Pacjent w podeszłym wieku z cukrzycą – co zmieniły ostatnie lata?

cukrzycy typu 1 w podeszłym wieku

Tradycyjnie cukrzyca typu 1 (T1DM – type 1 diabetes mellitus) jest postrzegana jako choroba występująca u dzieci i młodych dorosłych. Rośnie jednak liczba osób w wieku ≥60 lat, u których rozpoznaje się tę chorobę.

Nie ma złotego standardu odróżniania cukrzycy typu 1 od typu 2 (T2DM – type 2 diabetes mellitus) u osób w wieku 60 lat i starszych. W wytycznych dotyczących różnicowania T1DM z T2DM u osób starszych wymienia się oznaczenia we krwi stężenia peptydu C i autoprzeciwciał. Dodatnie miano przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego najczęściej jest stwierdzane u dorosłych z T1DM. W związku z tym światowe dane dotyczące epidemiologii T1DM są częściowo niedoszacowane i wynikają z błędnej klasyfikacji cukrzycy. Przy rosnącej populacji osób starszych z T1DM potrzebne są nowe markery genetyczne i immunologiczne, które pomogą w ustaleniu typologii cukrzycy.

Autorzy kilku badań donoszą o drugim szczycie częstości występowania cukrzycy typu 1 u osób starszych o wielkości podobnej do dzieci. W latach 1990-2020 wykazano wzrost zachorowalności według wieku i częstości występowania T1DM w analizie danych ze 195 krajów. Badano również śmiertelność oraz lata życia skorygowane o niepełnosprawność i odnotowano spadek wskaźników ³ . Trend wzrostowy występowania cukrzycy typu 1 dotyczy głównie krajów o wysokich dochodach. W Europie i Stanach Zjednoczonych stwierdzono roczny wzrost zachorowalności o 2,7-4% ⁴ .

Krajem o najwyższej częstości występowania cukrzycy typu 1 na świecie pozostaje Finlandia. Przy użyciu kilku rejestrów administracyjnych stworzono tam bazę danych Diabetes in Finland (FinDM), której celem jest objęcie wszystkich osób z cukrzycą w Finlandii od 1964 roku (dane opracowane do 2017 roku). Na podstawie zebranych w bazie informacji wykazano poprawę przeżycia osób z cukrzycą typu 1. W 2017 roku pozostała średnia długość życia dla osoby w wieku 20 lat, u której rozpoznano cukrzycę typu 1, została oszacowana na 51,64 roku (o 9,88 roku krócej niż dla ogólnej populacji Finlandii) ⁵ .

Pacjenci z długim wywiadem cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 wiąże się ze znacznym skróceniem oczekiwanej długości życia. Postępy w zakresie rozpoznawania, leczenia oraz monitorowania glikemii znacznie poprawiły długość życia osób z cukrzycą typu 1, co przyczyniło się do wzrostu liczby osób starszych z tym rozpoznaniem.

Systemy monitorowania glikemii

W 2025 roku w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabe­tologicznego (PTD) pojawiła się rekomendacja, aby u osób po 65 roku życia z cukrzycą typu 1 oraz z cukrzycą typu 2, które przyjmują insulinę, zalecać stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM – continuous glucose monitoring system) ⁶ .

W randomizowanym badaniu klinicznym Wireless Innovation for Seniors with Diabetes Mellitus (WISDM) u 203 dorosłych w wieku ≥60 lat z cukrzycą typu 1 porównywano wyrównanie metaboliczne cukrzycy w grupie stosującej ciągłe monitorowanie glikemii z grupą wykonującą pomiary glukozy we krwi za pomocą glukometru (BGM – blood glucose monitoring). Po­twierdzono, że stosowanie CGM zmniejsza ryzyko hipoglikemii bez zwiększania czasu trwania w hiperglikemii w tej grupie wiekowej. W kontynuacji badania 98% uczestników grupy CGM nadal prowadziło ten sposób kontroli glikemii (kohorta CGM-CGM) oraz 98% uczestników grupy BGM rozpoczęło stosowanie CGM (kohorta BGM-CGM). W grupie BGM-CGM mediana czasu przebywania w glikemii <70 mg/dl (TBR – time below range) zmniejszyła się istotnie statystycznie z 3,9% do 1,9% (p <0,001), natomiast czas przebywania w zakresie docelowym 70-180 mg/dl (TIR – time in range) wzrósł z 56% do 60% (p = 0,006) ⁷ .

