73-letnia kobieta z bólem przedniej części uda

73-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy szpitala z powodu bólu w okolicy przedniej części uda. Dolegliwości bólowe pojawiły się przed dwoma tygodniami, gdy pacjentka uniosła prawą nogę, wsiadając do samochodu. Od tego czasu stopniowo nasilały się do tego stopnia, że nie była w stanie założyć skarpetek i butów. W dniu wizyty, podczas próby podniesienia prawej nogi na łóżko, wystąpił u pacjentki silny, palący ból w przedniej części uda (określany przez nią jako 10 pkt w

10-stopniowej skali służącej do oceny stopnia natężenia bólu), co skłoniło ją do przyjazdu do szpitala. Pacjentka negowała urazy, zmianę aktywności fizycznej, bóle pleców, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit, a także rozszczepienne zaburzenia czucia o charakterze „spodenek”. Dotychczas była leczona z powodu choroby wieńcowej (przed sześcioma miesiącami, z dojścia przez tętnicę promieniową prawą wykonano angioplastykę ze wszczepieniem stentu powlekanego w dystalnej części gałęzi okalającej), napadowego migotania przedsionków, cukrzycy (aktualny poziom HbA_1c – 6%) i przewlekłego obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. Pacjentka przyjmowała następujące leki: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, diltiazem, lizynopryl, symwastatynę, metoprolol, warfarynę i glibenklamid. W ostatnim czasie leczenie nie było modyfikowane, pacjentka przyjmowała warfarynę w ustalonej dawce, a INR mieścił się w zakresie terapeutycznym. Nie paliła tytoniu, nie piła alkoholu i nie stosowała narkotyków podawanych drogą dożylną. Wykonane na oddziale ratunkowym zdjęcia RTG kości udowej i odcinka lędźwiowego kręgosłupa nie uwidoczniły złamań.

Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono prawidłową temperaturę ciała, tętno 72/min, ciśnienie tętnicze 126/68 mmHg. Nie stwierdzono odchyleń od normy w zakresie układu oddechowego i układu krążenia. W badaniu palpacyjnym brzuch był miękki, niebolesny, o nadmiernie rozwiniętej tkance podskórnej, nie stwierdzono patologicznych oporów. Kończyny dolne były prawidłowo ucieplone i dobrze ukrwione, tętno na tętnicy grzbietowej stopy i tętnicy piszczelowej tylnej było dobrze wyczuwalne, symetrycznie. Nie stwierdzono odchyleń w zakresie ruchów rotacyjnych prawego stawu biodrowego. Ze względu na silny ból pacjentka nie mogła unieść wyprostowanej kończyny ani wykonać zgięcia i wyprostu w stawach biodrowych i kolanowych. W badaniu palpacyjnym nie stwierdzono bolesności w zakresie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, stwierdzono natomiast tkliwość w okolicy krętarza większego po stronie prawej. Z powodu nasilonego bólu pacjentka miała ograniczone możliwości poruszania się. Zgłaszała subiektywną różnicę w zakresie czucia dotyku w obrębie przedniej części uda prawego w porównaniu ze stroną lewą.

1. Biorąc pod uwagę zakres zaburzeń czucia opisywany przez pacjentkę, który z nerwów został najprawdopodobniej uszkodzony?

a. Nerw zasłonowy (n. obturatorius)

b. Nerw udowy (n. femoralis)

c. Nerw udowo-goleniowy (n. saphenus)

d. Nerw skórny przyśrodkowy łydki (n. cutaneus surae medialis)

e. Nerw biodrowo-pachwinowy (n. ilioinguinalis)

