Streszczenie
1. Które rozpoznanie z niżej podanych jest najbardziej prawdopodobne?
a. Infekcja wirusowa
b. Dur brzuszny
c. Malaria (zimnica)
d. Sepsa o etiologii bakteryjnej Intensywne dożylne leczenie przeciwbakteryjne rozpoczęte na oddziale wewnętrznym nie przyniosło efektu terapeutycznego. Stan pacjenta pogarszał się. Odnotowano spadek diurezy oraz stwierdzono biochemiczne wykładniki narastającej niewydolności nerek. Materiał do badań parazytologicznych (krew włośniczkowa pobrana z opuszki palca) przesłany do Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie ujawnił inwazję Plasmodium falciparum (zarodźcem sierpowym), czyli malarię tropikalną. W trybie natychmiastowym pacjent został przeniesiony do Kliniki Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych WUM. Wyniki badań laboratoryjnych z kolejnych pobrań krwi obwodowej były następujące: PLT 11,0 × 109/l – 7,0 × 109/l – 10,0 × 109/l; WBC 4,5 × 109/l – 10,4 × 109/l – 20,6 × 109/l; dimer D 8933 ng/ml – 8795 ng/ml (norma <500 ng/ml); AlAT 115 j./l – 109 j./l; CRP 224 mg/l – 200 mg/l (norma <10 mg/l). Pomimo forsowanej diurezy przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym krwi początkowo stwierdzono oligurię, a następnie anurię. Dynamika zmian laboratoryjnych parametrów czynności nerek przedstawiała się następująco: kreatynina 3,76 mg/dl – 5,64 mg/dl – 7,33 mg/dl; mocznik 140 mg/dl – 198 mg/dl – 240 mg/dl. Diureza wynosiła 350 ml/24 h – 50 ml/10 h. Stopień inwazji Plasmodium falciparum oceniono na 15% (w rozmazie 15% krwinek było zarażonych) w dniu przeniesienia pacjenta do kliniki oraz 8% i 3% w kolejnych badaniach w trakcie leczenia. W rozmazach krwi włośniczkowej stwierdzano schizonty Plasmodium falciparum, których obecność prognozuje źle. Wykonany równolegle paskowy test immunochromatograficzny, wykrywający swoistą dla Plasmodium dehydrogenazę mleczanową, również wskazał na inwazję Plasmodium falciparum. Wynik testu był wybitnie dodatni (+++). Pacjent otrzymywał w tutejszej klinice złożony preparat dożylny zawierający chininę, chinidynę, cynchoninę i cynchonidynę odpowiednio w dawce 120/3,3/0,85/0,85 mg, czyli łącznie 125 mg przeciwmalarycznie działających alkaloidów na 1 ml roztworu. Preparat podawano we wlewie ciągłym za pomocą pompy infuzyjnej (pierwszy wlew 20 mg/kg przez 8 godzin, następne wlewy 10 mg/kg/8 godzin). Stosowano także dopaminę w dawkach nerkowych podawaną we wlewie ciągłym, furosemid 40mg/h we wlewie ciągłym, a ponadto dożylnie teofilinę, ceftriakson, prednizolon i pantoprazol oraz podskórnie enoksaparynę. W drugiej dobie pobytu pacjent został przeniesiony w celu dializoterapii do Kliniki Nefrologii WUM, gdzie kontynuowano też leczenie przeciwmalaryczne. Po kilkunastu godzinach wystąpił zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome) i chory wymagał leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii. Po wyprowadzeniu z niekardiogennego obrzęku płuc pacjent powrócił do Kliniki Nefrologii. W kolejnych dniach obserwowano stopniowy powrót czynności filtracyjnej nerek. W 25. dobie od pojawienia pierwszych objawów zimnicy tropikalnej nastąpił masywny krwotok śródmózgowy, co doprowadziło do zgonu pacjenta. Pośmiertne badanie histopatologiczne tkanki nerwowej ujawniło m.in. ogniska krwotoczne i zakrzepicę. 2. Które z badań są najważniejsze w tym przypadku?
a. Badania serologiczne
b. Badania parazytologiczne i mikrobiologiczne krwi
c. Badania obrazowe 3. Która metoda postępowania byłaby najwłaściwsza w tym przypadku?
a. Przeprowadzenie wstępnej diagnostyki i próba leczenia w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego lub poradni POZ
b. Skierowanie na SOR lub do izby przyjęć najbliższego szpitala
c. Skierowanie na najbliższy oddział zakaźny lub do najbliższego szpitala
Dodaj do ulubionych