Znaczenie leczenia wspomagającego u chorych na nowotwory złośliwe

septyczne, zakrzepowo-zatorowe), oba te moduły są niezbędne, aby leczenie było optymalne (ryc. 1). ^{1, 2}

Rycina 1. Optymalne leczenie nowotworów

Terapia wspomagająca może być stosowana na wszystkich etapach leczenia onkologicznego i w zależności od sytuacji klinicznej może polegać na:

●leczeniu zakażeń

● leczeniu niedożywienia (sztuczne odżywianie: poza- lub dojelitowe)

● profilaktyce lub leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. heparyny drobnocząsteczkowe)

● leczeniu bólu (zakres: doustne leki przeciwbólowe, neuroliza splotu trzewnego lub splanchnicektomia)

● krwiolecznictwie w przypadku niedokrwistości

● leczeniu osłaniającym w przypadku nudności, wymiotów (np. leki prokinetyczne)

● leczeniu zaburzeń hematopoezy (np. erytropoetyna w niedokrwistości wywołanej chemioterapią).

Profilaktyka i leczenie zakażeń w onkologii

Profilaktyka zakażeń zwykle dotyczy chorych leczonych chirurgicznie i jest stosowana okołooperacyjnie nie dłużej niż jedną dobę. Przy zabiegach chirurgicznych dochodzi do przerwania ciągłości skóry lub błon śluzowych, które w warunkach zdrowia zasiedlane są przez fizjologiczną mikroflorę zarówno z grupy bakterii tlenowych, jak i beztlenowych, w proporcji zależnej od lokalizacji nowotworu. ³ I tak na przykład w przypadku operacji nowotworów głowy i szyi można stosować następujące skojarzenia leków:

● klindamycynę z netylmycyną

● amoksycylinę z kwasem klawulanowym

● cefazolinę z metronidazolem.

W operacjach raka płuca zaleca się:

● cefazolinę

● cefamandol lub cefuroksym.

W przypadku operacji w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, trzustka, wątroba) w świetle doświadczenia Autorów i danych z piśmiennictwa ³ zaleca się podanie na 2 godziny przed operacją dożylnie:

● cefuroksymu (1,5 g/24 h) z metronidazolem (500 mg/24 h)

W operacjach nowotworów jelita grubego ze względu na obecność obfitej mieszanej mikroflory bakteryjnej, szczególnie beztlenowej, zaleca się następujące połączenia leków podanych dożylnie:

● cefazoliny (1,0 g/24 h) lub cefamandolu (1,0 g/24 h) bądź cefuroksymu (1,5 g/24 h) z metronidazolem (500 mg/24 h)

● ceftriaksonu (1-2,0 g/24 h) z metronidazolem (500 mg/24 h)

● pochodnej penicyliny z inhibitorem β-laktamaz (amoksycylina z kwasem klawulanowym) (4,5 g/24 h)

● klindamycyny (600 mg/24 h) z aminoglikozydem.

W przypadku wystąpienia zakażeń w przebiegu leczenia onkologicznego należy pamiętać, że czynnikami etiologicznymi mogą być bakterie (70%), grzyby (20%), wirusy (7%) i pasożyty (3%). ³ Dlatego jako zasadę w leczeniu tych powikłań, niezależnie od procedur chirurgicznych (np. nacięcie ropnia, drenaż itp.), stosuje się tzw. terapię deeskalacyjną, która polega na tym, że kiedy nie ma jeszcze rozpoznania bakteriologicznego, w zależności od stanu ogólnego chorego, podaje się leki przeciwbakteryjne o szerokim spektrum działania (np. karbapenem, piperacylinę lub tazobaktam, cefalosporynę IV generacji z metronidazolem, cyprofloksacynę z metronidazolem) z dodatkiem azoli (np. flukonazolu) w celu zwalczenia ewentualnego zakażenia lub nadkażenia grzybami. Następnie, po otrzymaniu wyniku posiewu bakteriologicznego wraz z antybiogramem, stosuje się antybiotykoterapię celowaną.

