Co znajdziesz w artykule?
  • Typowe zmiany skórne w postaci grudek i inne objawy charakterystyczne dla liszaja płaskiego
  • Leczenie miejscowe i systemowe liszaja płaskiego
  • Wyzwania terapeutyczne związane z opieką nad dzieckiem z rozpoznanym liszajem płaskim
Spis treści

Opis przypadku

Na oddział dermatologiczny została skierowana 9-letnia dziewczynka z powodu występujących od mniej więcej 1,5 miesiąca zmian skórnych o charakterze rumieniowych grudek stopniowo powiększających się odśrodkowo, z tworzeniem obrączkowatych zmian o średnicy około 1 cm z uniesionym brzegiem i centralnym zanikiem. Początkowo wykwity zajmowały okolice kostek, następnie podudzia i okolice nadgarstków – w tych lokalizacjach nasilenie zmian było największe (ryc. 1). Pojedyncze zmiany

występowały również na przedramionach, ramionach i tułowiu. Zmianom skórnym towarzyszył dość nasilony świąd. Można było również zaobserwować dodatni objaw Köbnera. Rodzice nie zgłaszali chorób przewlekłych ani uczuleń, pacjentka nie przyjmowała leków na stałe.

Rycina 1A, B. Liszaj płaski obrączkowaty: typowe zmiany skórne zlokalizowane w okolicy kostek 9-letniej dziewczynki – stan przed leczeniem

Rycina 1A, B. Liszaj płaski obrączkowaty: typowe zmiany skórne zlokalizowane w okolicy kostek 9-letniej dziewczynki – stan przed leczeniem

Rycina 1A, B. Liszaj płaski obrączkowaty: typowe zmiany skórne zlokalizowane w okolicy kostek 9-letniej dziewczynki – stan przed leczeniem

Rycina 1A, B. Liszaj płaski obrączkowaty: typowe zmiany skórne zlokalizowane w okolicy kostek 9-letniej dziewczynki – stan przed leczeniem


Podczas hospitalizacji wykonano badania laboratoryjne krwi, w których nie stwierdzono istotnych odchyleń. W wycinku skóry pobranym do badania histopatologicznego stwierdzono obraz typowy dla liszaja płaskiego. Klinicznie rozpoznano jego postać obrączkowatą. Do miejscowego leczenia włączono aceponian metyloprednizolonu stosowany 2 razy dziennie przez 3 tygodnie, następnie 0,1% takrolimusu 2 razy dziennie przez 3 tygodnie. Nie uzyskano jednak poprawy klinicznej. Następnie rozpoczęto fototerapię – stosowano promieniowanie ultrafioletowe (UVB) o długości fali 311 nm 3 razy w tygodniu (12 naświetlań, dawka sumaryczna 5400 mJ/cm 2 ) z miejscową aplikacją propionianem klobetazolu 2 razy dziennie przez 4 tygodnie.

Rycina 2A, B. Spłaszczone zmiany skórne z pozostawieniem przebarwień pozapalnych oraz nielicznych drobnych zanikowych blizn u 9-letniej dziewczynki z rozpoznanym liszajem płaskim obrączkowatym – stan po leczeniu

Rycina 2A, B. Spłaszczone zmiany skórne z pozostawieniem przebarwień pozapalnych oraz nielicznych drobnych zanikowych blizn u 9-letniej dziewczynki z rozpoznanym liszajem płaskim obrączkowatym – stan po leczeniu

Rycina 2A, B. Spłaszczone zmiany skórne z pozostawieniem przebarwień pozapalnych oraz nielicznych drobnych zanikowych blizn u 9-letniej dziewczynki z rozpoznanym liszajem płaskim obrączkowatym – stan po leczeniu

Rycina 2A, B. Spłaszczone zmiany skórne z pozostawieniem przebarwień pozapalnych oraz nielicznych drobnych zanikowych blizn u 9-letniej dziewczynki z rozpoznanym liszajem płaskim obrączkowatym – stan po leczeniu

Niestety również bez poprawy klinicznej. Kolejną opcją terapeutyczną, którą zastosowano, był prednizon w dawce 0,5 mg/kg m.c. przez 9 tygodni. Po 2 tygodniach leczenia obserwowano spłaszczenie zmian skórnych i zmniejszenie świądu. Po 9 tygodniach uzyskano remisję zmian skórnych z pozostawieniem przebarwień pozapalnych oraz nielicznych drobnych zanikowych blizn (ryc. 2).

Obecnie dziewczynka jest w trakcie stopniowego odstawiania prednizonu, bez nawrotu aktywności liszaja płaskiego.