Nerw zasłonowy unerwia skórę przyśrodkowej części uda. Jego uszkodzenie może powodować parestezje w obszarze unerwienia i osłabienie mięśni przywodzicieli uda, prowadzące do niestabilności chodu. Zaburzenia czucia dotyku występujące u pacjentki nie pokrywają się z zakresem unerwienia nerwu zasłonowego. Z kolei uszkodzenie nerwu udowego powoduje osłabienie mięśnia czworogłowego z towarzyszącym upośledzeniem wyprostu w stawie kolanowym oraz zaburzeniami czucia w obrębie przedniej części uda. Biorąc pod uwagę objawy stwierdzone w badaniu przedmiotowym, w opisywanym przypadku najbardziej prawdopodobne jest uszkodzenie nerwu udowego. Uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego (gałęzi nerwu udowego) podczas artroskopii i nakłucia stawu kolanowego oraz podczas przecięcia żyły odpiszczelowej prowadzi do zaburzeń czucia w obrębie przyśrodkowej części kolana i goleni. U pacjentki nie występowały tego rodzaju zaburzenia. Nerw skórny przyśrodkowy łydki unerwia tylną część podudzia i boczną część stopy. Opisywany przez pacjentkę ból w przedniej części uda nie koresponduje z obszarem unerwienia nerwu skórnego przyśrodkowego łydki. Nerw biodrowo-pachwinowy odchodzi od splotu lędźwiowego i unerwia czuciowo skórę części przyśrodkowej trójkąta udowego ograniczonego przez więzadło pachwinowe, mięsień przywodziciel długi i mięsień krawiecki. ¹ Uszkodzenie tego nerwu nie wyjaśniałoby więc tak rozległych zaburzeń czucia, jakie zostały stwierdzone u pacjentki. Zakres bólu i parestezji oraz negatywny wywiad w kierunku urazów przemawiają za rozpoznaniem samoistnej neuropatii nerwu udowego.

Z powodu istotnej tkliwości w okolicy krętarza większego prawego podano metyloprednizolon i lidokainę we wstrzyknięciu do kaletki maziowej krętarza. Po 15 minutach tkliwość ustąpiła, ale utrzymywał się ból w przedniej części uda. Zaobserwowano również zmianę chodu – była to ważna wskazówka.

2. Które z wymienionych zaburzeń chodu jest w tym przypadku najbardziej prawdopodobne?

a. Chód Trendelenburga

b. Chód brodzący

c. Chód drobnymi kroczkami

d. Chód nożycowy

e. Chód z niestabilnością stawu kolanowego

Chód Trendelenburga wynika z osłabienia mięśni pośladkowych, np. w przebiegu dystrofii mięśniowej, radikulopatii L5 i miopatii. Polega na pochyleniu miednicy na zdrową, nieobciążoną stronę, co z kolei wiąże się z koniecznością kompensacji przemieszczonego środka ciężkości ciała przez pochylenie górnej części tułowia w kierunku stojącej, upośledzonej kończyny. Tego rodzaju zaburzenia chodu nie są związane z neuropatią nerwu udowego, ponieważ nie unerwia on mięśni pośladkowych. Chód brodzący jest spowodowany opadaniem stopy i polega na konieczności nadmiernego zgięcia stawu biodrowego w celu uniesienia kończyny dolnej. Ten rodzaj chodu jest zazwyczaj spowodowany radikulopatią L5 lub uszkodzeniem nerwu strzałkowego, a w przypadku uszkodzenia korzenia L5 może współistnieć z elementami charakterystycznymi dla chodu Trendelenburga. Chód drobnymi kroczkami (chód parkinsonowski) charakteryzuje się krótkimi, szurającymi kroczkami z przyspieszaniem i wiąże się z wysokim ryzykiem upadków. Chód nożycowy polega na nadmiernym przywiedzeniu ud podczas przenoszenia kończyny, co prowadzi do krzyżowania się nóg. Ten chód kurczowy (spastyczny) charakteryzuje się wzmożonym napięciem mięśni kończyn dolnych, prowadzącym do upośledzenia ruchomości stawów biodrowych i kolanowych w trakcie całego cyklu chodu. Tego rodzaju zaburzenia chodu spotyka się w uszkodzeniach górnego neuronu ruchowego w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego i stwardnienia rozsianego. ² Neuropatia udowa objawia się osłabieniem mięśnia czworogłowego oraz niestabilnością stawu kolanowego podczas obciążenia. ³

Pacjentka poruszała się z wykorzystaniem chodzika i zgłaszała niestabilność i „uciekanie” kolana w trakcie chodzenia. Pomimo wdrożonej fizykoterapii i stosowania doustnie opioidowego leku przeciwbólowego (oksykodon) trudności z poruszaniem się i dolegliwości bólowe nie ustępowały. Ze względu na nieustaloną etiologię neuropatii udowej konieczna była dalsza diagnostyka.

