Streszczenie
Wytyczne dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) W wydawanych w ostatnich latach wytycznych ESC dostrzega się tendencję do zamieszczania coraz większej liczby skal punktowych ułatwiających podejmowanie decyzji klinicznych. W opracowanych niedawno wytycznych dotyczących migotania przedsionków rozbudowano skalę CHADS2 (ocena ryzyka zakrzepowego) i wprowadzono skalę HAS-BLED (ryzyko powikłań krwotocznych). Podobnie w najnowszych wytycznych postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS – non-ST-elevation acute coronary syndromes), oprócz znanej już skali GRACE, służącej do oceny ryzyka zgonu (gdzie ryzyko wysokie to >3% lub >140 pkt w odniesieniu do ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego) związanego z zespołem wieńcowym, pojawia się skala CRUSADE służąca do oszacowania ryzyka poważnych powikłań krwotocznych. Wymaga ona zastosowania kalkulatora internetowego znajdującego się na stronie www.crusadebleedingscore.org, a osiągnięcie co najmniej 40 pkt oznacza duże (>10%) ryzyko istotnych klinicznie krwawień. Pod uwagę bierze się: wyjściowy hematokryt, klirens kreatyniny oszacowany na podstawie wzoru Cockrofta-Gaulta, częstość akcji serca, płeć, objawy niewydolności serca, obecność cukrzycy, obecność miażdżycy zatorostowej kończyn dolnych, przebycie udaru mózgu oraz wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Podobnie jak dla skali GRACE wytyczne nakazują wykorzystanie skali CRUSADE z siłą zaleceń IB. Stwierdzenie znacznego ryzyka krwawienia może przekładać się na wybór leku antyagregacyjnego, przeciwkrzepliwego czy rodzaju implantowanego stentu, a także ułatwia podjęcie decyzji o zastosowaniu inhibitorów pompy protonowej (innych niż omeprazol, jak podkreślają autorzy wytycznych) oraz nakazuje ścisłe monitorowanie pod kątem ryzyka krwawienia. W zalecanym postępowaniu diagnostycznym u chorego z podejrzeniem NSTE-ACS należy zwrócić uwagę na dwa nowe elementy. Pierwszym jest możliwość szybkiej oceny pacjenta z zastosowaniem oznaczenia troponiny o wysokiej czułości (hsTn – high-sensitivity troponin). W przypadku ujemnego wyniku takiego oznaczenia wyjściowo i po trzech godzinach u chorych bez nawrotu dolegliwości i z <140 pkt w skali GRACE można wykluczyć rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego i należy poszukiwać innej przyczyny zgłaszanych dolegliwości. Po drugie dopuszcza się, jako rekomendację klasy IIa, o jakości dowodów B, zastosowanie tomografii komputerowej naczyń wieńcowych celem wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego u pacjentów, u których ryzyko jego wystąpienia jest niskie do pośredniego, przy prawidłowym zapisie EKG i ujemnym oznaczeniu troponin. Najważniejsze zmiany dotyczą pozycji poszczególnych leków antyagregacyjnych. Tykagrelor w dawce wysycającej 180 mg, kontynuowany w dawce 2 × 90 mg/24 h powinien być zastosowany u wszystkich pacjentów pośredniego i wysokiego ryzyka (np. z podwyższonym stężeniem troponin), nawet u tych, których początkowo leczono klopidogrelem. Jest to niewątpliwie zmiana rewolucyjna, dotyczy bowiem ogromnej liczby chorych i ma niebagatelne znaczenie w związku z dostępnością leku oraz jego wysoką ceną. Rekomendacja ta opiera się na wynikach badania PLATO (A Comparison of AZD6140 and Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndrome), w którym tykagrelor wpływał korzystniej niż klopidogrel zarówno na częstość powikłań niedokrwiennych, jak i krwotocznych. Prazugrel z kolei jest wskazany (w dawce nasycającej 60 mg, a następnie 1 × 10 mg/24 h) tylko w grupie pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymali innego inhibitora receptorów P2Y12 (jak klopidogrel czy tykagrelor) i u których wykonano już koronarografię, uwidaczniając