Omówienie

Liszaj płaski jest przewlekłą, zapalną chorobą skóry z towarzyszącym świądem, która może zajmować skórę gładką, skórę owłosioną głowy, błony śluzowe i paznokcie. Częstość występowania tej dermatozy szacuje się na mniej więcej 1% w populacji ogólnej z przewagą płci żeńskiej, z czego 1-4% stanowią dzieci. Chorują głównie dorośli powyżej 30 roku życia. W populacji pediatrycznej liszaj płaski występuje rzadko. Etiologia choroby jest niejasna. Opisano związek liszaja płaskiego z infekcją wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus) i typu C (HCV – hepatitis C virus) oraz współwystępowanie takich chorób, jak: cukrzyca, łysienie plackowate, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, liszaj twardzinowy i inne choroby autoimmunizacyjne. W patogenezie liszaja płaskiego podkreśla się rolę reakcji autoimmunizacyjnej, w przebiegu której keratynocyty warstwy podstawnej naskórka są atakowane przez limfocyty T CD8+. Czynnikami wyzwalającymi chorobę mogą być: antygeny bakteryjne i wirusowe, leki, czynniki fizyczne czy stres. Pacjenci z liszajem płaskim obciążeni są większym ryzykiem rozwoju dyslipidemii oraz chorób sercowo-naczyniowych, co można wiązać ze zwiększoną ekspresją takich cytokin, jak czynnik martwicy nowotworu α (TNFα – tumor necrosis factor α) oraz interleukiny (IL) 4, 6 i 10.

Obraz kliniczny liszaja płaskiego jest charakterystyczny. Zmiany skórne mają postać sinofioletowych, wielobocznych grudek o płaskiej, połyskującej powierzchni, z tendencją do zlewania się w blaszki. Makroskopowo lub dermoskopowo można dostrzec na powierzchni blaszek sieć białawych, przecinających się linii tworzących siateczkę Wickhama. Zmiany skórne zazwyczaj lokalizują się na dystalnych częściach kończyn – w okolicach kostek i nadgarstków, na podudziach, przedramionach. Charakterystyczny jest wysiew nowych zmian w miejscu urazu (objaw Köbnera). Oprócz typowych wykwitów w postaci grudek w przebiegu liszaja płaskiego mogą wystąpić: tarczki, hiperkeratoza, owrzodzenia czy pęcherze. Ponadto zmiany mogą przybierać różne formy morfologiczne: postaci ograniczone, uogólnione, odwrócone i linijne.

Wyróżnia się następujące odmiany liszaja płaskiego: wysiewną, ograniczoną, obrączkowatą, linijną, przerosłą, barwnikową, odwróconą, zanikową, pęcherzową, nadżerkową, mieszkową, typu actinic czy typu pemfigoid. U dzieci częściej występuje linijny liszaj płaski, w którym wykwity lokalizują się wzdłuż linii Blaschki lub segmentalnie.

Zajęcie błon śluzowych objawia się zmianami o typie zmleczeń, nadżerek, białawych grudek i zmian siateczkowatych. Liszaj płaski błony śluzowej stanowi stan przednowotworowy. W obrębie płytek paznokciowych można zaobserwować: ich ścieńczenie, szorstkość (trachyonychię), podłużne pobruzdowanie, obecność skrzydlika (pterygium), onycholizę, atrofię (zanik) czy zmiany nadżerkowe z bliznowaceniem. Z kolei w obrębie owłosionej skóry głowy może występować liszaj płaski mieszkowy powodujący cofnięcie linii włosów i łysienie bliznowaciejące.

Rozpoznanie choroby opiera się na charakterystycznych cechach klinicznych oraz na wyniku badania histopatologicznego wycinka skóry. Materiał należy pobrać z obrzeża zmiany skórnej lub śluzówkowej. Na typowy obraz histologiczny składają się:

  • pasmowaty naciek limfocytarny na granicy skórno-naskórkowej
  • akantolityczny naskórek z hiperkeratozą oraz ogniskową klinową hiperplazją warstwy ziarnistej, która jest widoczna klinicznie w postaci siateczki Wickhama
  • zwyrodnienie wodniczkowe
  • obecność ciałek koloidowych (tzw. ciałka Civatte’a) w warstwie podstawnej
  • rozszerzenie brodawek skórnych tworzących charakterystyczny obraz zębów piły wzdłuż granicy skórno-naskórkowej.

Uważa się, że liszaj płaski to choroba samoograniczająca, która w ponad 50% przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy, a u blisko 85% pacjentów w ciągu 18 miesięcy. Niemniej jej przebieg jest zazwyczaj przewlekły i nawrotowy. Wykwity ustępują z pozostawieniem przebarwień (zwłaszcza u osób z wyższym fototypem skóry), leukodermy lub zaniku.