3. Które z badań laboratoryjnych byłoby najbardziej przydatne na tym etapie diagnostyki?

a. Oznaczenie stężenia glukozy w surowicy

b. Oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego

c. Oznaczenie INR

d. Oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH)

e. Oznaczenie stężenia witaminy B₁₂

Hipoglikemia może być przyczyną ogólnego osłabienia, ale u opisywanej pacjentki dominowały dolegliwości bólowe. W przebiegu cukrzycy najczęściej mamy do czynienia z dystalną, symetryczną neuropatią obejmującą włókna czuciowe i autonomiczne, manifestującą się zaburzeniami czucia o typie „rękawiczek” i „skarpetek”, ale mogą również wystąpić mononeuropatie dotyczące np. nerwu udowego lub cukrzycowa neuropatia lędźwiowo-krzyżowa (DLRPN – diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy). ^{4, 5} Pierwszym objawem DLRPN może być asymetryczny ból kończyny dolnej z towarzyszącym osłabieniem i utratą masy ciała. Tego rodzaju zaburzenia neurologiczne mogłyby odpowiadać za objawy obserwowane u pacjentki, ale na podstawie pojedynczego pomiaru stężenia glukozy we krwi nie można ustalić etiologii dolegliwości bólowych, zwłaszcza że DLRPN może występować u pacjentów z dobrze kontrolowaną cukrzycą. ⁵ Hipokalcemia może powodować uogólnione parestezje, szczególnie wokół ust, rzadko natomiast w obszarze zaopatrywanym przez nerw udowy. Hiperkalcemia może objawiać się osłabieniem, ale nie wyjaśnia dominujących objawów pod postacią bólu i parestezji. Biorąc pod uwagę, że pacjentka przyjmowała warfarynę z powodu napadowego migotania przedsionków, najwłaściwszym badaniem laboratoryjnym w tym przypadku byłoby oznaczenie INR. Jednym z powikłań leczenia przeciwzakrzepowego może być samoistne krwawienie, w tym krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej, które objawia się nagłą neuropatią udową. ⁶ W przebiegu niedoczynności tarczycy rzadko występuje meralgia paresthetica, dla której charakterystycznymi objawami są ból i parestezje w obrębie przednio-bocznej powierzchni uda. ⁷ Pacjentka nie zgłaszała jednak żadnych innych objawów typowych dla niedoczynności tarczycy. Niedobór witaminy B₁₂ może powodować parestezje i różnorodne objawy neurologiczne w połączeniu z zaburzeniami hematologicznymi. Objawy kliniczne niedoboru tej witaminy narastałyby jednak dłużej niż w opisywanym przypadku i stan ten nie odpowiadałby za wystąpienie dolegliwości bólowych. ⁸

W dniu przyjęcia pacjentki INR wynosił 3,0, a stężenie hemoglobiny 13,3 g/dl (zakres wartości referencyjnych: 13,5-17,5 g/dl). W ciągu 24 h stężenie hemoglobiny zmniejszyło się do wartości 10,2 g/dl. Pacjentka była stabilna hemodynamicznie, bez cech hipotonii ortostatycznej. Liczba płytek krwi wynosiła 139 × 10 ³ /μl (150-450 × 10 ³ /μl). Pacjentka negowała smoliste stolce, obecność świeżej krwi w kale, krwawienia z nosa i krwioplucie.

4. Które z badań obrazowych byłoby najmniej przydatne w ustaleniu etiologii objawów obecnych u pacjentki i odchyleń obserwowanych w badaniach laboratoryjnych?