Leczenie niedożywienia

Niedożywienie lub wyniszczenie nowotworowe (kwashiorkor – niedożywienie białkowe, marazm – niedożywienie białkowo-kaloryczne) są często pierwszymi objawami, o wiele częstszymi niż kojarzony zwykle z chorobą nowotworową ból, szczególnie w przypadku nowotworów układu pokarmowego, płuca, głowy i szyi. Dochodzi do nich w wyniku zmniejszonej podaży pokarmów na skutek anoreksji (utrata łaknienia) lub czynników mechanicznych (np. zaburzenia drożności przewodu pokarmowego spowodowane przez nowotwór). Skutkuje to obniżonym wchłanianiem, do czego mogą dołączyć dodatkowe straty przez przetokę nowotworową. Dodatkowo nakładają się na to zaburzenia metaboliczne wywołane przez nowotwór (np. lipoliza, obniżona synteza białek, neoglukogeneza), konsekwencje metaboliczne leczenia onkologicznego, a także metaboliczna rywalizacja guz-gospodarz (tzw. zespół podkradania – guz żywi się kosztem gospodarza). ^{1, 4, 5} Wszystko to razem sprawia, że u pacjenta z chorobą nowotworową, będącego w dobrym stanie ogólnym (faza anabolizmu, tzn. niezaburzony mechanizm odbudowy tkanek) w przebiegu dalszej ewolucji nowotworu (progresja – powstanie przerzutów) i w wyniku działań niepożądanych leczenia onkologicznego może dojść do zachwiania prawidłowych procesów odbudowy na rzecz zwiększonej destrukcji tkanek (katabolizm), co na dalszym etapie może doprowadzić do zgonu chorego.

Sposobem przeciwdziałania niedożywieniu i wyniszczeniu nowotworowemu jest sztuczne odżywianie poza- lub dojelitowe. Stosując techniki sztucznego odżywiania u pacjentów onkologicznych, należy pamiętać, że: ^{1, 4, 5}

● Optymalnym sposobem odżywiania u nich jest odżywianie dojelitowe. Jeśli nie jest ono możliwe (np. okres pooperacyjny), stosuje się odżywianie pozajelitowe, a potem, w zależności od sytuacji klinicznej, przechodzi stopniowo na odżywianie dojelitowe, a na dalszych etapach doustne.

● Sztuczne odżywianie ze względu na swą nieswoistość (nie ma na razie mieszanek odżywczych przeznaczonych specjalnie do leczenia konkretnego nowotworu lub powikłania leczenia onkologicznego) nie wpływa bezpośrednio na przeżycie. Terapia żywieniowa u pacjentów z chorobą nowotworową ma tylko pośredni wpływ na przeżycie, przyczyniając się do modulacji odporności gospodarza (immunonutrition – żywienie wspomagające odporność), zmniejszenia odsetka powikłań i zgonów związanych z leczeniem.

● Sztuczne odżywianie nie ma wpływu na sam przebieg choroby nowotworowej w fazie terminalnej. Terapia żywieniowa poprawia jednak jakość życia, zapobiegając śmierci z wyniszczenia i głodu, do której dochodzi u 20% chorych na nowotwory.

● Przy anoreksji i towarzyszącemu jej wyniszczeniu nowotworowemu można też rozważyć farmakoterapię (octan megestrolu)

● U pacjentów z niedożywieniem nowotworowym optymalny czas sztucznego odżywiania przed swoistym leczeniem onkologicznym (chirurgia, chemioterapia lub radioterapia) wynosi 7-10 dni, w trakcie leczenia i po jego zakończeniu jest natomiast uzależniony od sytuacji klinicznej.

● Sztuczne odżywianie może mieć wpływ na rozwój guza nowotworowego, ponieważ przy braku specyficznych mieszanek odżywczych korzyści wynikające z dobroczynnego wpływu na tkanki gospodarza mogą być pomniejszone o również „korzystny” wpływ na komórki nowotworowe.

● Lepiej odżywiać równocześnie gospodarza i guz, aby potem łatwiej móc się pozbyć guza, niż pozwolić, aby żywił się on kosztem gospodarza i przyczynił się w konsekwencji do jego śmierci.

Profilaktyka i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych na nowotwory

U chorych na nowotwory złośliwe, zwykle w zaawansowanym stadium (stopień kliniczny: II-IV według klasyfikacji Union Internationale Contre le Cancer [UICC]), oraz u pacjentów leczonych z tego powodu wyróżnia się dwa zasadnicze rodzaje zaburzeń hemostazy:

● powikłania krwotoczne (skaza krwotoczna), znacznie częściej występujące w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego (np. białaczki)

● powikłania zakrzepowo-zatorowe, które dominują w nowotworach litych (np. rak trzustki, rak płuca, rak żołądka – najbardziej sprzyjające rozwojowi zakrzepicy nowotwory).

