Nieurazowe złamanie kręgosłupa jako powikłanie hipoglikemii u pacjentki z cukrzycą typu 1

eutyreozy. Od momentu rozpoznania cukrzycy u chorej często występowały hipoglikemie w nocy i nad ranem. Pacjentka kilkukrotnie w ich przebiegu traciła przytomność. Wartość hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) wynosiła wówczas 6,7%.

W grudniu 2009 r. miał miejsce kolejny epizod utraty przytomności, do którego doszło w godzinach porannych, po przebudzeniu pacjentki ze snu, w łóżku. Świadek zdarzenia nie zaobserwował u chorej napadu drgawek. Glikemia zmierzona z krwi włośniczkowej wynosiła 20 mg/dl (1,1 mmol/l). Kobieta odzyskała świadomość po podaniu 1 mg glukagonu domięśniowo oraz dożylnego wlewu glukozy przez zespół pogotowia ratunkowego. Nie została przewieziona do szpitala w celu dalszej obserwacji. Od momentu zdarzenia pacjentka skarżyła się na silne dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowej kręgosłupa, które utrzymywały się przez 11 miesięcy. Z tego powodu była leczona zachowawczo przez lekarza POZ (gimnastyka rehabilitacyjna, leczenie przeciwzapalne oraz przeciwbólowe). Nie przeprowadzono diagnostyki obrazowej. W listopadzie 2010 r. wykonano zdjęcie radiologiczne oraz badanie MR odcinka L-S kręgosłupa, które wykazały złamanie klinowe trzonu kręgu Th12. W styczniu 2011 r. wykonano zabieg ortopedyczny stabilizacji kręgosłupa. Rok po zabiegu operacyjnym chora hospitalizowana była z powodu niewłaściwego wyrównania metabolicznego cukrzycy. Nie stwierdzono odchyleń w badaniu przedmiotowym. Stan odżywienia chorej w normie – BMI 19,3 kg/m ² . W badaniach laboratoryjnych: HbA_1c 7,13%, morfologia krwi – hemoglobina (Hb) 11,7 g/dl, erytrocyty 4,4 T/l, średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) 81,6 μm ³ , hematokryt 35,9%, leukocyty 5,4 G/l (neutrofile 46,9%, limfocyty 44,4%, monocyty 7,2%, eozynofile 1,3%, bazofile 0,2%); białko C-reaktywne (CRP) <1 mg/l; kreatynina 0,7 mg/dl; współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) 151 ml/min; sód 138 mmol/l; potas 4,38 mmol/l; wapń całkowity 2,25 mmol/l (norma: 2,15-2,55), wapń zjonizowany 1,16 mmol/l (norma: 1,05-1,35), fosfor nieorganiczny 1,1 mmol/l (norma: 0,81-1,45), parathormon 29,7 pg/ml (norma: 15-65), tyreotropina (TSH) 1,68 μj.m./ml (norma: 0,4-4), fosfataza alkaliczna 114 j.m./l (norma: 32-114), aminotransferazy, lipidogram w normie.

1. Jakie choroby należy wziąć pod uwagę jako przyczynę nieurazowego złamania kręgosłupa u 22-letniej pacjentki?

a. Padaczkę

b. Ciężką hipoglikemię w przebiegu cukrzycy typu 1

c. Guzy łagodne i złośliwe kości

d. Guza plazmocytowego odosobnionego

e. Wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

Do momentu wystąpienia złamania kręgosłupa chora nigdy nie skarżyła się na bóle kostne oraz objawy mogące świadczyć o zespole nadmiernej lepkości. U kobiety nie obserwowano również zmian w zakresie układu krwiotwórczego, zaburzeń funkcji nerek oraz elektrolitów (hiperkalcemii). Podczas półtorarocznej rehabilitacji nie pojawiły się żadne inne objawy kliniczne mogące świadczyć o rozwoju miejscowego procesu nowotworowego lub szpiczaka pod postacią odosobnionego guza plazmocytowego. Również młody wiek chorej nie wskazywał na takie rozpoznanie.