a. Badanie radioizotopowe z użyciem leukocytów znakowanych indem-111

b. Klasyczne zdjęcie RTG

c. Ultrasonografia

d. Tomografia komputerowa

e. Rezonans magnetyczny

Najmniej przydatną metodą obrazową byłoby badanie radioizotopowe polegające na znakowaniu leukocytów indem-111. Badanie to może dostarczyć informacji na temat ognisk infekcyjnych i zapalnych, ale w danym przypadku jest mało prawdopodobne, aby na jego podstawie udało się wyjaśnić przyczyny bólu i parestezji. Dodatkowym utrudnieniem jest czas trwania badania, który wynosi do 24 h. Radiografia klasyczna może dostarczyć informacji na temat istniejących patologii, w tym złamań. Asymetria mięśni lędźwiowych może świadczyć o krwotoku zewnątrzotrzewnowym, ale może także występować w przebiegu innych patologii lub być wariantem normy. ⁶ Ultrasonografia jest wykorzystywana do oceny jamy brzusznej i struktur przestrzeni zaotrzewnowej. Badanie to może służyć do szybkiej oceny krwotoku zewnątrzotrzewnowego, niesie ze sobą małe ryzyko dla pacjenta, a jego ograniczenia mogą wynikać z osobniczych różnic anatomicznych, w tym budowy ciała. ^{6, 9} Tomografia komputerowa jest doskonałą metodą oceny krwotoku zewnątrzotrzewnowego, który przedstawia się jako obszar o wzmożonej gęstości, najczęściej asymetryczny. Rezonans magnetyczny również dostarcza precyzyjnych informacji na temat wielkości krwotoku zewnątrzotrzewnowego. Co więcej, w badaniu tym można uwidocznić kompresję nerwu. ^{6, 9}

Badanie metodą rezonansu magnetycznego wykazało w obrębie prawego mięśnia biodrowego i mięśnia lędźwiowego większego obecność okrągłych ognisk o nieznacznie wzmożonym sygnale w obrazach T1- i T2-zależnych, odpowiadających krwiakom wewnątrzmięśniowym.

5. Które postępowanie byłoby najwłaściwsze w tym przypadku?

a. Kontynuacja leczenia warfaryną w mniejszej dawce

b. Odstawienie warfaryny do momentu normalizacji INR

c. Odstawienie warfaryny i podanie witaminy K doustnie

d. Odstawienie warfaryny, dożylne podanie witaminy K i osocza świeżo mrożonego (FFP – fresh-frozen plasma)

e. Odstawienie warfaryny i włączenie heparyny drobnocząsteczkowej

Biorąc pod uwagę wystąpienie u pacjentki ciężkiego krwawienia, dalsze leczenie warfaryną, nawet w zredukowanej dawce, wiązałoby się z istotnym ryzykiem kolejnych powikłań krwotocznych. Samo odstawienie warfaryny, bez konieczności zastosowania witaminy K, jest zalecane w przypadku nieznacznie podwyższonych wartości INR i braku istotnego krwawienia. U pacjentki występują jednak objawy poważnego krwawienia i dlatego konieczne jest bardziej agresywne podejście terapeutyczne. Zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians w przypadku istotnie podwyższonych wartości INR bez cech krwawienia zaleca się wstrzymanie leczenia warfaryną i podanie doustnie witaminy K. ¹⁰ W przypadku poważnego lub zagrażającego życiu krwawienia, niezależnie od wartości INR, zaleca się podanie witaminy K dożylnie w celu zniesienia efektu przeciwzakrzepowego oraz przetoczenie osocza świeżo mrożonego (FFP – fresh-frozen plasma) lub koncentratu rekombinowanego czynnika VIIa. Wybór jest uzależniony od stanu klinicznego pacjenta. W przypadku aktywnego krwawienia nie jest zalecane podawanie heparyny drobnocząsteczkowej. Jej działanie przeciwzakrzepowe jest trudno odwracalne, co stwarza dodatkowe ryzyko w przypadku krwawienia. ¹⁰

Przeprowadzono analizę ryzyka i korzyści u pacjentki przyjmującej potrójną terapię przeciwzakrzepową (warfaryna, kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) z powodu migotania przedsionków i wszczepienia do tętnicy wieńcowej stentu powlekanego. Zdecydowano o odstawieniu warfaryny i kwasu acetylosalicylowego. Podano osocze świeżo mrożone i 10 mg witaminy K dożylnie. Kontynuowano terapię klopidogrelem, która zgodnie z zaleceniami jest konieczna przez 12 miesięcy w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy wewnątrz stentu. ¹¹ Pacjentka wymagała też leczenia przeciwbólowego opioidami. Dzięki fizjoterapii wdrożonej w trakcie hospitalizacji pacjentka została wypisana ze szpitala w stanie umożliwiającym poruszanie się za pomocą chodzika. Po dwutygodniowym pobycie w specjalistycznym ośrodku zajmującym się fizjoterapią pacjentka wróciła do domu i nie wymagała dalszego leczenia przeciwbólowego.

