Co znajdziesz w artykule?

Historia naturalna zakażenia HIV (Human Immunodeficiency Virus) uległa znacznej zmianie po wprowadzeniu wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej HAART (highly active antiretroviral therapy), dzięki której obserwowano poprawę stanu zdrowia oraz wydłużenie życia zakażonych HIV. Jednakże w kolejnych latach u zakażonych HIV przyjmujących leki antyretrowirusowe odnotowano zwiększoną częstość zgonów związanych z chorobami układu krążenia, wątroby, płuc i nowotworami niedefiniującymi AIDS – NADCs (non-AIDS-Defining Cancers). Nowotworami występującymi najczęściej u zakażonych HIV, które nie są związane bezpośrednio z deficytem immunologicznym, są raki: odbytu, wątrobowokomórkowy HCC (Hepatocellular Carcinoma), płuc, jądra, jelita grubego, nerki, żołądka, a także choroba Hodgkina. Nowotwory te występują głównie u pacjentów długo leczonych HAART oraz z wyjściowo wysoką liczbą limfocytów CD4.[1] Dzięki HAART u większości pacjentów uzyskano natomiast poprawę funkcji układu immunologicznego i zmniejszenie częstości występowania nowotworów definiujących AIDS – ADCs (AIDS-defining cancers).

Spis treści

Aktualna wiedza o częstości występowania i odrębności przebiegu klinicznego NADCs (non-AIDS-Defining Cancers) u zakażonych HIV w kolejności od najczęściej występujących w odniesieniu do populacji ogólnej

Dotychczas nie w pełni poznano przyczyny zwiększonej zapadalności na nowotwory NADCs. Przypuszcza się, że oprócz czynników immunologicznych, wpływ może mieć współzakażenie innymi wirusami, częściej występujące u zakażonych HIV. Są to: HHV-8 (Human Herpesvirus 8), znany czynnik wywołujący

mięsaka Kaposiego (Kaposi Sarcoma-associated herpesvirus KSHV), EBV (Epstein-Barr Virus), którego subtypy powodują chłoniaki nie-Hodgkina – NHL (Non-Hodgkin Lymphoma) i Hodgkina – HL (Hodgkin Lymphoma), HPV (Human papillomavirus) – jego udział został potwierdzony w etiologii raka odbytu, szyjki macicy, prącia, pochwy, a także głowy i szyi. 2 W tej grupie znalazły się także HBV (Hepatitis B Virus) i HCV (Hepatitis C Virus), których udział w etiologii HCC został dobrze udokumentowany. Znaczenie w patogenezie nowotworów ma utrzymująca się nieprawidłowa aktywacja immunologiczna i zapalna, która toczy się niezależnie od skutecznego zahamowania replikacji HIV przez leki antyretrowirusowe. Potwierdzono także wpływ palenia papierosów i nadużywania alkoholu – częstsze wśród pacjentów zakażonych HIV niż w ogólnej populacji.[3ADCs. Przypuszcza się, że oprócz czynników immunologicznych, wpływ może mieć współzakażenie innymi wirusami, częściej występujące u zakażonych HIV. Są to: HHV-8 (Human Herpesvirus 8), znany czynnik wywołujący mięsaka Kaposiego (Kaposi Sarcoma-associated herpesvirus KSHV), EBV (Epstein-Barr Virus), którego subtypy powodują chłoniaki nie-Hodgkina – NHL (Non-Hodgkin Lymphoma) i Hodgkina – HL (Hodgkin Lymphoma), HPV (Human papillomavirus) – jego udział został potwierdzony w etiologii raka odbytu, szyjki macicy, prącia, pochwy, a także głowy i szyi. 2 W tej grupie znalazły się także HBV (Hepatitis B Virus) i HCV (Hepatitis C Virus), których udział w etiologii HCC został dobrze udokumentowany. Znaczenie w patogenezie nowotworów ma utrzymująca się nieprawidłowa aktywacja immunologiczna i zapalna, która toczy się niezależnie od skutecznego zahamowania replikacji HIV przez leki antyretrowirusowe. Potwierdzono także wpływ palenia papierosów i nadużywania alkoholu – częstsze wśród pacjentów zakażonych HIV niż w ogólnej populacji. 3

Poniżej przedstawiono aktualną wiedzę dotyczącą częstości występowania i odrębności przebiegu klinicznego NADCs u zakażonych HIV w kolejności od najczęściej występujących w odniesieniu do populacji ogólnej.