Merhy i wsp. dokonali przeglądu 164 artykułów dotyczących występowania liszaja płaskiego w populacji pediatrycznej, przeanalizowano 985 przypadków. Średni wiek pojawienia się zmian skórnych to 9 lat. Czas trwania choroby wahał się od 2 tygodni do 8 lat i 9 miesięcy, a średni czas trwania wynosił 7 miesięcy. Częstość występowania liszaja płaskiego u obu płci była porównywalna. U 4% pacjentów udało się zidentyfikować czynnik wywołujący chorobę, którym były szczepienia, infekcje i leki. Wśród najczęściej opisywanych postaci liszaja płaskiego u większości badanych stwierdzono postać klasyczną – w 51% przypadków, pozostałe wykryte postaci to: nadżerkowa u 11% chorych, linijna u 9% i hiperkeratotyczna, która dotyczyła 8% dzieci. Zajęcie śluzówek jamy ustnej obserwowano u 22% pacjentów, zajęcie płytek paznokciowych w 11% przypadków, a zajęcie okolicy anogenitalnej dotyczyło 3% chorych. U 7% pacjentów odnotowano izolowane zajęcie śluzówek jamy ustnej, a u 3% izolowane zajęcie płytek paznokciowych. Najczęściej stosowanym leczeniem były miejscowe glikokortykosteroidy (50% przypadków), następnie ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy (16%) oraz dapson (10%).

Na podstawie piśmiennictwa w leczeniu postaci ograniczonej liszaja płaskiego o niedużym nasileniu zaleca się miejscowe bardzo silne lub silne glikokortykosteroidy w postaci maści bądź kremu. Na obszary zgięciowe, szyję, twarz i okolicę narządów płciowych można stosować inhibitory kalcyneuryny, tj. takrolimus i pimekrolimus. Liszaj płaski przerostowy i liszaj płaski mieszkowy mogą być leczone za pomocą iniekcji z acetonidu triamcynolonu w stężeniu 5-10 mg/ml wykonywanych co 6-8 tygodni.

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie miejscowe, w postaci uogólnionej oraz wrzodziejącej zalecane są leki ogólne, takie jak ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy, np. prednizon w dawce 0,5-1,0 mg/kg m.c. Ogólne glikokortykosteroidy, choć są skuteczne, wiążą się z licznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak: zahamowanie wzrostu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zespół Cushinga, zaćma, jaskra. Leki te należy stosować tak krótko, jak to możliwe i w najniższej skutecznej dawce, a po uzyskaniu remisji powinno się rozpocząć stopniową redukcję dawki. W badaniu dotyczącym wykorzystania prednizolonu w leczeniu dzieci z zespołem nerczycowym wykazano, że dzienna dawka 0,5-0,75 mg/kg m.c. podawana przez rok nie powodowała zaburzeń wzrostu. Zahamowanie wzrostu u dzieci było obserwowane podczas stosowania wyższych dawek. Inne najczęściej wybierane opcje terapeutyczne to: acytretyna, cyklosporyna, dapson czy azatiopryna.

W przypadku zmian uogólnionych skuteczna może się okazać fototerapia (UVB, UVA, UVA1, PUVA).

Podsumowanie

Liszaj płaski jest rzadką dermatozą, zwłaszcza w populacji dziecięcej. Rozpoznawanie oraz leczenie tej jednostki chorobowej stanowi trudne wyzwanie w codziennej praktyce lekarskiej. Duże nadzieje wiąże się z lekami biologicznymi, które póki co pozostają w sferze badań.

Abstract
Annular lichen planus in a 9-year-old girl

We report the case of a 9-year-old girl referred to a dermatological department on account of skin lesions in the form of erythematous papules. The lesions were initially present around the ankles and later spread to the lower legs and wrist areas. They were quite pruritic. A histological examination of a skin biopsy revealed lichen planus. The clinical diagnosis was annular lichen planus.

Lichen planus is a chronic pruritic inflammatory disease of the skin that may affect glabrous skin, hairy scalp, mucosa and nails. It mainly affects patients over 30 years of age, with few cases noted in the paediatric population. The aetiology is unclear. The diagnosis and treatment of lichen planus is a challenge to daily practice. Considerable hopes are being placed in biological agents, which, however, are still experimental therapies.