zmiany kwalifikujące się do plastyki wieńcowej. Wyjątkiem są chorzy, u których ryzyko powikłań krwotocznych jest wysokie, i pacjenci z innymi przeciwwskazaniami, takimi jak przebyty udar mózgu, przejściowe niedokrwienie mózgu, wiek >75 lat, waga <60 kg. Zgodnie z wynikami badania CURRENT OASIS-7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions) u pacjentów, którzy nie mogą otrzymywać tykagreloru lub prazugrelu, należy przez 7 dni stosować podwojoną podtrzymującą dawkę klopidogrelu (150 mg/24 h). Dotyczy to tylko chorych leczonych inwazyjnie. Spośród leków przeciwkrzepliwych na pierwszym miejscu wymieniany jest fondaparynuks (w dawce 2,5 mg s.c.). Na uwagę zasługuje tutaj korzystny profil bezpieczeństwa leku w kontekście możliwych powikłań krwotocznych oraz u chorych z przewlekłą chorobą nerek w 3. stadium zaawansowania (GFR 30-60 ml/min). Należy jednak pamiętać, że u pacjentów poddawanych PCI konieczne jest wstrzyknięcie dodatkowo pojedynczej dawki heparyny niefrakcjonowanej podczas zabiegu plastyki. Na drugim miejscu wymienia się enoksaparynę w dawce 1 mg/kg 2 × 24 h. Dopiero na trzeciej pozycji plasuje się heparyna niefrakcjonowana we wlewie i.v. pod kontrolą APTT. Alternatywą dla heparyny niefrakcjonowanej może być biwalirudyna – szczególnie wskazana w razie podwyższonego ryzyka krwawienia, ale tylko u chorych kierowanych do pilnego bądź wczesnego (<24 h) zabiegu PCI. Wybór metody terapii (leczenie inwazyjne v. zachowawcze) zależy od ryzyka powikłań niedokrwiennych. Od wykonywania koronarografii można odstąpić na rzecz testu obciążeniowego tylko u chorych bez nawrotów dolegliwości, z prawidłowym zapisem EKG, ujemnym oznaczeniem troponin oraz niskim ryzykiem powikłań niedokrwiennych (tj. bez cukrzycy, bez niewydolności nerek, z frakcją wyrzutową lewej komory (EF) ≥40%, niskim ryzykiem w skali GRACE oraz bez uprzednio przebytych PCI lub CABG). O tym, jak szybko konieczna jest interwencja wieńcowa, również decyduje stopień ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych. Przy niestabilności hemodynamicznej lub elektrycznej wskazane jest wykonanie zabiegu w ciągu 2 h od wystąpienia objawów (strategia pilna), przy >140 pkt w skali GRACE lub obecności zwiększonego stężenia troponin bądź dynamicznych zmian w EKG zabieg należy wykonać w ciągu 24 h (strategia wczesna). W pozostałych przypadkach koronarografia powinna być przeprowadzona w ciągu 72 h. Wytyczne dotyczące postępowania w chorobach układu krążenia u kobiet w ciąży Zalecenia ESC dostarczają szczegółowych instrukcji postępowania w rozmaitych chorobach układu krążenia u kobiet w ciąży, a z drugiej strony definiują szereg chorób, w których ciąża jest przeciwwskazana, bądź zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Do bezwzględnych przeciwwskazań do zajścia w ciążę należą:
• nadciśnienie płucne niezależnie od przyczyny
• ciężka dysfunkcja skurczowa lewej komory (EF <30%, NYHA III, IV)
• przebycie kardiomiopatii połogowej z jakimkolwiek rezydualnym upośledzeniem funkcji skurczowej
• ciężka stenoza mitralna
• ciężka objawowa stenoza aortalna
• zespół Marfana z poszerzeniem średnicy aorty wstępującej >45 mm
• poszerzenie średnicy aorty >50 mm przy podejrzeniu dwupłatkowej zastawki aortalnej