Zaburzenia funkcji poznawczych

Osoby z długo trwającą cukrzycą typu 1 mogą doświadczyć pogorszenia funkcji poznawczych. Dane z piśmiennictwa wskazują, że już w średnim wieku u osób z wieloletnią cukrzycą typu 1 można stwierdzić łagodne deficyty poznawcze. Stopień ich nasilenia wykazuje związek z czasem trwania cukrzycy, a szczególnie z przewlekłą złą kontrolą metaboliczną. Zbadano funkcje poznawcze u 82 osób z wywiadem cukrzycy typu 1 w wieku ≥50 lat (Medalists) oraz porównano ich wyniki z grupą 31 osób w tym samym wieku z cukrzycą typu 2, a także 30 osób dobranych pod względem wieku, ale bez cukrzycy. Ponadto przeanalizowano związek zaburzeń poznawczych z przewlekłymi powikłaniami cukrzycy w grupie Medalists. Osoby z cukrzycą typu 1 lub 2 osiągały gorsze wyniki niż ich rówieśnicy bez cukrzycy w zakresie pamięci i prędkości psychomotorycznej, odnotowywano u nich również gorsze parametry funkcji wykonawczych mimo wyników w normalnym zakresie. Dodatkowo w grupie osób z cukrzycą typu 1 pacjenci z powikłaniami makronaczyniowymi (CVD – cardiovas­cular disease) osiągali gorsze wyniki w zakresie funkcji wykonawczych. Natomiast pacjenci z powikłaniami mikronaczyniowymi (retinopatią, nefropatią cukrzycową) uzyskali gorsze wyniki w zakresie psychomotoryki niż osoby bez tych powikłań ⁸ .

Zaburzenia psychiczne

Depresja i cukrzyca często występują razem. Ich współistnienie jest silnie związane z rozwojem przewlekłych powikłań cukrzycy ⁹ . Wiadomo, że u starszych osób nie zawsze występują typowe objawy depresji. Jedynymi symptomami mogą być: anhedonia, zaburzenia snu lub brak apetytu, które często są przypisywane procesowi starzenia się, chorobie przewlekłej lub demencji ¹⁰ . Czynniki ryzyka rozwoju depresji po 65 roku życia są podobne jak u młodszych osób, tj.: płeć żeńska, bycie niezamężnym, niski status społeczno-ekonomiczny, choroba przewlekła oraz obciążony wywiad rodzinny w kierunku depresji (ryzyko nawet trzykrotnie wyższe u krewnych 1 stopnia). Inne czynniki obejmują: zaburzenia funkcji poznawczych, wiek ≥75 lat, nadużywanie alkoholu i niższe wykształcenie ¹¹ . Zarówno cukrzyca, jak i depresja są niezależnie związane z upośledzeniem pamięci i funkcji poznawczych. Ponadto ostatnie badania wskazują, że współist­nienie obu chorób zwiększa ryzyko rozwoju choroby Alzheimera ¹² .

Gęstość mineralna kości

Kolejnym istotnym problemem klinicznym u pacjentów z długo trwającą cukrzycą typu 1 jest zwiększone ryzyko złamań z powodu zmniejszonej gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density). W 2020 roku w „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism” opublikowano badanie, w którym przeanalizowano gęstość mineralną kręgosłupa lędźwiowego u 194 osób z cukrzycą typu 1 i 156 osób z grupy kontrolnej. Gęstość mineralna kości była istotnie statystycznie niższa wśród kobiet po menopauzie z cukrzycą typu 1 niż u kobiet po menopauzie bez cukrzycy.

Wyniki pracy pokazują, że dzieci płci żeńskiej i dorosłe osoby z cukrzycą typu 1 mają niższą BMD niż osoby bez cukrzycy, chociaż nie jest to statystycznie istotne. Dopiero po okresie menopauzy trendy te stają się znaczące. Badania wskazują, że istnieją różnice dotyczące BMD przez całe życie w odniesieniu do płci. Ponadto wykryto, że dziewczynki z cukrzycą typu 1 są niższe od swoich rówieśniczek bez cukrzycy. Po skorygowaniu o wzrost uczestników badania różnica gęstości była dodatkowo zmniejszona (z 0,03 g/cm ² do 0,01 g/cm ² ) wśród dziewczynek z T1DM w porównaniu z grupą kontrolną. Jedną z możliwych przyczyn jest wczesna suboptymalna kontrola w krytycznym okresie budowania kości. W tym badaniu dziewczynki miały nieznacznie wyższe wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) niż chłopcy (8,7% vs 8,5%). W kilku badaniach wykazano, że u dziewcząt z T1DM kontrola glikemii jest gorsza niż u chłopców. Niższa gęstość mineralna kości w każdym przedziale wiekowym u kobiet z T1DM może powodować zwiększone ryzyko złamań w późniejszym wieku w porównaniu z mężczyznami z T1DM ¹³ .

