Witamina D w roli głównej

Witamina D ze względu na obecność VDR w prawie każdej tkance i komórce naszego ciała (w tym w komórkach odpornościowych, w skórze, mózgu, gonadach, żołądku, sercu, trzustce, mięśniach, itp.) jest kluczowa dla zdrowia całego ustroju człowieka, a jej niedobór, jeśli pozostaje długotrwale niewyrównany, może mieć szkodliwe skutki dla tych narządów i całego organizmu.

Niskie stężenie 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D] – głównego markera we krwi stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D, zostało powiązane z ryzykiem rozwoju nowotworów takich jak rak okrężnicy, piersi, jajnika, prostaty, trzustki, skóry, bądź białaczek. Ponadto podobny związek wykazano w przypadku chorób o podłożu immunologicznym, takich jak astma oskrzelowa, stwardnienie rozsiane, nieswoiste choroby zapalne jelit, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto bądź choroba Gravesa-Basedowa. Ale nie tylko, bo również liczne choroby cywilizacyjne mają związek ze zmniejszonym stężeniem witaminy D w ustroju, w tym nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, otyłość, depresja, a także choroba Alzheimera.

MT: Jakie są prawidłowe wartości witaminy D w surowicy krwi?

E.M.-S.: Współcześnie epidemiologia określa normy nie na podstawie rozkładu normalnego danego parametru w populacji, lecz na podstawie analizy zależności pomiędzy wartościami danego parametru a ryzykiem rozwoju schorzeń, na który dany parametr ma wpływ. W przypadku witaminy D wykazano, że stężenie we krwi 25(OH)D >30 ng/ml wyraźnie koreluje z występowaniem mniejszej liczby chorób – tych związanych z układem mięśniowo-szkieletowym oraz pozaszkieletowych; w przeciwieństwie do wartości niższych 25(OH)D (<30 ng/ml), które korelują z częstszym występowaniem wielu patologii związanych nie tylko z kośćmi, ale i z innymi narządami. Z tego powodu za optymalne stężenie 25(OH)D uznano wartość 30-60 ng/ml.

MT: Omawiana witamina D odgrywa rolę szczególną w kontekście odporności zarówno wrodzonej, jak i nabytej. Proszę przypomnieć mechanizm jej działania.

E.M.-S.: Witamina D jest stymulatorem wrodzonej odporności immunologicznej. W szlaku autokrynowym kalcytriol (1,25[OH]2 D) pobudza odpowiedź przeciwdrobnoustrojową (AMP – antimicrobiatal peptides) w różnych typach komórek. Fakt, że promotory ludzkich genów katelicydyny i B-defensywy 2 zawierają trzy (dla katelicydyny) i jeden (dla B-defensywy 2) receptor VDR, stanowi silny dowód na bezpośrednią regulację AMP przez kalcytriol. Udokumentowano, że ludzka katelicydyna (hCAP18) jest głównym AMP we wrodzonym układzie odpornościowym o szerokim działaniu na bakterie, wirusy i grzyby.

Oprócz bezpośredniego działania bakteriobójczego, peptydy AMP modulują wiele innych procesów immunologicznych, w tym degranulację komórek tucznych, różnicowanie komórek, przepuszczalność naczyń, gojenie się uszkodzeń w obrębie tkanek i proces prezentacji antygenu. Mogą również działać jako chemoatraktanty dla neutrofilów i monocytów oraz modulować produkcję cytokin i chemokin. Witamina D odgrywa istotną rolę w procesie dojrzewania makrofagów, w tym w produkcji ich antygenów powierzchniowych i wydzielaniu enzymów: kwasu izosomalnego, kwasu fosforowego oraz nadtlenku wodoru. W sposób oczywisty w stanie niedoboru witaminy D jej efekty i funkcje przeciwdrobnoustrojowe są upośledzone. Witamina D odgrywa ważną rolę w zwiększaniu odporności wrodzonej, ale również w hamowaniu adaptacyjnego układu odpornościowego i w efekcie w obniżaniu ryzyka chorób autoimmunizacyjnych i/lub lepszych ich wyników leczenia.