Omówienie

Krwiaki zewnątrzotrzewnowe będące przyczyną neuropatii udowej mogą powstawać w dwóch lokalizacjach wzdłuż przebiegu nerwu udowego. Pierwsza z nich to rynna mięśnia biodrowo-lędźwiowego otoczona sztywną powięzią, a druga to więzadło pachwinowe nad kanałem udowym, w którym przebiega nerw udowy. ^{6, 12}

Przyczyny krwotoku zewnątrzotrzewnowego mogą być różnorodne, coraz częściej jednak prowadzi do niego terapia skojarzona lekiem przeciwzakrzepowym i antyagregacyjnym. W badaniu kohortowym obejmującym pacjentów w podeszłym wieku, wymagających stosowania leków przeciwzakrzepowych lub antyagregacyjnych w różnych kombinacjach, wskaźnik częstości krwawień u pacjentów przyjmujących warfarynę w monoterapii, kwas acetylosalicylowy z warfaryną, kwas acetylosalicylowy z tyklopidyną lub klopidogrelem i kwas acetylosalicylowy z warfaryną, tyklopidyną lub klopidogrelem był zwiększony w porównaniu z grupą przyjmującą tylko kwas acetylosalicylowy. Pomimo udokumentowanego wzrostu ryzyka krwawienia w grupie pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym w połączeniu z warfaryną i tyklopidyną lub klopidogrelem stwierdzono tylko jeden przypadek krwawienia w ciągu 11,8 pacjentolat, co uniemożliwia oszacowanie ilorazu szans. ¹³ Konieczne są dalsze badania mające na celu zdefiniowanie ryzyka krwawienia u pacjentów otrzymujących potrójną terapię.

W badaniach retrospektywnych próbowano opisać czynniki wpływające na prognozę w przypadku wystąpienia krwawienia zewnątrzotrzewnowego u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Stosowanie leku przeciwzakrzepowego w skojarzeniu z lekiem antyagregacyjnym wiązało się ze zwiększoną częstością przyjęć na oddział intensywnej opieki medycznej oraz wydłużeniem pobytu na tym oddziale w porównaniu ze stosowaniem każdego z tych leków w monoterapii. Nie stwierdzono natomiast różnic w zakresie wskaźnika śmiertelności w grupach terapii skojarzonej i monoterapii. ¹⁴ Zwiększoną liczbę przyjęć na oddział intensywnej opieki medycznej odnotowano również wśród pacjentów z chorobą wieńcową. ¹⁴ Indywidualna decyzja o rodzaju stosowanej terapii przeciwzakrzepowej powinna być podejmowana wspólnie przez pacjenta, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i kardiologa, szczególnie gdy w przeszłości występowały u pacjenta poważne krwawienia.

W leczeniu krwawienia zewnątrzotrzewnowego mają zastosowanie również metody chirurgiczne. Udowodniono skuteczność chirurgicznej dekompresji ⁶ i wewnątrznaczyniowej embolizacji. ¹⁵ Większość informacji na ten temat w literaturze pochodzi z opisów przypadków, w których leczenie chirurgiczne było wdrożone z powodu nieskuteczności terapii zachowawczej, dlatego trudno jest ekstrapolować pozytywne wyniki leczenia pojedynczych pacjentów na populację ogólną. Omawiana pacjentka była przez cały czas obserwacji stabilna hemodynamicznie. Kontynuowano u niej leczenie klopidogrelem, a ze względu na brak progresji zaburzeń neurologicznych zastosowano jedynie leczenie zachowawcze.

Rozpoznanie krwawienia zewnątrzotrzewnowego wymaga zwiększonej czujności klinicznej, szczególnie u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe lub antyagregacyjne. Ryzyko wystąpienia krwawień należy rozpatrywać w kontekście poważnych wskazań klinicznych uzasadniających zastosowanie takiego leczenia Biorąc pod uwagę następstwa krwawienia zaotrzewnowego, decyzje terapeutyczne powinny być podejmowane w każdym przypadku w sposób zindywidualizowany w celu optymalizacji korzyści zdrowotnych.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. b, 2. e, 3. c, 4. a, 5. d

