużym ośrodku, w którym wykonywane jest 10 000 badań koronarograficznych rocznie po 10 000 dolarów za badanie, przynosi to 100 000 000 dolarów. Liczba bezzmianowych koronarografii w takim ośrodku może sięgać 75%, ale procedury hemodynamiczne pozwalają na opłacenie wielu rachunków i ośrodki te mogą niechętnie rezygnować z takiego źródła przychodów. Jeśli zaczniemy wykonywać procedury 10 razy tańsze, będzie to miało wpływ na finanse”.

Z drugiej strony mamy metodę diagnostyczną, której zastosowanie w roli filtra może zwiększyć liczbę terapeutycznych koronarografii wśród szerszych grup pacjentów (wiele osób z grupy niskiego ryzyka uniknęłoby zawału jako pierwszego objawu choroby wieńcowej). Jednocześnie ograniczałoby się liczbę bezzmianowych koronarografii diagnostycznych w grupach chorych, u których musimy według wytycznych sprawdzić naczynia wieńcowe (pacjentki po 60 r.ż. z bólem w klatce piersiowej i niejednoznacznym wynikiem pozostałych testów).

W badaniu poruszana jest ponadto kwestia wprowadzenia badania metodą TK w grupie pacjentów wysokiego ryzyka. W komentarzach sugeruje się, że precyzyjna selekcja pacjentów wysokiego ryzyka w oparciu o badanie TK tętnic wieńcowych może pomóc w wyborze chorych wymagających interwencji oraz poprawić wyniki leczenia. Wyniki omawianej pracy przemawiają za korzystaniem z TK tętnic wieńcowych jako badania bramkującego. Oznacza to, że w wielu przypadkach na jego podstawie możliwe jest trafne zakwalifikowanie chorego do leczenia zachowawczego i uniknięcie procedury inwazyjnej, chyba że dojdzie do pogorszenia stanu klinicznego w badaniu kontrolnym.

Podsumowując, chcę zwrócić uwagę na rzecz oczywistą, aczkolwiek często będącą powodem niechęci kardiologów do metody TK. Rozbieżne wyniki koronarografii i TK nie zawsze muszą świadczyć o tym, że któryś z badających lekarzy się pomylił. Są to dwie różne techniki – uzupełniające się i uwidaczniające inne struktury. TK serca należy traktować przede wszystkim jako metodę, która pomaga w potwierdzeniu lub wykluczeniu choroby wieńcowej (ryc. 2 A, B), a nie metodę mającą określić wyłącznie stopień ewentualnej stenozy. Bo nie wyłącznie o stopień stenozy w diagnostyce choroby wieńcowej chodzi, ale również o to, jaki rodzaj blaszki ją wywołuje i jaki daje ona efekt „na obwodzie”.