MT: A jeśli chodzi o odporność nabytą?

E.M.-S.: Witamina D bierze udział w kształtowaniu odpowiedzi immunologicznej limfocytów T i B. Jest silnym tolerogennym immunomodulatorem regulującym kilka typów komórek odpornościowych zaangażowanych w zapobieganie procesom autoimmunizacji lub ich propagację. Hamuje dojrzewanie i prezentację antygenów komórkom dendrytycznym (DC), a także promuje rozwój telerogennych DC. Witamina D hamuje/zmniejsza zarówno odpowiedzi limfocytów Th1, jak i Th2, obie silnie związane z autoimmunizacją. Stymuluje aktywność limfocytów regulatorowych (Treg) i koordynuje aktywację receptora komórek T (TCR – T-cell receptor), w tym naiwnych komórek T, aby zapobiec ich nadmiernej odpowiedzi. Tłumi komórki T CD 8⁺ i hamuje wytwarzanie autoprzeciwciał poprzez komórki B w wyniku przełączania klas.

Powyższe dane wskazują, że optymalne zaopatrzenie organizmu w witaminę D jest niezbędne dla zachowania normalnej homeostazy immunologicznej, a jej niedobór może się przyczynić do rozwoju zaburzeń autoimmunologicznych u osób wrażliwych genetycznie. Warto zaznaczyć, że niedobór witaminy D jest notowany bardzo często u pacjentów z zaburzeniami autoimmunologicznymi.

MT: Dlaczego potrzebna jest profilaktyka niedoborów witaminy D? Kiedy i w jaki sposób należy oceniać jej stężenie we krwi?

E.M.-S.: Ogólnoustrojowe niedobory witaminy D występują nie tylko w Polsce, ale na całym świecie, zwłaszcza w krajach, gdzie jest mniejsze nasłonecznienie. Ok. 80-90% populacji naszego kraju uznanej za zdrową ma te niedobory i wymaga uzupełnienia w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju wielu chorób. Dlatego zgodnie ze standardami zdrowia publicznego wskazującymi, że przy określeniu czynnika mającego szkodliwy wpływ na zdrowie należy wdrożyć profilaktykę, w tym wypadku eliminację czynnika sprawczego, czyli niedoboru witaminy D, trzeba zastosować suplementację.

W populacji ogólnej nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D, ale w niektórych grupach ryzyka podatnych na jej niedobory sugeruje się wykonanie pomiaru 25(OH)D w celu ustalenia optymalnego schematu dawkowania witaminy D i zapewnienia wystarczającej jej podaży.

Ocena stężenia we krwi 25(OH)D jest wskazana u osób otyłych oraz u pacjentów przewlekle leczonych lekami wpływającymi na metabolizm witaminy D (np. leki przeciwdrgawkowe, glikokortykosteroidy [GKS], leki przeciwretrowirusowe itp.), u pacjentów z zespołami złego wchłaniania (np. mukowiscydoza, nieswoiste zapalenia jelit, operacje bariatryczne, popromienne zapalenie jelit), z niewydolnością wątroby, przewlekłą chorobą nerek, rozmiękaniem kości, z przewlekłymi bólami mięśniowo-szkieletowymi, a także z nadczynnością przytarczyc, chorobami autoimmunizacyjnymi (np. stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów), u osób starszych (>65 r.ż.), zwłaszcza u seniorów, u których w przeszłości występowały upadki lub złamania niskoenergetyczne (osteoporoza), u pacjentów z chorobami ziarniniakowymi (np. sarkoidoza, gruźlica), u pacjentów z niedoborem 24-hydroksylazy, u osób z przewlekłymi infekcjami oraz u osób z ciemną pigmentacją skóry, ponieważ melanina blokuję syntezę witaminy D.