Komentarz

prof. dr hab. med. Anetta Undas Instytut

Powikłania krwotoczne są typowym problemem, który może wystąpić w czasie stosowania doustnych antagonistów witaminy K (VKA) i leków antyagregacyjnych. Szacuje się, że poważne krwawienie wystąpi u ok. 10% pacjentów stosujących przez 6-12 miesięcy potrójną terapię przeciwzakrzepową, na którą składają się VKA i dwa leki antyagregacyjne. Krwawienie zewnątrzotrzewnowe jest jednak bardzo rzadkim powikłaniem rozpoznawanym u ok. 0,6% chorych (najczęściej >65. r.ż.) przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Takie krwawienie najczęściej obserwuje się po cewnikowaniu tętnicy udowej lub po urazie miednicy bądź okolicy lędźwiowej. Rzadsze przyczyny krwawienia zewnątrzotrzewnowego to pęknięcie tętniaka tętnicy krezkowej, jajnikowej lub nerkowej albo uszkodzenie naczynia w czasie operacji, a kazuistyką są uszkodzenia naczynia przez nowotwór złośliwy, np. raka nerki. Takie powikłanie krwotoczne opisywano także u osób z chorobą von Willebranda (łagodna skaza krwotoczna stwierdzana u ok. 1% populacji ogólnej) lub, rzadziej, u osób z niedoborem czynnika krzepnięcia IX lub X, a także z zespołem antyfosfolipidowym. Krwawienie bez uchwytnej przyczyny, tzw. spontaniczne (samoistne) krwawienie zewnątrzotrzewnowe, stwierdza się najczęściej u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo za pomocą VKA w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami antyagregacyjnymi oraz u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych przewlekle hemodializami.

U pacjenta z krwawieniem zewnątrzotrzewnowym rokowanie zależy od właściwego i szybkiego ustalenia rozpoznania, co nie jest łatwe. Początkowe objawy są zazwyczaj dyskretne i obejmują tachykardię, hipotensję przejściowo poprawiającą się po podaniu dożylnym płynów, ból brzucha lub okolicy lędźwiowej i niewielkiego stopnia niedokrwistość. Zwraca się uwagę, że samoistne krwawienie zewnątrzotrzewnowe jest często poprzedzone niewielkim urazem naczynia, np. w czasie uprawiania sportu. Co ciekawe, w 50% przypadków w wywiadzie pojawia się informacja o napadowym kaszlu lub epizodzie wymiotów, którym przypisuje się mechanizm sprawczy, tj. niewielkie uszkodzenie na poziomie włośniczek, co w przypadku upośledzonej krzepliwości krwi, typowo u osób w podeszłym wieku, może doprowadzić do wtórnego uszkodzenia ściany większego naczynia i stopniowego gromadzenia się coraz większych ilości krwi w przestrzeni zewnątrzotrzewnowej.

Leczenie krwawienia zewnątrzotrzewnowego jest zwykle zachowawcze. W wybranych przypadkach, najczęściej gdy powikłanie jest wynikiem jatrogennego uszkodzenia naczynia, stosuje się techniki endowaskularne, takie jak embolizacja wewnątrztętnicza i założenie stentgraftu, lub metody chirurgii otwartej. Część badaczy uważa, że wskazaniem do leczenia inwazyjnego powinna być niestabilność hemodynamiczna mimo przetoczenia 4 lub więcej jednostek krwi w ciągu 24 h. Krwawienie zewnątrzotrzewnowe kończy się zgonem w ok. 12% przypadków, ale rokuje znacznie lepiej niż udar krwotoczny mózgu, obciążony ryzykiem zgonu sięgającym 50%.

Przedstawiony przypadek samoistnego krwawienia zewnątrzotrzewnowego u 73-letniej pacjentki stosującej warfarynę (z powodu migotania przedsionków), klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (z powodu wszczepienia stentu powlekanego do tętnicy wieńcowej 6 miesięcy wcześniej) dobrze odzwierciedla problemy związane z tym powikłaniem. Mało charakterystyczne, stopniowo narastające objawy krwawienia zewnątrzotrzewnowego zostały zdominowane u tej pacjentki przez rzadką jego manifestację – neuropatię udową. Przebiegała ona z narastającym bólem w górnej części przedniej powierzchni uda i upośledzeniem chodu z charakterystycznym utrzymywaniem kończyny dolnej w zgięciu w stawie kolanowym i z zewnętrzną rotacją w stawie biodrowym, aż do znacznych parastezji i bólu wymagającego stosowania opioidowych leków przeciwbólowych. Zwraca uwagę, że przy przyjęciu ciśnienie tętnicze było prawidłowe, nie występowała tachykardia (stosowanie β-adrenolityków – w opisywanym przypadku był to metoprolol – zmniejsza początkowo częstość występowania tachykardii, ograniczając znaczenie tego objawu klinicznego krwawienia), a stężenie hemoglobiny było prawidłowe, jednak już po 24 h obniżyło się o 3 g/dl, nadal bez hipotensji. W ponad 90% przypadków takie zmniejszenie stężenia hemoglobiny oznacza krwawienie. Najczęściej, choć nie zawsze, jest to krwawienie do przewodu pokarmowego.

