Streszczenie
Przypadek 1 45-letni lekarz martwi się, że mógł zachorować na boreliozę i prosi o poradę, jak postępować w przypadku ukłucia przez kleszcza. Po jednodniowej pieszej wycieczce w parku stanowym w Maryland wydobył ze skóry tylnej okolicy uda małego kleszcza. Pajęczak został wyrzucony, więc nie można ocenić, czy mógł być nosicielem Borrelia burgdorferi. Pytanie
Które postępowanie byłoby najbardziej odpowiednie?
a. Przepisanie doksycykliny w jednorazowej dawce 200 mg
b. Przepisanie doksycyklinywdawce 2 × 100mg/24 h przez 14 dni
c. Wykonanie badań serologicznych w kierunku boreliozy i, jeśli wyniki są ujemne, powtórzenie ich po 4-6 tygodniach; w przypadku uzyskania dodatniego wyniku – włączenie leczenia
d. Wykonanie badania w kierunku Borrelia burgdorferi metodą PCR z surowicy; włączenie leczenia, gdy wynik jest dodatni
e. Omówienie zasad zabezpieczania się przed kleszczami; nie trzeba wykonywać żadnych dalszych czynności Omówienie
W Stanach Zjednoczonych borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez wektory, przy czym do większości zachorowań dochodzi w 9 stanach USA. Nawet na obszarach endemicznego występowania boreliozy choroba rozwija się tylko u 1-3% pacjentów, którzy zostali ukłuci przez kleszcza. Zapobieganie chorobie polega na stosowaniu środków odstraszających owady, zawierających N,N-dietylo-m-toluamid (DEET), oraz codziennym sprawdzaniu skóry całego ciała, jak również ostrożnym usuwaniu przytwierdzonych do niej kleszczy. Można rozważyć profilaktyczne zastosowanie 200 mg doksycykliny w sytuacji, gdy kleszcz z gatunku Ixodes scapularis [typowy wektor boreliozy w warunkach amerykańskich – przyp. red.] jest napełniony krwią i był przyczepiony do skóry człowieka co najmniej 36 godzin, a sytuacja ta ma miejsce na obszarach endemicznego występowania boreliozy. W tym przypadku kleszcz ani nie był napełniony krwią, ani nie miał dłuższego niż 36 godzin kontaktu ze skórą, dlatego profilaktyka antybiotykowa jest zbyteczna. Mimo że jedna dawka antybiotyku jest w 87% skuteczna, to u 1/3 pacjentów przyjmujących doksycyklinę w dużej jednorazowej dawce występują działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Dwutygodniowe leczenie byłoby niewłaściwym postępowaniem u pacjentów, u których nie występują kliniczne objawy boreliozy. Nie powinno się zlecać badań serologicznych u pacjentów bez objawów, ponieważ fałszywie dodatnie wyniki mogą spowodować niepotrzebne włączenie leczenia. Rutynowo nie wykonuje się badań w kierunku B. burgdorferi metodą PCR w surowicy i nie pomagają one na co dzień w ustaleniu rozpoznania boreliozy. Badanie PCR płynu stawowego może być natomiast pomocne w rozpoznaniu zapalenia stawów w przebiegu boreliozy. Perłowa zasada
Można rozważać podanie jednej dawki doksycykliny w wyjątkowych, wyraźnie określonych okolicznościach, kiedy kleszcz (Ixodes scapularis [lub w polskich warunkach Ixodex ricinus – przyp. red.]) jest napełniony krwią, był przyczepiony do skóry ponad 36 godzin i zdarzenie miało miejsce w regionie endemicznego występowania boreliozy. Jednak taka profilaktyka może spowodować poważne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego. Przypadek 2 U 42-letniej kobiety pochodzącej z Cape Cod w Massachusetts wystąpiło połowicze porażenie nerwu twarzowego i sztywność karku. Pacjentka nie przypomina sobie, aby ukłuł ją kleszcz czy też miała jakąkolwiek wysypkę. W badaniu przedmiotowym stwierdzono umiarkowanie nasilone porażenie po prawej stronie twarzy. Test immunoenzymatyczny (ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay) w kierunku przeciwciał przeciw B. burgdorferi dał wynik dodatni, a w badaniu Western blot uzyskano sześć dodatnich pasków dla przeciwciał klasy IgG przeciw antygenom tej bakterii. Stan pacjentki poprawił się po 3-tygodniowym leczeniu doksycykliną. Po 6 miesiącach kobieta zgłaszała jednak zmęczenie, bóle stawowe, bóle głowy i mięśni. Wykonane ponownie badanie ELISA w kierunku boreliozy dało wynik dodatni, a w badaniu Western blot uzyskano 5 dodatnich pasków dla przeciwciał klasy IgG i jeden dla przeciwciał klasy IgM przeciw antygenom B. burgdorferi. Pytanie
Która metoda diagnostyczna bądź terapeutyczna byłaby najwłaściwsza na tym etapie postępowania?
a. Punkcja lędźwiowa
b. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) głowy z kontrastem zawierającym gadolin
c. Drugi kurs leczenia doksycykliną
d. Rozpoczęcie leczenia ceftriaksonem dożylnie
e. Tylko leczenie objawowe Omówienie
Należy podkreślić, że po leczeniu przeciwbakteryjnym nie ma wskazań do wykonywania kolejnego badania serologicznego. Dodatnie wyniki badań serologicznych mogą utrzymywać się przez 10-20 lat po skutecznym leczeniu boreliozy. W przypadku braku objawów neurologicznych nie ma wskazań do wykonywania punkcji lędźwiowej. Jeśli nie występują ogniskowe objawy neurologiczne, nie ma wskazań do wykonywania badania MRI. U wielu pacjentów, którzy byli leczeni z powodu potwierdzonej boreliozy, objawy ogólnoustrojowemogą się utrzymywać długo. Na podstawie danych pochodzących z trzech badań klinicznych z randomizacją, podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo wykazano, że ponowne leczenie przeciwbakteryjne pacjentów z subiektywnymi objawami utrzymującymi się długo po wstępnym leczeniu z powodu boreliozy nie przynosi dodatkowych korzyści lub są one niewielkie. Perłowa zasada
Jeśli wstępne leczenie boreliozy było przeprowadzone właściwie, to w przypadku utrzymujących się objawów klinicznych nie jest wskazane dodatkowe leczenie przeciwbakteryjne. Po właściwie przeprowadzonym wstępnym leczeniu długo utrzymują się dodatnie wyniki badań serologicznych, nie ma zatem wskazań do ich powtarzania.
Dodaj do ulubionych