MT: Jakie są zasady profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D w populacji osób dorosłych?

E.M.-S.: W profilaktyce lub terapii niedoborów witaminy D należy uwzględnić przyczynę ich powstania, w tym: efektywność syntezy skórnej (w ten sposób jest pozyskiwana dla organizmu w 80%), podaż z pożywieniem (20% z pożywienia takiego jak tłuste ryby morskie, jajka) i jej wchłanianie z przewodu pokarmowego, magazynowanie w tkance tłuszczowej, wydolność wątroby, nerek, leki wpływające na przemiany witaminy D w organizmie, a także wielochorobowość i wielolekowość. Wpływają one bowiem na dobór dawki cholekalcyferolu i schemat podaży.

Wyobraźmy sobie, że mamy osobę zdrową, jest zima – wówczas synteza skórna witaminy D przy naszym położeniu geograficznym nie zachodzi (zbyt mały kąt padania promieni słonecznych), górnika, który spędza większość czasu pod ziemią, albo pracownika korporacji, od rana do wieczora siedzącego w biurze bez dostępu do promieni słonecznych − wszystkie te osoby wymagają profilaktyki niedoborów witaminy D z uwzględnieniem ich wieku, masy ciała i oczywiście pory roku (nasłonecznienia). Natomiast jeśli mamy osoby z chorobami zaburzającymi przemiany witaminy D w organizmie (choroby przewodu pokarmowego, wątroby, nerek, nadwaga lub otyłość) – to one też wymagają indywidualnej terapii jej niedoboru pod kontrolą lekarza z doborem odpowiedniej dawki. Mówimy zatem zarówno o profilaktyce niedoborów witaminy D u osób zdrowych, w grupach ryzyka, która nie wymaga oznaczenia 25(OH)D we krwi przed jej wdrożeniem, oraz o terapii osób chorych (z niedoborami tej witaminy), którą prowadzi lekarz pod kontrolą stężenia 25(OH)D.

Rozpoznanie niedoboru witaminy D, przy stężeniu 25(OH) D <20 ng/ml, wskazuje na konieczność wdrożenia leczenia jej natywną formą w dawkach terapeutycznych, a nie jej aktywnymi metabolitami, i powinno być ono prowadzone pod kontrolą stężenia 25(OH)D we krwi pacjenta.

Celem leczenia ogólnoustrojowych niedoborów witaminy D jest nasycenie nią wszystkich kompartmentów ciała, w ilości zapewniającej jej działanie plejotropowe (endo-, auto- i parakrynne), czyli uzyskanie stężenia 25(OH)D we krwi minimum 30 ng/ml. Postępowanie lecznicze powinno uwzględniać: stopień niedoboru [wyrażony stężeniem 25(OH)D]), obecność (lub nie) objawów klinicznych, wcześniejsze stosowanie profilaktyczne witaminy D (prowadzone, brak lub jego nieprzestrzeganie) oraz stany chorobowe i leki zaburzające jej wchłanianie z przewodu pokarmowego lub przemiany w wątrobie, nerkach, a także dane wskazujące na możliwość istnienia nadwrażliwości na nią (w wywiadach: hiperkalcemia, hiperkalciuria, nefrokalcynoza, kamica nerkowa, choroby ziarniniakowe, lymfoma, mutacje genowe u pacjenta lub członków rodziny).

Leczenie niedoborów witaminy D powinno być monitorowane biochemicznie, tj. za pomocą oznaczania stężenia 25(OH)D we krwi. Pierwsze badanie kontrolne powinno być wykonane po 6-8 tygodniach od rozpoczęcia terapii, a częstość kolejnych zależy od jej skuteczności, jednak nie częściej niż co 6-8 tygodni. W leczeniu ciężkich niedoborów oraz jawnych klinicznie pomocne jest monitorowanie gospodarki wapniowo-fosforanowej (Ca-P) poprzez oznaczenie stężenia we krwi: wapnia (Ca), aktywności fosfatazy alkalicznej (FA) oraz wydalania dobowego wapnia (UCa/24 h) lub wydalanie Ca/kreatynina w drugiej porannej porcji moczu (FUCa/kr) oraz (jeśli dostępne) badanie gęstości mineralnej kośćca metodą DEXA (na początku terapii oraz po roku).