Ważną, choć z pozoru banalną zasadą dotyczącą postępowania w przypadku każdego pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo za pomocą VKA, zgłaszającego się do szpitala z powodu niejasnych objawów lub zaostrzenia jakiejkolwiek choroby, jest konieczność oznaczenia INR przy przyjęciu. Tak zrobiono w omawianym przypadku. Błędem jest opieranie się na niedawno oznaczonej wartości tego wskaźnika. Założenie, że skoro wcześniej INR był stabilny i w pożądanym zakresie, to pacjentowi można podać zwykle stosowaną dawkę VKA bez kontroli INR, jest niewłaściwe. W rzeczywistości w danej chwili INR może być już wysoki, a wówczas takie postępowanie grozi nasileniem krwawienia dotąd nierozpoznanego lub pojawieniem się tego powikłania. Przykładem takiej sytuacji był konsultowany przeze mnie przed paroma miesiącami przypadek pacjenta w podeszłym wieku stosującego przewlekle VKA. Po przyjęciu pacjenta do szpitala z powodu nasilenia niewydolności serca podano mu taką samą dawkę leku jak codziennie, a po 2 godz., gdy dostępny był już wynik badania, okazało się, że INR wynosi 5. Godzinę później pacjent stracił przytomność, rozpoznano krwawienie wewnątrzczaszkowe, a nazajutrz pacjent zmarł z tego powodu. Podsumowując, u pacjenta stosującego VKA, gdy jego stan uzasadnia przyjęcie do szpitala, nie należy podawać leków wpływających na hemostazę bez aktualnej oceny jej parametrów.

W omawianym przypadku zadecydowano o odstawieniu warfaryny i kwasu acetylosalicylowego oraz o kontynuacji leczenia klopidogrelem. Ta kwestia może budzić kontrowersje. Co do strategii postępowania, rozważając włączenie VKA po poważnym powikłaniu krwotocznym, warto oprzeć się na podziale sytuacji klinicznych na 3 grupy, w których sugeruje się odmienne czasy ponownego włączenia VKA. Grupa 1. obejmuje krwawienia samoograniczające się lub możliwe do wyleczenia, w których przerwa w antykoagulacji może wynosić 1-2 tygodnie; grupa 2. to krwawienia niemożliwe lub trudne do wyleczenia, które zwykle ustają z upływem czasu (np. krwawienie zewnątrzotrzewnowe) i w których przerwa w antykoagulacji wynosi zwykle 4-6 tygodni; grupa 3. obejmuje krwawienia, które zwykle nie ustają z upływem czasu, np. związane z koagulopatią lub skazą płytkową, gdy zwykle nie włącza się VKA (poza indywidualnymi przypadkami, gdy ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego jest znacznie większe niż ryzyko krwawienia).