U pacjentki nigdy nie występowały zaburzenia świadomości świadczące o patologii ośrodkowego układu nerwowego. Utraty świadomości zawsze związane były z niskim stężeniem glukozy we krwi, wynikającym z choroby podstawowej. Osoba będąca świadkiem napadu hipoglikemii również potwierdzała, że u kobiety w dniu zdarzenia nie występowały objawy mogące świadczyć o napadzie padaczkowym.

Hipoglikemia jest jednym z ostrych powikłań cukrzycy, wynikającym z nieodpowiedniego dopasowania rodzaju, dawek oraz techniki podawania insuliny do stylu życia (aktywność fizyczna, spożywanie alkoholu, dieta). Pacjenci chorujący na cukrzycę typu 1 są bardziej narażeni na wystąpienie hipoglikemii niż pacjenci z cukrzycą typu 2 z uwagi na bezwzględną konieczność stosowania insulinoterapii. Obniżanie się stężenia glukozy we krwi sygnalizowane jest licznymi objawami autonomicznymi (pocenie, kołatanie serca, drżenie rąk, głód) oraz neuroglikopenicznymi (zaburzenia świadomości, zachowania, nastroju, mowy, widzenia, koordynacji ruchowej, nudności, bóle głowy, utraty przytomności). ¹ Jednym z rzadko obserwowanych objawów neuroglikopenicznych podczas ciężkiej hipoglikemii są napady toniczno-kloniczne, podczas których dochodzi do wzmożonego napięcia mięśni przykręgosłupowych, a sam przebieg napadów jest zbliżony do tych obserwowanych podczas patologicznych wyładowań elektrycznych w ośrodkowym układzie nerwowym (padaczka). ^{1, 2} Nieliczne opisy przypadków pacjentów, u których doszło do złamania kręgosłupa podczas napadu toniczno-klonicznego spowodowanego nocną hipoglikemią, dotyczyły wyłącznie mężczyzn. ^{3, 4} Zjawisko to można tłumaczyć większą masą mięśniową charakterystyczną dla mężczyzn, co w rezultacie przekłada się na działanie większych sił nacisku podczas napadów toniczno-klonicznych. W przypadku opisanej 22-letniej kobiety nie obserwowano napadu drgawkowego, a wzmożone napięcie mięśniowe związane z hipoglikemią nie mogło wpłynąć destrukcyjnie na prawidłowy układ kostny pacjentki. Do nieurazowego złamania może dochodzić jedynie w przypadku patologicznie zmienionej struktury tkanki kostnej. U chorej należało zatem wykonać diagnostykę obrazową w kierunku zmniejszenia gęstości tkanki kostnej.

2. Którą część układu kostnego chorej (po uzyskaniu opisu RTG kręgosłupa) należało poddać badaniu densytometrycznemu w celu diagnostyki osteopenii?

a. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa

b. Bliższy koniec kości udowej

c. Bliższy koniec kości ramiennej

d. Łopatkę

e. Prawidłowe są odpowiedzi a i b

World Health Organization oraz National Osteoporosis Foundation jako złoty standard w diagnostyce osteoporozy uznają pomiar gęstości tkanki kostnej w regionach, w których możliwa jest jednoczesna ocena gęstości kości beleczkowej i zbitej, a zmiany w strukturze tkanek pojawiają się bardzo wcześnie. W celu dokonania rozpoznania osteoporozy należy zatem wykonać badanie densytometryczne centralnej części układu kostnego, czyli odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa oraz nasady bliższej kości udowej. ⁵ W przypadku opisywanej 22-letniej kobiety pod uwagę należy wziąć jedynie wynik uzyskany z nasady bliższej kości udowej ze względu na przebyte złamanie i zabieg stabilizacji kręgosłupa, co w znaczący sposób wpłynęło na strukturę trzonów kręgów.