W świetle aktualnego stanu wiedzy wiadomo też, że: ^{2, 6, 7}

● Powikłania zakrzepowo-zatorowe towarzyszą naturalnemu przebiegowi choroby, od powstania nowotworu inwazyjnego poprzez fazę progresji miejscowej i regionalnej (przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych) oraz układowej (odległe przerzuty nowotworowe w narządach, np. w płucach, wątrobie, w kościach), aż do śmierci pacjenta.

● Zakrzepica jest najczęstszym powikłaniem i drugą pod względem częstości przyczyną śmierci chorych na nowotwory (50% chorych na lite nowotwory umiera z powodu zakażeń, 25% z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych, np. zatoru tętnicy płucnej, 25% zaś z powodu powikłań metabolicznych).

● Leczenie onkologiczne (chirurgia, chemioterapia, radioterapia) nasila tendencje zakrzepowo-zatorowe związane z naturalnym przebiegiem choroby nowotworowej.

● Zaburzenia hemostazy sprzyjają progresji nowotworów i tworzeniu przerzutów.

● Powikłania zakrzepowo-zatorowe (np. idiopatyczna zakrzepica żylna) mogą na miesiące lub nawet lata wyprzedzać rozpoznanie nowotworu (np. raka trzustki).

Pierwotna profilaktyka przeciwzakrzepowa w onkologii ma w związku z tym strategiczne znaczenie. W tym celu stosuje się mechaniczne metody zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy), jak pończochy o stopniowanym ucisku, przerywany ucisk pneumatyczny kończyn dolnych czy w przypadku poważnego zagrożenia zatorem tętnicy płucnej – filtry wszczepiane do żyły głównej dolnej. Metody mechaniczne należy uzupełniać farmakoterapią z zastosowaniem heparyn niefrakcjonowanych (rzadziej) lub drobnocząsteczkowych (częściej, np. dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna), doustnych leków przeciwzakrzepowych (np. acenokumarol) lub ostatnio wprowadzanym do praktyki klinicznej inhibitorem czynnika X – fondaparynuksem. Należy przy tym pamiętać, że u chorych na nowotwory złośliwe, niezależnie od stopnia zaawansowania, w pierwotnej profilaktyce należy stosować większe dawki heparyn drobnocząsteczkowych niż u chorych bez nowotworu (np. dalteparyna w dawce 5000 j.m., enoksaparyna – 40 mg, nadroparyna – 2850-5700 j.m., w zależności od masy ciała, zwykle raz w ciągu doby, podskórnie). W leczeniu i profilaktyce wtórnej (przeciwdziałanie wznowie zakrzepicy) stosuje się te same leki w większych dawkach, zależnie od masy ciała, zgodnie z zaleceniami polskimi i międzynarodowymi. ^{6, 7}

Leczenie bólu i opieka paliatywna

Zagadnienie to zostało omówione w artykule „Leczenie bólów nowotworowych” [patrz s. 31].

Krwiolecznictwo u pacjentów z chorobą nowotworową

Przetaczanie krwi lub preparatów krwiopochodnych ma strategiczne znaczenie u chorych na nowotwory, ponieważ jednym z objawów choroby nowotworowej, a jednocześnie następstwem zastosowanego leczenia (chirurgii, chemioterapii lub radioterapii), może być niedokrwistość lub krwotok.

Stosuje się następujące preparaty krwiopochodne: ⁸

● koncentrat krwinek czerwonych (wskazania: niedokrwistość, krwawienie)

● koncentrat krwinek czerwonych przemywanych w 0,9% roztworze NaCl (wskazania: reakcje alergiczne poprzetoczeniowe, obecne przeciwciała anty-IgA)

● koncentrat krwinek czerwonych bez kożuszka leukocytarno-płytkowego

● koncentrat krwinek płytkowych (wskazanie: małopłytkowość)

● koncentrat krwinek płytkowych otrzymywanych metodą aferezy (wskazanie: małopłytkowość)

● ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych (wskazanie: małopłytkowość)

● koncentrat granulocytarny (wskazanie: neutropenia)

● świeżo mrożone osocze (wskazania: zaburzenia układu krzepnięcia z niedoboru kilku czynników krzepnięcia, zakrzepowa plamica małopłytkowa, przerwanie działania doustnych leków przeciwzakrzepowych)

● krioprecypitat (wskazania: rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, niedobory fibrynogenu, niedobór czynnika VIII, np. w hemofilii A i chorobie von Willebranda)

● inne produkty krwiopochodne, np. roztwory albumin (wskazania: hipoalbuminemia).