Podawanie witaminy D w produktach skojarzonych zawierających wapń lub witaminę K2 (MK7) lub łącznie nie jest obecnie zalecane. W przypadku suplementacji wapnia istnieje wymóg kilkukrotnej podaży wapnia w ciągu doby, zaś efektywność jednoczesnej (z witaminą D) podaży witaminy K2 jako czynnika zapobiegającego kalcyfikacji naczyń i tkanek miękkich oraz wspierającego mineralizację tkanki kostnej nie została udokumentowana.

MT: Jak podawać witaminę D?

E.M.-S.: Witaminę D (jest rozpuszczalna w tłuszczach) należy podawać razem z posiłkiem, ponieważ jest wtedy lepiej wchłaniana, ale nie razem z pokarmami bogatymi w błonnik (płatki owsiane, otręby), z żywicami wiążącymi steroidy (cholestyramina) i środkami zmiękczającymi stolec.

Raz jeszcze podkreślę, bo jest to ogromnie ważne, że uzupełniając niedobory witaminy D, stosujemy profilaktykę, nie leczymy konkretnej choroby (niezwiązanej ze szkieletem), ale zmniejszamy ryzyko jej rozwoju. Mówię o tym zwłaszcza w kontekście opublikowanych niedawno (2024) wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, przygotowanych dla lekarzy, w których odradza się rutynową empiryczną suplementację witaminy D w celu zapobiegania chorobie z wyjątkiem dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży, pacjentów w stanie przedcukrzycowym i u osób >75 r.ż. Zalecenia te budzą wiele kontrowersji, pytań i zdziwienia wśród znawców zagadnienia, ponieważ międzynarodowa organizacja medyczna, zrzeszająca specjalistów endokrynologów – Endocrine Society, radykalnie zmieniła swoje dotychczasowe stanowiskowo w sprawie udokumentowanego problemu niedoboru witaminy D w skali świata. Wydaje się, że przyczyną tego jest skoncentrowanie się na zapobieganiu chorobie na podstawie ustaleń wynikających z randomizowanych badań kontrolowanych placebo (RCT) dotyczących witaminy D, ale nie na zapobieganiu i leczeniu jej niedoboru, jak to miało miejsce w poprzednich wytycznych tego towarzystwa. Warto podkreślić, że do oceny skuteczności leczenia konkretnej choroby samą witaminą D, bazując na badaniach RCT, nie powinno się korzystać ze względów etycznych. Wyobraźmy sobie, że badamy skuteczność leczenia witaminą D chorych na zapalenie płuc. Oznacza to, że jedna z grup z bakteryjnym zapaleniem płuc i wskazaniami do terapii antybiotykami otrzymałaby samą witaminę D.

Suplementowanie witaminy D, uzupełnianie jej niedoborów jest konieczne. Nikt w świecie nie liczy na prawidłowe zaopatrzenie w nią organizmu z pożywienia. Bo ile trzeba byłoby zjeść tych jajek i ryb, oczywiście dziko żyjących, a nie z hodowli, bo te mają dwukrotnie niższą jej zawartość? Taka radykalna zmiana żywienia nie pokryłaby dobowego na nią zapotrzebowania, a także nie byłaby zdrowa.

Aż się prosi, żeby uzupełniać niedobory witaminy D poprzez racjonalne, dobrze kontrolowane, powszechne suplementowanie nią pożywienia. Jednak z różnych powodów niewiele krajów może to przeprowadzić.

Zdjęcia: Włodzimierz Wasyluk, Jacob Wackerhausen/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, nadisja/iStock/Getty Images Plus/Getty Images