U opisywanej chorej w badaniu densytometrycznym odcinka lędźwiowego i szyjki kości udowej zaobserwowano zmniejszenie gęstości mineralnej kości – w obrębie trzonu kręgu L2: T-score (wielkość odchylenia standardowego od średniej wartości gęstości kości u zdrowej, młodej osoby) –3,1, Z-score (wielkość odchylenia standardowego od średniej wartości gęstości kości u osób zdrowych w tym samym wieku co osoba badana) –3,1, a w obrębie szyjki kości udowej T-score –2,7, Z-score –2,8. Nie ulega wątpliwości, że główną przyczyną wystąpienia złamania niskoenergetycznego było zmniejszenie gęstości tkanki kostnej potwierdzone dwuenergetyczną densytometrią rentgenowską (DEXA – dual energy X-ray absorptiometry). Z powodu zmian w budowie tkanki kostnej niewielka siła, jaka powstała w wyniku wzmożonego napięcia mięśniowego podczas ciężkiej hipoglikemii, doprowadziła do złamania.

3. Które stany patologiczne sprzyjają zmniejszeniu gęstości kości u pacjentów z cukrzycą typu 1?

a. Sama cukrzyca typu 1

b. Współistnienie nadczynności tarczycy

c. Współistnienie nadczynności przytarczyc

d. Współistnienie choroby trzewnej (celiakii)

e. Wszystkie przytoczone odpowiedzi są prawdziwe

W przypadku rozpoznania zmniejszonej gęstości tkanki kostnej u młodych pacjentów pod uwagę należy wziąć wiele chorób, które mogą być przyczyną wystąpienia patologii układu kostnego. Należą do nich m.in.: nadczynność przytarczyc, tarczycy, kory nadnerczy, niedobór witaminy D, celiakia, przewlekłe choroby wątroby ze współistniejącą cholestazą, choroby reumatologiczne, a także sama cukrzyca typu 1.

Osteopenia, osteoporoza wtórna (miejscowa oraz uogólniona) mogą być powikłaniami cukrzycy. Patomechanizm zmniejszenia gęstości kości u pacjentów z cukrzycą typu 1 wciąż nie jest jasny. Dzieci, młodzież i osoby młode chorujące na cukrzycę typu 1 w momencie rozpoznania choroby często nie osiągają jeszcze swojej szczytowej masy kostnej. Niedobór insuliny, długotrwała hiperglikemia, chwiejny przebieg choroby, niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF-1), aktywnej postaci witaminy D, mikroangiopatia, dysfunkcja czynności nerek, glikacja kolagenu macierzy kostnej oraz tlący się stan zapalny związany z nadmiernym pobudzeniem układu immunologicznego obserwowany w chorobach autoimmunologicznych mogą prowadzić do zaburzenia procesu wzrostu oraz zachwiania tworzącej się równowagi pomiędzy procesem kościotworzenia a resorpcją. ⁶ Sprzyja to osteopenii, a w konsekwencji prowadzi do osteoporozy i patologicznych złamań.

Wynik densytometrii oraz przebyte niskoenergetyczne złamanie kręgosłupa wskazują u chorej na osteoporozę wtórną. Jednak ze względu na młody wiek pacjentki, wczesne zachorowanie na cukrzycę typu 1 oraz jej bardzo krótki okres trwania rozpoznanie takie budzi pewne kontrowersje. Czas trwania choroby (4 lata) nie wskazuje na to, aby właśnie cukrzyca była przyczyną wystąpienia zmniejszenia gęstości kości. Ponadto warto zaznaczyć, że u pacjentki, do momentu wystąpienia niskoenergetycznego złamania kręgosłupa, nie rozpoznano żadnych przewlekłych powikłań cukrzycy, w tym również nefropatii. Rozpoznana w wieku 19 lat nadczynność tarczycy wymagała leczenia tyreostatycznego jedynie przez rok, później nie obserwowano wahań aktywności hormonów, które powinny być leczone farmakologicznie, zarówno w zakresie hormonów tarczycy, jak i przytarczyc. Nie wiadomo jednak, jak długo występowały u chorej zaburzenia hormonalne, zanim zostały zdiagnozowane, i jak duży mogły mieć wpływ na masę kostną.