Należy podkreślić, że dawny pogląd, iż przetaczanie preparatów krwi jest złym czynnikiem rokowniczym, w świetle aktualnego stanu wiedzy nie znajduje potwierdzenia. ⁸ Oczywiście krwiolecznictwo u chorych na nowotwory, tak jak u wszystkich innych pacjentów, należy stosować tylko wówczas, kiedy są ku temu pełne wskazania, ponieważ przetaczanie krwi i jej preparatów stwarza ryzyko powikłań, nawet śmiertelnych.

Opieka stomijna

Opieka nad pacjentami z wytworzonymi przetokami zewnętrznymi ma na celu poprawę jakości życia. Stomia jest nieraz wysoką ceną, jaką płaci chory za wyleczenie, które z uwagi na wymogi radykalizmu onkologicznego zmusza do wycięcia narządu (np. odbytnicy), u chorych nieuleczalnie natomiast stwarza możliwości dostępu do przewodu pokarmowego w celu żywienia dojelitowego.

Wyróżnia się następujące rodzaje stomii:

● kolostomię, czyli definitywną przetokę na okrężnicy po wycięciu odbytnicy (np. sigmoidostomia, czyli przetoka na okrężnicy esowatej)

● urostomię, czyli definitywną przetokę moczową zapewniającą ujście zewnętrzne moczu po wycięciu pęcherza moczowego (wytwarzana z końcowej pętli jelita krętego)

● cystostomię, czyli zewnętrzny drenaż pęcherza moczowego (może być czasowy)

● stomie odżywcze: gastrostomia w tym PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia), jejunostomia

● stomie odbarczające (czasowe): transwersostomia, czyli dwulufowa przetoka na okrężnicy poprzecznej dla odbarczenia zespolenia po niskiej resekcji przedniej z powodu raka odbytnicy; ileostomia, czyli dwulufowa przetoka na końcowym odcinku jelita krętego.

Stomie wytwarzają chirurdzy gastrolodzy lub chirurdzy a opiekę stomijną sprawują wyspecjalizowane pielęgniarki w sieci poradni stomijnych.

Leczenie osłaniające w onkologii

Nudności i wymioty

Nudności i wymioty stanowią jedne z najczęstszych działań niepożądanych chemioterapii lub radioterapii (ok. 70-80% chorych). Następstwem uporczywych nudności i wymiotów mogą być zaburzenia wodno-elektrolitowe (np. odwodnienie, hipopotasemia) i niedożywienie, co wpływa na tolerancję leczenia i możliwość zrealizowania protokołu terapeutycznego. Lekami przeciwnowotworowymi o wysokim potencjale wywoływania nudności i wymiotów (tzw. lekami silnie emetogennymi) są: cisplatyna, cyklofosfamid, dakarbazyna, karmustyna, streptozocyna. ⁹ Do leków, które przeciwdziałają nudnościom i wymiotom w przebiegu leczenia chemio- lub radioterapią, zalicza się leki z grupy antagonistów receptora 5-HT3. Są to: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron oraz palonosetron. Z innych leków działających przeciwwymiotnie można stosować metoklopramid, kortykosteroidy (deksametazon), haloperydol, droperydol. ⁹

Biegunki

Biegunki występują zwykle jako zjawisko wtórne do uszkodzenia błon śluzowych w przebiegu chemio- lub radioterapii lub też jako powikłanie leczenia przeciwbakteryjnego (rzekomobłoniaste zapalenie jelit). Bezpośrednimi powikłaniami biegunek są: odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, nadkażenie (np. grzybica), sepsa, niedożywienie. Do leków onkologicznych wywołujących biegunki należą: fluorouracyl, metotreksat, cytarabina (arabinozyd cytozyny), irynotekan. W leczeniu biegunek u pacjentów onkologicznych oprócz wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych lub niedożywienia (odżywianie pozajelitowe) stosuje się farmakoterapię (np. loperamid).

Zaburzenia hematopoezy

Zaburzenia hematopoezy towarzyszące chorobie nowotworowej skutkują niedokrwistością w wyniku uszkodzenia układu krwiotwórczego w następstwie naciekania szpiku przez komórki nowotworowe, krwawienia, zakażeń, hipersplenizmu, hemolizy, niedoborów pokarmowych, a także upośledzenia krwiotworzenia po chemio- lub radioterapii (neutropenia, małopłytkowość). Do leków pobudzających erytropoezę należą: ludzka rekombinowana erytropoetryna α i erytropoetyna β. ⁸ Stosowanie stymulatorów erytropoezy u chorych na nowotwory jest nadal zagadnieniem kontrowersyjnym i wymaga stosowania się do rekomendacji American Society of Clinical Oncology (ASCO) i American Society of Hematology (ASH). ⁸