Rak odbytu – ASCC (Anal Squamous Cell Carcinoma)

Wśród osób zakażonych HIV rak odbytu występuje 28 razy częściej niż w populacji ogólnej. 4

Płaskonabłonkowy rak odbytu ASCC powstaje ze śródnabłonkowych zmian dysplastycznych AIN (Anal Intraepithelial Neoplasia). Bezpośrednią przyczyną raka odbytu według większości ostatnich doniesień naukowych jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), głównie typem 16. Ten serotyp odpowiedzialny jest za ponad 80 proc. przypadków raka odbytu. Ryzyko zachorowania jest szczególnie duże u mężczyzn zakażonych HIV, którzy mają kontakty homoseksualne MSM (Man who has Sex with Man), podczas których dochodzi do transmisji HPV. 5 Już we wczesnych etapach immunosupresji spowodowanej przez HIV może dojść do onkogenezy zainicjowanej przez HPV, która w dalszych etapach przebiega niezależnie od wydolności immunologicznej osoby zakażonej. Ponadto na zwiększoną częstość występowania raka odbytu wpływa wydłużenie życia w tej grupie chorych.

Rak odbytu rozwija się także u osób z dobrze funkcjonującym układem immunologicznym. W diagnostyce największe znaczenie mają badania endoskopowe. W celu wczesnego wykrycia tego nowotworu bardzo ważne jest wykonywanie badań przesiewowych u zakażonych HIV. Obejmują one cytologię oraz anoskopię wysokiej rozdzielczości HRA (high-resolution anoscopy), które mogą pomóc także w wykrywaniu zmian przedrakowych. Dla MSM zakażonych HIV, jako grupy najbardziej narażonej na ryzyko raka, HRA może reprezentować najbardziej opłacalną metodę wczesnego wykrywania zmian nowotworowych. W profilaktyce ASCC ważną rolę pełni szczepienie przeciwko HPV, które znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia tego nowotworu.

Chłoniak Hodgkina – HL (Hodgkin’s lymphoma)

Chłoniak Hodgkina jest jednym z najczęściej występujących NADCs wśród zakażonych HIV. Szacuje się 15-krotnie częstsze występowanie tej choroby u zakażonych HIV w porównaniu z populacją ogólną.

W erze powszechnego stosowania terapii HAART obserwuje się narastającą liczbę zachorowań w tej grupie chorych. Przyczyną tego jest znaczne rozpowszechnienie zakażenia onkogennego EBV w populacji zakażonych HIV. Poszukiwano także związku pomiędzy stosowaniem leków antyretrowirusowych a występowaniem HL. Dotychczasowe obserwacje nie potwierdzają jednoznacznie związku HL z lekami antyretrowirusowymi. Niektórzy badacze wykazali zwiększoną częstość HL wśród osób leczonych nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors). 6 Obecnie dzięki terapii antyretrowirusowej i chemioterapii znacznie wzrosła przeżywalność wśród pacjentów z HL zakażonych HIV. Pacjenci z opornym lub nawrotowym HL mają jednak ograniczone opcje terapeutyczne. Skojarzenie wysokich dawek chemioterapii i autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych – ASCT (Autologous Stem Cell Transplant) może stanowić terapię ratunkową dla tych pacjentów. 7

Rak wątrobowokomórkowy – HCC (hepatocellular carcinoma)

HCC zwykle występuje u osób z zaawansowaną chorobą wątroby, co jest w dużej mierze związane z zakażeniem HCV lub HBV. U zakażonych HIV ryzyko rozwoju HCC jest 6-7-krotnie wyższe niż w ogólnej populacji, co może być częściowo wyjaśnione częstszym występowaniem przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby typu B i C wśród zakażonych HIV. 8

Immunosupresja wywołana HIV przyspiesza włóknienie wątroby i zwiększa ryzyko rozwoju HCC wśród osób z koinfekcją HIV/HCV. W ostatnio opublikowanych wynikach badania wykonanego wśród 167 pacjentów zakażonych HIV/HCV wykazano, że nawet po skutecznej terapii p-HCV konieczne jest dalsze systematyczne monitorowanie chorych. 9 Podobnie jak w populacji ogólnej, leczeniem z wyboru u chorych z marskością wątroby i HCC jest ortotopowe przeszczepienie wątroby – OLT (orthotopic liver transplantation). Inne metody leczenia to ablacja prądem o częstotliwości radiowej – RFA (radiofrequency ablation) i RFA w połączeniu z chemoembolizacją – TACE (transarterial chemoembolization). Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu sorafenibu, jednak skuteczność tego leku jest niezadowalająca. Szczepienie przeciwko HBV u osób zakażonych i niezakażonych HIV stanowi profilaktykę zarówno zakażenia HBV, jak i HCC. U chorych z marskością wątroby zaleca się wykonywanie USG jamy brzusznej oraz stężenia AFP (α-fetoprotein) w surowicy krwi co sześć miesięcy.