Rola wysiłku fizycznego i ćwiczeń oporowych

Z uwagi na wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 1 w starszych grupach wiekowych oraz na dłuższy czas przeżycia pacjentów z wieloletnią cukrzycą typu 1 częstość występowania cukrzycy gwałtownie rośnie u osób starszych. Sarkopenia (z grec. „sarx” – ciało, mięśnie i „penia” – utrata, ubóstwo) zaś stanowi nowe powikłanie cukrzycy. Cukrzyca przyspiesza sarkopenię poprzez kilka mechanizmów, takich jak hiperglikemia, przewlekły stan zapalny i stres oksydacyjny. Badania interwencyjne prowadzone w celu zapobiegania sarkopenii są nieliczne w grupie nieotyłych, starszych pacjentów z cukrzycą. Zgodnie jednak pokazują przydatność ćwiczeń, w szczególności oporowych dla utrzymywania masy i siły mięśniowej oraz aerobowych pozwalających zachować sprawność fizyczną ¹⁴ . Zjawiska te opisano także u osób z cukrzycą typu 2. Ryzyko sarkopenii w tej populacji jest dwa razy większe. Należy wziąć pod uwagę wpływ diety, ćwiczeń i farmakoterapii na sarkopenię u pacjentów z cukrzycą typu 2.

W zalecanej diecie z ograniczeniem cukrów prostych niskie spożycie energii, białka, niedobory witaminy D i kwasów tłuszczowych omega-3 wiążą się z wyższym ryzykiem sarkopenii. Niedożywienie i niedobór białka są często niedostatecznie diagnozowane u pacjentów z otyłością i nadwagą ¹⁵ . Z badania opartego na wyszukiwaniu bibliograficznym, przeprowadzonego na podstawie bazy danych PubMed-Medline obejmujących artykuły z 2015 roku, wynikało, że utrata masy mięśniowej u starszych pacjentów z cukrzycą, którzy są niedożywieni, jest ściśle związana z ryzykiem sarkopenii oraz jej głównego objawu – zespołu słabości (inaczej zespołu kruchości, zespołu wątłości) ¹⁶ .

Zmniejszenie masy kostnej stanowi kolejny istotny problem kliniczny obserwowany u pacjentów z T2DM i sarkopenią, który przyczynia się do wzrostu ryzyka złamań kości. Częstość występowania złamań jest szczególnie wysoka wśród kobiet. Złamania stanowią bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia oraz prowadzą do długotrwałych powikłań, w tym ograniczonej mobilności i znacznego pogorszenia jakości życia. W związku z tym według wytycznych American Diabetes Association (ADA) ważne i konieczne jest włączenie aktywności fizycznej jako formy terapii od najwcześniejszych stadiów cukrzycy, aby osiągnąć lepszą kontrolę glikemii, zapobiec wystąpieniu powikłań, a także zwiększyć aktywną oczekiwaną długość i lepszą jakość życia tych pacjentów ¹⁷ .

Tradycyjnie różne rodzaje wysiłku fizycznego są klasyfikowane:

• pod kątem metabolicznym
  • wysiłek tlenowy (aerobowy)
  • wysiłek beztlenowy (anaerobowy)
• ze względu na rodzaj skurczu mięśni
  • izotoniczne, gdy skurcz w stosunku do siły powoduje zmianę długości mięśnia
    • koncentryczne – skurcz powoduje skrócenie długości mięśnia
    • ekscentryczne – skurcz skutkuje wydłużeniem mięśnia
  • izometryczne – statyczne (bez zmiany długości mięśni).