U przedstawionej pacjentki ryzyko zakrzepowo-zatorowe wynosi 4 w skali CHA₂DS₂-VASc (1 [F – female, płeć żeńska] + 1 [D – diabetes, cukrzyca] + 1 [A – age, wiek między 65. a 74. r.ż.] + 1 [V – vascular, choroba naczyniowa] = 4 pkt), co stanowi wskazanie (2 punkty lub więcej) do stosowania VKA, przy czym trzeba pamiętać, że antykoagulacja zmniejszy ryzyko udaru niedokrwiennego średnio o 70%. Ponowne włączenie warfaryny może zatem przynieść korzyści. Wydaje się, że po jednym poważnym powikłaniu krwotocznym nie należy z góry stwierdzać, że pacjent nie kwalifikuje się do dalszego leczenia przeciwzakrzepowego, chyba że on sam, będąc świadomym zwiększonego ryzyka powikłań zatorowych na podstawie informacji udzielonych przez lekarza prowadzącego, zadecyduje o przerwaniu terapii VKA. Trzeba jednak przyznać, że w przypadku pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków, bez incydentu niedokrwienia mózgu, z jednym punktem za cukrzycę w starej skali CHADS₂, wielu lekarzy (jak w omawianym przypadku) pragmatycznie odstępuje od ponownego włączenia VKA, jeśli podczas ich stosowania wystąpiło poważne krwawienie, mimo że wartości INR mieściły się w zakresie terapeutycznym (w tym przypadku INR wynosił 3). Niewątpliwie taką decyzję należy przedyskutować z pacjentem. Grupa Robocza ds. Zakrzepicy działająca w ramach European Society of Cardiology (ESC) pod kierownictwem prof. G.Y. Lipa zaleca, aby u większości chorych bez ostrego zespołu wieńcowego, z wszczepionym stentem powlekanym do tętnicy wieńcowej stosowanie potrójnej terapii przeciwzakrzepowej ograniczyć do 6 miesięcy, a potem utrzymywać do 12. miesiąca od zabiegu skojarzoną terapię VKA i klopidogrelem. W okresie potrójnej terapii sugeruje się oznaczanie INR co 1-2 tygodnie i utrzymywanie go w przedziale między 2 a 2,5. W omawianym przypadku słusznie uznano, że po 6 miesiącach najlepiej będzie pozostawić klopidogrel, aby zmniejszyć ryzyko zakrzepicy w stencie i innych incydentów wieńcowych u chorej z cukrzycą i chorobą wieńcową.

Warto skomentować także sposób przywracania sprawności układu krzepnięcia po stwierdzeniu poważnego incydentu krwotocznego. Zawsze należy szybko znormalizować parametry hemostazy. Zaleca się podanie 5 mg witaminy K dożylnie, maksymalnie 10 mg, i taką dawkę zastosowano w opisanym przypadku; lek podany drogą doustną lub podskórną działa znacznie wolniej. Większe dawki mogą wywołać oporność na VKA, jeśli włącza się VKA po krwawieniu. Zaleca się kontrolę INR co 6-12 h, aż do uzyskania normalizacji tego wskaźnika, czyli wartości <1,2. Podanie 5 mg witaminy K dożylnie powoduje spadek INR już po 2 h, a po 16-24 h u 3/4 chorych INR będzie wynosić <1,5. Szacuje się, że przy INR <4 dawka 5 mg witaminy K powinna u 95% pacjentów obniżyć INR do <1,3 w ciągu 48 h. Szybka korekta INR wymaga podania osocza świeżo mrożonego, jeśli niedostępny jest preparat czynników zespołu protrombiny, których podanie jest drogim, ale lepszym sposobem postępowania, ponieważ powoduje normalizację INR w ciągu kilku godzin. Zastosowanie osocza świeżo mrożonego (zalecana dawka 15 ml/kg) oznacza kilkugodzinny wlew dość dużej objętości płynu (średnio 1 l) oraz wiąże się z ryzykiem zakażenia wirusowego i ostrego uszkodzenia płuc (TRALI – transfusion-related acute lung injury). Warto pamiętać, że 1 ml osocza świeżo mrożonego na kg wydłuża czas protrombinowy tylko o 1-2%. Rekombinowany aktywny czynnik VII stosuje się, jeśli krwawienie zagraża życiu i utrzymuje się mimo stosowania osocza świeżo mrożonego (lub preparatu czynników zespołu protrombiny).

Opisany przypadek można podsumować następująco:

1. U pacjenta leczonego VKA w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami antyagregacyjnymi objawy narastającego bólu brzucha lub przedniej części uda powinny skłonić do wykonania badań obrazowych mających na celu wykluczenie krwawienia zewnątrzotrzewnowego. Prawidłowe lub nieznacznie obniżone stężenie hemoglobiny (ok. 10 g/dl) nie wyklucza istotnego krwawienia, które nierozpoznane może być wkrótce przyczyną zgonu.

2. U pacjenta leczonego VKA w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami antyagregacyjnymi konieczne jest oznaczenie INR przy przyjęciu do szpitala. Krwawienie, w tym krwawienie zewnątrzotrzewnowe, może wystąpić spontanicznie, gdy INR mieści się w przedziale 2-3. Cechy krwawienia są wskazaniem do szybkiej normalizacji INR.

Pierwszy artykuł:

Megan L. Krause