Rak płuca (Lung Cancer)

Rak płuca stanowi najczęściej występujący NADC wśród osób zakażonych HIV. Ryzyko zachorowania na raka płuca jest ponad pięć razy większe u osób zakażonych HIV, niż w populacji ogólnej. 10

Dominującym typem histologicznym jest gruczolakorak (adenocarcinoma), a najpoważniejszym czynnikiem ryzyka palenie papierosów, podobnie jak w populacji ogólnej. 11 Inne czynniki ryzyka to długo utrzymujące się infekcje płuc oraz przetrwała aktywacja zapalna i zakażenie HPV u osób niepalących papierosów. W diagnostyce raka płuca najbardziej skuteczna jest tomografia komputerowa CT (Computed Tomography). Wadą tej metody stosowanej w diagnostyce przesiewowej jest duża dawka promieniowania, która może być niebezpieczna u chorych zagrożonych wystąpieniem innych nowotworów. Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie guza. Ze względu na często bardzo późne rozpoznanie raka płuca u zakażonych HIV możliwe jest to u mniej niż 1/5 chorych.

W jednym z ostatnio wykonanych badań retrospektywnych z udziałem 75 zakażonych HIV z rakiem płuca mediana przeżycia chorych z zaawansowanym rakiem wynosiła dziewięć miesięcy i była podobna do czasu przeżycia osób niezakażonych z nowotworem płuca. 12 Stosowanie chemioterapii u zakażonych HIV jest utrudnione ze względu na możliwość licznych interakcji z lekami antyretrowirusowymi.

Rak jądra (Testicular Cancer)

Częstość występowania raka jądra w populacji osób zakażonych HIV w porównaniu z populacją osób niezakażonych jest o około trzy razy wyższa. 13

Najczęstszym rakiem jądra u osób zakażonych HIV jest nasieniak. Zarówno diagnostyka, jak i leczenie nie różnią się od stosowanej w populacji osób niezakażonych. Podstawę leczenia stanowią orchidektomia, chemio- i radioterapia.

Rak jelita grubego (Colorectal cancer)

Częstość raka jelita grubego wśród zakażonych HIV jest około dwukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej. 14

Pacjenci zakażeni HIV w chwili rozpoznania mają zwykle większe zaawansowanie zmian nowotworowych i są w młodszym wieku niż osoby niezakażone. 15 Bardzo ciekawe wyniki przedstawił zespół Bini i wsp., który oceniał częstość występowania nowotworów okrężnicy w kolonoskopii przesiewowej. Badaniami objęto 136 bezobjawowych chorych zakażonych HIV powyżej 50. r.ż., natomiast grupą kontrolną były 272 osoby bezobjawowe bez zakażenia HIV. Stwierdzono, że częstość występowania zmian nowotworowych była około trzykrotnie wyższa u pacjentów zakażonych HIV, niż w grupie kontrolnej. Nie stwierdzono też związku pomiędzy zmianami nowotworowymi jelita grubego i czasem trwania zakażenia HIV, liczbą CD4 lub wiremią HIV. 16

Rak nerki (Renal Cell Carcinoma)

Rak nerki wywodzący się z kanalików nerkowych występuje około 1,7 raza częściej u zakażonych HIV niż w populacji ogólnej. 17

Sugerowaną przyczyną sprzyjającą powstawaniu tego raka jest immunosupresja wywołana zakażeniem HIV. W analizie Gaughan i wsp. badaniu poddano grupę zakażonych HIV z rakiem nerki, u których przebieg choroby i obraz kliniczny był podobny do obserwowanego u osób niezakażonych HIV. 18

Rak żołądka (Gastric Cancer)

Pacjenci zakażeni HIV mają zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów żołądka i przełyku. Częstość występowania raka przełyku szacowana jest na 1,69 raza, a żołądka na 1,44 raza wyższą niż w populacji ogólnej.

Chociaż większość nowotworów żołądka i przełyku to chłoniaki rozlane z dużych komórek B, osoby te mają również zwiększone ryzyko chłoniaka błony śluzowej żołądka do 5,99 raza wyższe niż u osób niezakażonych. 19

Wnioski

Biorąc pod uwagę, że częstość występowania większości nowotworów narasta z wiekiem, pacjenci zakażeni HIV mają obecnie większe prawdopodobieństwo rozwoju NADCs. U tych pacjentów znaczenie mają także: inne zakażenia wirusowe, przetrwałe stany zapalne, nadużywanie alkoholu i palenie papierosów. W świetle przedstawionych powyżej danych zasadnym wydaje się więc oferowanie testów w kierunku zakażenia HIV osobom, u których zostanie stwierdzony NADC, w szczególności gdy jego częstość wśród osób zakażonych HIV jest wyższa niż w populacji osób niezakażonych. W leczeniu chorych zakażonych HIV z NADCs niezbędna jest współpraca lekarzy onkologów z lekarzami prowadzącymi terapię antyretrowirusową.