Zalecana aktywność tlenowa, taka jak spacery, jazda na rowerze, jogging i pływanie, angażuje duże grupy mięśni, przynosi poprawę funkcji sercowo-naczyniowych i oddechowych. Z drugiej strony trening siłowy (podnoszenie ciężarów, maszyny do ćwiczeń, ciężar własnego ciała, opaski oporowe) koncentruje się na budowaniu i zwiększaniu siły mięśni. Ten rodzaj treningu poprawia również zakres ruchu w stawach, zwiększając w ten sposób ogólną sprawność fizyczną. Ćwiczenia oporowe są szczególnie korzystne dla utrzymania zdrowia kości, stawów i siły mięśni.

W profilaktyce upadków i złamań wskazane są ćwiczenia równowagi i koordynacji, przede wszystkim w grupie pacjentów zagrożonych obniżoną gęstością kości.

Podsumowując, warto przytoczyć słowa Wojciecha Oczki, ojca polskiej balneologii i nadwornego lekarza królów polskich Stefana Batorego oraz Zygmunta III Wazy: „Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, podczas gdy wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”.

Cukrzyca typu 2 i nowe leki przeciwhiperglikemiczne

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy u osób powyżej 65 roku życia jest uzyskanie dobrej kontroli metabolicznej i unikanie hipoglikemii. Nie ma odrębnych wytycznych dotyczących farmakoterapii w tej grupie pacjentów. Leki powinniśmy dobierać według ogólnych zasad, ale ze szczególnym wyczuleniem na ryzyko hipoglikemii.

Według wytycznych PTD w podrozdziale dotyczącym leków przeciwhiperglikemicznych wskazano, że z uwagi na ryzyko hipoglikemii pochodne sulfonylomocznika należy stosować ostrożnie zwłaszcza u osób z cukrzycą w wieku podeszłym. Leków z tej grupy nie powinno się podawać osobom z zespołem kruchości. Natomiast leki z grupy inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4) wyróżniają się niskim ryzykiem hipoglikemii. Ponadto nie ma szczególnych dla wieku podeszłego przeciwwskazań do stosowania: metforminy, inhibitorów DPP-4, agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1), agonisty receptora glukozozależnego polipeptydu insulinotropowego (GIP – glucose-dependent insulinotropic polypeptide) i GLP-1, a także agonistów receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów (PPARγ – peroxisome proliferator activated receptor γ). W przypadku pioglitazonu przeciwwskazaniami ogólnymi są niewydolność serca i ryzyko złamań kości, które dotyczą szczególnie osób starszych ⁶ .

Badania, w których próbowano ocenić wpływ leków obniżających stężenie glukozy we krwi na utratę mięśni, różniły się sposobem rozpoznawania sarkopenii, wiekiem badanej populacji oraz brakiem danych na temat chorób współistniejących i oceną aktywności fizycznej. Wiadomo, że insulina nie wpływa na rozwój lub postęp sarkopenii. Inhibitory DPP-4 wydają się mieć neutralny wpływ na masę i funkcjonowanie mięśni. Natomiast stosowanie inhibitorów współtransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2 – sodium-glucose cotransporter 2) wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju sarkopenii ¹⁸ . Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania inhibitorów SGLT-2 z uwagi na wiek, ale z powodu nasilenia diurezy osmotycznej, szczególnie u osób powyżej 75 roku życia, należy zwracać uwagę na objętość przyjmowanych płynów. Natomiast dane dotyczące stosowania agonistów receptora GLP-1 u pacjentów ≥75 lat są ograniczone.

Ponadto nie istnieją odmienne niż dla populacji ogólnej wskazania lub przeciwwskazania w zakresie insulinoterapii u osób w wieku podeszłym. Grupa pacjentów jest bardzo niejednorodna, dlatego należy indywidualizować cele terapeutyczne. Jeżeli u pacjenta występują zespół kruchości, zaburzenia poznawcze, należy dążyć do uproszczenia insulinoterapii. Pacjenci w dobrym stanie ogólnym, bez powikłań mogą osiągać cele jak w młodszej populacji. U wszystkich pacjentów stosujących insulinę, niezależnie od wieku, preferowanym sposobem kontroli glikemii jest CGM ^{2, 19} .

Podsumowanie

Starzenie się jest obecnie jednym z najważniejszych zjawisk rozwiniętych krajów na całym świecie. Zmieniające się społeczeństwo stawia przed lekarzem i systemem ochrony zdrowia nowe wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne. Istotne jest, aby podejść do pacjenta holistycznie i traktować na równym poziomie jego potrzeby zarówno fizyczne, jak i psychiczne.