Indywidualizacja insulinoterapii

Wskazania do leczenia insuliną Wskazaniem do leczenia insuliną jest znaczna dysfunkcja sekrecyjna komórek β wysp trzustki, której następstwem są kliniczne wykładniki niedoboru insuliny w postaci hiperglikemii, nasilonej lipolizy oraz wzmożonej ketogenezy. W związku z tym wstrzyknięcia egzogennej insuliny lub jej analogów stanowią podstawę leczenia cukrzycy typu 1, ponieważ ta postać choroby jest następstwem bezwzględnego niedoboru insuliny endogennej. W tych przypadkach do stanu znacznej hiposekrecji hormonu doprowadza zniszczenie komórek β wysp trzustki w mechanizmie autoagresji. W cukrzycy typu 2 mechanizmy patogenetyczne choroby są odmienne, w pierwszej kolejności prowadzą bowiem do niewystarczającego działania insuliny w tkankach obwodowych. Chociaż w początkowym okresie choroby sekrecja hormonu przez komórki β wysp trzustki może być nasilona, to jednak głęboka insulinooporność tkanki mięśniowej i wątroby uniemożliwia jego prawidłowe działanie. Wskazaniami do insulinoterapii chorych na cukrzycę typu 2 są:
• nowo rozpoznana cukrzyca typu 2 z obecnością typowych dla niej objawów klinicznych, ze stężeniem glukozy >250mg/dl, z glukozurią i występowaniem acetonu w moczu
• brak wyrównania metabolicznego cukrzycy mimo stosowania diety, wysiłku fizycznego i maksymalnych dawek doustnych leków przeciwhiperglikemicznych (HbA_1C >7%)
• przeciwwskazania do stosowania doustnych leków przeciwhiperglikemicznych (np. ciężka niewydolność nerek, toksyczne uszkodzenie wątroby z jej niewydolnością, alergia, nietolerancja leku)
• wola stosowania takiego leczeniawyrażona przez pacjenta w sytuacjach, które jednocześnie nie budzą wątpliwości lekarza. Okresowe stosowanie insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 2 zaleca się w ciąży (jeśli nieskuteczna jest sama dieta), w okresie okołooperacyjnym, w ostrym zespole wieńcowym, w udarze mózgu, w przypadku dodatkowych chorób dekompensujących cukrzycę lub w czasie okresowego stosowania leków diabetogennych, np. steroidów. Kolejnym wskazaniem do insulinoterapii jest cukrzyca w przebiegu ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki, cukrzyca towarzysząca mukowiscydozie, hemochromatozie oraz cukrzyca ujawniająca się po resekcji trzustki i w przebiegu raka trzustki. W przypadku zaburzeń metabolizmu glukozy towarzyszących endokrynopatiom, gdy sama dieta jest nieskuteczna, zazwyczaj trzeba stosować insulinę egzogenną. Cukrzyca ujawniająca się pod wpływem leków o diabetogennym działaniu (np. glikokortykosteroidy, nowa generacja leków przeciwpsychotycznych [olanzapina, rysperydon, kwetiapina], niektóre leki immunosupresyjne [takrolimus, cyklosporyna]), które uszkadzają komórki β wysp trzustki i upośledzają sekrecję insuliny, także wymaga substytucji tego hormonu. Ustalanie wstępnego zapotrzebowania na insulinę Zapotrzebowanie dobowe na insulinę egzogenną zależym.in. od wielkości deficytu insuliny endogennej,masy ciała, wrażliwości tkanek obwodowych na działanie insuliny, stylu życia i chorób współistniejących. U pacjentów z cukrzycą typu 1 w okresie bezwzględnego niedoboru insuliny zapotrzebowanie na nią wynosi z reguły od 0,5 do 1,0 j./kg/24 h. Mniejsze zapotrzebowanie na insulinę w tej grupie pacjentów obserwuje się w okresie częściowej remisji choroby, w przypadkach niedoboru hormonów kontrregulujących (niedoczynność tarczycy, niewydolność kory nadnerczy) lub w związku z wyczynowym uprawianiem sportu (regularny trening wytrzymałościowy). U chorych na cukrzycę typu 2 dobowe zapotrzebowanie na insulinę wynosi od 0,1 do 1 j./kg. Osoby z długim wywiadem cukrzycy typu 2 ze stwierdzaną głęboką dysfunkcją komórek β (niskie stężenie peptydu C w surowicy i brak podwojenia jego wartości po podaniu 1 mg glukagonu dożylnie) z reguły muszą przyjmować insulinę w dawce 0,5-1,0 j./kg/24 h. Przy ustalaniu dawki insuliny dołączanej do terapii metforminą lub metforminą i pochodną sulfonylomocznika należy uwzględnić masę ciała pacjenta, kliniczne wykładniki insulinooporności (obwód pasa u kobiet >80 cm i mężczyzn >94 cm, stężenie triglicerydów w surowicy >150 mg/dl i cholesterolu frakcji HDL <50 mg/dl u kobiet i <40 mg/dl u mężczyzn oraz nadciśnienie tętnicze), wartości glikemii w profilu dobowym oraz aktualny odsetek HbA1C. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u chorych na cukrzycę typu 2 początkowa dawka insuliny powinna wynosić ok. 0,2 j./kg/24 h. Doświadczenia własne wskazują, że u wielu pacjentów, szczególnie w wieku podeszłym, bezpieczniej jest rozpocząć leczenie insuliną w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi od dawki 0,1 j./kg/24 h.Wrazie potrzeby należy ją zwiększać o 2 jednostki aż do uzyskania pożądanych wartości glikemii. Modele insulinoterapii – który dla kogo? Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny W rekomendowanych algorytmach leczenia cukrzycy typu 2 zaleca się rozpoczęcie insulinoterapii od jednego wstrzyknięcia preparatu o przedłużonym (insulina NPH – neutral protamine Hagedorn) lub długim (analog insuliny: glargina, detemir) działaniu dodanego do dotychczas stosowanych leków doustnych. Zaletą takiego postępowania jest stopniowe przyzwyczajanie pacjenta do wykonywania podskórnych wstrzyknięć, co ułatwia akceptację insulinoterapii. Przy charakterystycznej dla cukrzycy typu 2 wzmożonej wątrobowej produkcji glukozy, ujawniającej się pod postacią hiperglikemii na czczo, wieczorne wstrzyknięcie insuliny ma na celu zahamowanie tego zjawiska. W warunkach polskich na wybór preparatu w znacznym stopniu wpływają możliwości finansowe pacjenta, preparaty insuliny ludzkiej są bowiem tańsze niż analogii insuliny. Niemniej farmakokinetyka insulin NPH powoduje zwiększenie, w porównaniu z bezszczytowymi długo działającymi analogami insuliny, ryzyka występowania hipoglikemii nocnej. Preparaty te cechuje ponadto duża zmienność międzyosobnicza i osobnicza wchłaniania, co wpływa na wyrównanie glikemii. W metaanalizie badań z randomizacją wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2, u których rozpoczęcie leczenia insuliną pozwoliło uzyskać HbA_1C <7%, liczba objawowych epizodów hipoglikemii potwierdzonych pomiarem stężenia glukozy (<65 mg/dl; 3,6 mmol/l) była nieznacznie wyższa w przypadku stosowania insuliny NPH w porównaniu z długo działającym analogiem insuliny. U osób z nadwagą lub otyłością przy wyborze preparatu insuliny należy uwzględnić ryzyko przyrostu masy ciała. Jest ono najmniejsze w przypadku stosowania długo działającego analogu insuliny – detemiru. W badaniach klinicznych zaobserwowano, że osoby leczone detemiremnie tylko nie przybierały na wadze, lecz nawet dochodziło u nich do redukcji masy ciała, przede wszystkim masy tłuszczowej, co w cukrzycy typu 2 jest korzystnym zjawiskiem. W ostatnim czasie opublikowano wyniki badań wskazujące na przydatność stosowania u osób z cukrzycą typu 2 dwufazowego analogu insuliny w algorytmie jednego wstrzyknięcia uzupełniającego terapię doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi. Zawartość w mieszance szybko działającego analogu insuliny uzasadnia podanie jej przed wieczornym posiłkiem. Takie rozwiązane przynosi korzyści u osób z hiperglikemią stwierdzaną po kolacji. Zastosowanie w tych warunkach dwufazowego analogu insuliny sprzyja poprawie wartości glikemii 2 godziny po posiłku oraz zmniejsza ryzyko hipoglikemii w nocy. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego wskazuje się, że maksymalna dawka insuliny w jednym wstrzyknięciu nie powinna przekraczać 40 j. Doświadczenia własne pokazują, że dawka podawana wieczorem nie powinna przekraczać 30 j. Zalety algorytmu jednego wstrzyknięcia insuliny to: prostota leczenia, komfort dla pacjenta i łatwiejsza akceptacja konieczności wykonywania iniekcji. W przypadku leczenia insuliną osób w podeszłymwieku wymagających opieki stosowanie algorytmu jednego wstrzyknięcia jest często konieczne z uwagi na sytuację pacjenta. Model leczenia z jednym wstrzyknięciem preparatu insuliny w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi u pacjentów z cukrzycą typu 2 ma ograniczenia wynikające z naturalnej historii choroby. W miarę jej postępu obserwuje się bowiem poposiłkowe nadmierne przyrosty wartości glikemii, a zwiększanie dawki insuliny o przedłużonym działaniu nie niweluje tego zjawiska. Preparat ten stosowany w dużych dawkach zwiększa też ryzyko hipoglikemii i przyczynia się do hiperinsulinemii w godzinach, w których fizjologicznie notowane są niższe stężenia insuliny we krwi. Przy znacznym deficycie insuliny i skłonności do poposiłkowej hiperglikemii takie rozwiązanie nie pozwala jednak osiągnąć celów terapeutycznych. Zachodzi wówczas konieczność zmiany sposobu terapii i zwielokrotnienia liczby wstrzyknięć insuliny.