Ze względu na częste współistnienie z cukrzycą typu 1 innych zaburzeń o podłożu autoimmunologicznym, niskie BMI (19,3 kg/m ² ) oraz brak jednoznacznej przyczyny zmniejszenia gęstości tkanki kostnej u pacjentki wykonano przesiewowe badania w kierunku celiakii (przeciwciała antyendomyzjalne, antygliadynowe oraz przeciw transglutaminazie tkankowej). Na podstawie badań laboratoryjnych wykluczono chorobę trzewną. U około 5% populacji dzieci i młodzieży już w momencie rozpoznania cukrzycy potwierdza się obecność choroby trzewnej. ⁷ Często przebieg celiakii jest bezobjawowy, nie prowadzi do niedożywienia i związanych z nim powikłań, przez co nie jest ona brana pod uwagę podczas rozważań diagnostycznych u młodych pacjentów z cukrzycą typu 1. ⁸ Na podstawie historii choroby kobiety, badania przedmiotowego oraz badań laboratoryjnych nie stwierdzono współistnienia tych chorób. Nie można jednak wykluczyć u pacjentki łagodnej postaci choroby trzewnej w dzieciństwie, w okresie najintensywniejszego okresu wzrostu masy kostnej.

Z powodu tak dużych wątpliwości dotyczących przyczyny powstania zmniejszenia masy kostnej u pacjentki zadecydowano o rozpoznaniu osteopenii, wstrzymując się od dokonania ostatecznego rozpoznania osteoporozy wtórnej, na którą wskazuje wynik badania densytometrycznego. Zgodnie z wytycznymi National Osteoporosis Foundation i WHO u kobiety na podstawie wykonanego badania DEXA wyznaczono Z-score oraz wyliczono bezwzględne ryzyko złamania w ciągu 10 lat, które wynosiło 10-20% (ryzyko średnie). ^{5, 9} U pacjentów, u których 10-letnie ryzyko złamania wynosi 10% (niskie) lub waha się w granicach 10-20% (średnie), stosuje się wyłącznie profilaktykę. ^{5, 9} Podobnie postąpiono w przypadku opisywanej chorej – zalecono zwiększenie aktywności fizycznej, włączono suplementację preparatami wapnia (dawka 1000-1500 mg/24 h) oraz witaminą D (dawka 400-800 j./24 h). Pomimo braku ostatecznego rozpoznania osteoporozy, uwzględniając przebyte złamanie niskoenergetyczne, rozważono włączenie leczenia farmakologicznego (bisfosfoniany), od którego odstąpiono z powodu zajścia pacjentki w ciążę.

Dotychczas poza przypadkiem naszej chorej nie opublikowano w piśmiennictwie medycznym przypadku złamania niskoenergetycznego kręgosłupa w przebiegu hipoglikemii u kobiety z krótkotrwałą cukrzycą typu 1. Przypadek ten dowodzi, że ryzyko zmniejszenia gęstości tkanki kostnej i wystąpienia złamania kręgosłupa jest duże, nawet u pacjentów z krótkim wywiadem chorobowym. W przypadku bólów pleców czy też kręgosłupa występujących po ciężkiej hipoglikemii, do której doszło w czasie snu, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej. Wydaje się również, że warto u młodych chorych wykonywać badania densytometryczne już w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie zalecać regularne kontrole w celu wczesnego zdiagnozowania osteopenii i osteoporozy wtórnej, co w konsekwencji może zmniejszyć ryzyko złamania i wpłynąć na jakość życia pacjentów.

Prawidłowe odpowiedzi: 1. e, 2. b, 3. e.