• ciężka koarktacja aorty. W wytycznych szczegółowo wymieniono również sytuacje związane z mniejszym ryzykiem, jednak zazwyczaj wymagające ścisłej kontroli kardiologicznej w czasie ciąży; w razie wątpliwości klinicznych można się do nich odnieść. Wydaje się jednak, że mają one największe znaczenie dla lekarzy na co dzień zajmujących się pacjentami z wrodzonymi wadami serca. Bardziej uniwersalne są wytyczne mówiące o leczeniu przeciwkrzepliwym u kobiet w ciąży z implantowaną mechaniczną zastawką serca. I tak, w drugim i trzecim trymestrze ciąży aż do 36. tygodnia leczeniem z wyboru są antagoniści witaminy K (VKA – vitamin K antagonists). Po 36. tygodniu ciąży VKA powinno się zastąpić heparyną niefrakcjonowaną (UFH – unfractionated heparin) pod kontrolą APTT lub heparyną drobnocząsteczkową (LMWH – low molecular weight heparin), ale z koniecznością regularnego (raz na tydzień) monitorowania aktywności czynnika anty-Xa (docelowo 0,8-1,2 j.m./ml w 46 h po podaniu leku). LMWH powinna być zastąpiona UFH na 36 h przed planowanym rozwiązaniem. Wlew UHF jest kontynuowany do 4-6 h przed porodem i ponownie włączany w 4-6 h po nim. Ma to na celu przede wszystkim zminimalizowanie ryzyka krwawienia śródczaszkowego u dziecka. Co ciekawe wytyczne wskazują na możliwość stosowania VKA również w czasie pierwszego trymestru ciąży, jednak pod warunkiem że zapotrzebowanie dobowe na warfarynę wynosi <5 mg, a na acenokumarol <2 mg, i tylko po uzyskaniu świadomej zgody pacjentki. Wiadomo bowiem, że taka terapia może zwiększać ryzyko wad wrodzonych u płodu. Gdy te warunki nie są spełnione, alternatywę stanowią UFH lub LMWH s.c. 2 x 24 h. Nie jest jednak błędem zastosowanie heparyny u wszystkich pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży, choć siła zaleceń w takim przypadku jest słabsza (rekomendacja klasy IIb, o jakości dowodów C). Każda sytuacja powinna być rozpatrywana indywidualnie, w ścisłym porozumieniu z ciężarną. To bowiem od jej zrozumienia problemu w dużym stopniu zależy powodzenie ciąży i to, czy uda sie uniknąć powikłań, tak zakrzepowych, jak i krwotocznych. W przytaczanych wytycznych przesunięcie równowagi na stronę doustnych leków przeciwzakrzepowych u kobiet w początkowym okresie ciąży wynika z większego ryzyka potencjalnie groźnej dla życia ciężarnej (i jednocześnie płodu) zakrzepicy na sztucznej zastawce (9,2% przy stosowaniu UHF w pierwszym trymestrze, 3,9% przy stosowaniu VKA przez całą ciążę; ryzyko zgonu matki odpowiednio 4% i 2%) w porównaniu z możliwością wywoływania embriopatii (2,6% przy małej dawce warfaryny i 8% przy dużej dawce). Warto zwrócić uwagę na problem nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży. U kobiet z nadciśnieniem występującym również przed ciążą bezwzględnie należy stosować leczenie farmakologicznie przy wartościach >150/95 mmHg, w innych przypadkach bądź przy objawach uszkodzeń narządowych przy wartościach >140/90 mmHg. Kobiety, u których nadciśnienie występowało wcześniej, powinny kontynuować stosowaną farmakoterapię, z wyjątkiem inhibitorów ACE i sartanów oraz bezpośrednich inhibitorów reniny. Leczeniem z wyboru w przypadku obrzęku płuc związanego ze stanem przedrzucawkowym jest zastosowanie nitrogliceryny. W przypadku arytmii nadkomorowych i komorowych lekami, których stosowanie jest dopuszczalne u ciężarnej, są: adenozyna, digoksyna, metoprolol, propranolol (β-adrenolityki powinny być stosowane z ostrożnością w I trymestrze ciąży), sotalol, flekainid, werapamil, propafenon i prokainamid. Należy pamiętać, że zabieg kardiowersji elektrycznej jest bezpieczny u ciężarnej i w przypadku np. utrwalonego, stabilnego częstoskurczu komorowego ma zdecydowane pierwszeństwo przed podawaniem leków, a zwłaszcza amiodaronu, który może być stosowany tylko wyjątkowo, w przypadku niestabilnego hemodynamicznie i opornego na inne formy leczenia częstoskurczu komorowego. Wytyczne podają również użyteczny algorytm oceny ryzyka i profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w ciąży. Wszystkie kobiety ciężarne bądź planujące ciążę powinny poddać się takiej ocenie. Profilaktyka polega na stosowaniu LMWH (podczas ciąży i do 6 tygodni po porodzie), pończoch uciskowych, wczesnym uruchamianiu oraz unikaniu odwodnienia.
Dodaj do ulubionych