Piśmiennictwo
  1. 1. Palella FJ Jr, Baker RK, Moorman AC, Chmiel JS, Wood KC, Brooks JT, Holmberg SD. HIV Outpatient Study Investigators. Mortality in the highly active antiretroviral therapy era: changing causes of death and disease in the HIV outpatient study. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:27-34
  2. 2. Chaturvedi AK, Madeleine MM, Biggar RJ, Engels EA. Risk of human papillomavirus-associated cancers among persons with AIDS. J Natl Cancer Inst 2009; 101:1120–1130
  3. 3. Silverberg MJ, Abrams DI. AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies: cancer occurrence in the antiretroviral therapy era. Curr Opin Oncol 2007;19:446-451
  4. 4. Shiels MS, Cole SR, Kirk GD, Poole C. A metaanalysis of the incidence of non-AIDS cancers in HIV-infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;52:611-622
  5. 5. Machalek DA, Poynten M, Jin F, Fairley CK, Farnasworth A, Garland SM et al. Anal human papillomavirus infection and associated neoplastic lesions in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2012;13:487-500
  6. 6. Powles T, Robinson D, Stebbing J, Shamash J, Nelson M, Gazzard B et al. Highly active antiretroviral therapy and the incidence of non-AIDS-defining cancers in people with HIV infection. J Clin Oncol 2009;27:884-890
  7. 7. Re A, Micheli M, Casari S, Allione B, Cattaneo C, Rupolo M et al. High-dose therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation as salvage treatment for AIDS-related lymphoma: long-term results of the Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors (GICAT) study with analysis of prognostic factors. Blood 2009;114:1306-1313
  8. 8. Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, Dal Maso L, Keiser O, Kofler A et al. Cancer risk in the Swiss HIV Cohort Study: associations with immunodeficiency, smoking, and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005;97:425-432
  9. 9. Merchante N, Merino E, Rodríguez-Arrondo F, Tural C, Muñoz J, Delgado-Fernández M et al. HIV/hepatitis C virus-coinfected patients who achieved sustained virological response are still at risk of developing hepatocellular carcinoma. AIDS 2013 Sep 19. In press
  10. 10. Long JL, Engels EA, Moore RD, et al. Incidence and outcomes of malignancy in the HAART era in an urban cohort of HIV-infected individuals. AIDS 2008;22:489-496
  11. 11. Sigel K, Wisnivesky J, Dubrow R, Justice A, Gordon K, Brown ST et al. HIV is an independent risk factor for incident lung cancer. AIDS 2012;26:1017-1025
  12. 12. D’Jaen GA, Pantanowitz L, Bower M, Buskin S, Neil N, Greco EM et al. Human immunodeficiency virus-associated primary lung cancer in the era of highly active antiretroviral therapy: a multi-institutional collaboration. Clin Lung Cancer 2010;11:396-404
  13. 13. Albini L, Calabresi A, Gotti D, Ferraresi A, Festa A, Donato F et al. Burden of non-AIDS-defining and non-virus-related cancers among HIV-infected patients in the combined antiretroviral therapy era. AIDS Res Hum Retrov 2013;29:1097-1104
  14. 14. Layton JL, Castillo JJ. Non-AIDS defining cancers. Med Health R I 2010;93(10):296-298
  15. 15. Berretta M, Cappellani A, Di Benedetto F, Llleshi A, Talamini R, Canzonieri V et al. Clinical Presentation and Outcome of Colorectal Cancer in HIV Positive Patients: A Clinical Case-Control Study. Onkologie 2009;32:319-324
  16. 16. Bini EJ, Green B, Poles MA. Screening colonoscopy for the detection of neoplastic lesions in asymptomatic HIV-infected subjects. Gut 2009;58:1129-1134.
  17. 17. Cutrell J, Bedimo R. Non-AIDS-defining cancers among HIV-infected patients. Curr HIV/AIDS Rep 2013;10:207-216
  18. 18. Gaughan EM, Dezube BJ, Aboulafia D, Bower M, Stebbinh J, Powles T, Pantanowitz L. Human immunodeficiency virus-associated renal cell carcinoma: A transatlantic case series. Clinical Genitourinary Cancer 2008;6:86-90
  19. 19. Persson EC, Shiels MS, Dawsey SM, Bhatia K, Anderson LA, Engels EA. Increased risk of stomach and esophageal malignancies in people with AIDS. Gastroenterology 2012;143:943-950

Następny artykuł:

Najczęstsze błędy we współpracy na linii onkolog – patomorfolog

dr n. med. Tomasz Mikuła
dr n. med. Tomasz Mikuła
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
Onkologia , Choroby zakaźne , zakażenia , farmakoterapia , diagnostyka