Piśmiennictwo
  1. 1. Aguirre JM, Bagán JV, Rodriguez C, et al. Efficacy of mometasone furoate microemulsion in the treatment of erosive-ulcerative oral lichen planus: pilot study. J Oral Pathol Med 2004;33(7):381-5
  2. 2. Carbone M, Arduino PG, Carrozzo M, et al. Topical clobetasol in the treatment of atrophic-erosive oral lichen planus: a randomized controlled trial to compare two preparations with different concentrations. J Oral Pathol Med 2009;38(2):227-33
  3. 3. Cascone M, Celentano A, Adamo D, et al. Oral lichen planus in childhood: a case series. Int J Dermatol 2017;56(6):641-52
  4. 4. Chauhan P, De D, Handa S, et al. A prospective observational study to compare efficacy of topical triamcinolone acetonide 0.1% oral paste, oral methotrexate and a combination of topical triamcinolone acetonide 0.1% and oral methotrexate in moderate to severe oral lichen planus. Dermatol Ther 2018;31(1)
  5. 5. Corrocher G, Di Lorenzo G, Martinelli N, et al. Comparative effect of tacrolimus 0.1% ointment and clobetasol 0.05% ointment in patients with oral lichen planus. J Clin Periodontol 2008;35(3):244-9
  6. 6. Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment of lichen planus. An evidence-based medicine analysis of efficacy. Arch Dermatol 1998;134(12):1521-30
  7. 7. Hegarty AM, Hodgson TA, Lewsey JD, et al. Fluticasone propionate spray and betamethasone sodium phosphate mouthrinse: a randomized crossover study for the treatment of symptomatic oral lichen planus. J Am Acad Dermatol 2002;47(2):271-9
  8. 8. Husein-ElAhmed H, Gieler U, Steinhoff M. Lichen planus: a comprehensive evidence-based analysis of medical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33(10):1847-62
  9. 9. Iorizzo M, Tosti A, Starace M, et al. Isolated nail lichen planus: an expert consensus on treatment of the classical form. J Am Acad Dermatol 2020;83(6):1717-23
  10. 10. Kanwar AJ, De D. Lichen planus in children. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010;76(4):366-72
  11. 11. Kapil U, Kapil R, Gupta A. Prevention and control of anemia amongst children and adolescents: theory and practice in India. Indian J Pediatr 2019;86(6):523-31
  12. 12. Katta R. Lichen planus. Am Fam Physician 2000;61(11):3319-24, 3327-8
  13. 13. Lodi G, Pellicano R, Carrozzo M. Hepatitis C virus infection and lichen planus: a systematic review with meta-analysis. Oral Dis 2010;16(7):601-12
  14. 14. Merhy R, Sarkis AS, Assaf J, et al. Pediatric lichen planus: a systematic review of 985 published cases. Int J Dermatol 2022;61(4):416-21
  15. 15. Mignogna MD, Lo Russo L, Fedele S, et al. Clinical behaviour of malignant transforming oral lichen planus. Eur J Surg Oncol 2002;28(8):838-43
  16. 16. Pandhi D, Singal A, Bhattacharya SN. Lichen planus in childhood: a series of 316 patients. Pediatr Dermatol 2014;31(1):59-67
  17. 17. Patel S, Yeoman CM, Murphy R. Oral lichen planus in childhood: a report of three cases. Int J Paediatr Dent 2005;15(2):118-22
  18. 18. Schwager Z, Stern M, Cohen J, et al. Clinical epidemiology and treatment of lichen planus: a retrospective review of 2 tertiary care centers. J Am Acad Dermatol 2019;81(6):1397-9
  19. 19. Shao S, Tsoi LC, Sarkar MK, et al. IFN-γ enhances cell-mediated cytotoxicity against keratinocytes via JAK2/STAT1 in lichen planus. Sci Transl Med 2019;11(511):eaav7561
  20. 20. Simmonds J, Grundy N, Trompeter R, et al. Long-term steroid treatment and growth: a study in steroid-dependent nephrotic syndrome. Arch Dis Child 2010;95(2):146-9
  21. 21. Tarakji B, Ashok N, Alakeel R, et al. Hepatitis B vaccination and associated oral manifestations: a non-systematic review of literature and case reports. Ann Med Health Sci Res 2014;4(6):829-36
  22. 22. Thandar Y, Maharajh R, Haffejee F, et al. Treatment of cutaneous lichen planus (part 1): a review of topical therapies and phototherapy. Cogent Med 2019;6:1582467
  23. 23. Usatine RP, Tinitigan M. Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician 2011;84(1):53-60
  24. 24. Wagner G, Rose C, Sachse MM. Clinical variants of lichen planus. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11(4):309-19
Komentarz
prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht Klinika
prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht Klinika

Powyższy artykuł przeczytałem z dużym zainteresowaniem. Moje zaciekawienie wzbudziła szczególnie jego część ilustracyjna, która pozwoliła mi dostrzec, że w swoim już dość długim życiu zawodowym taki obraz zapewne widziałem, ale w żaden sposób nie umiałem go do liszaja płaskiego przypisać, zwłaszcza że – jak podaje autorka opracowania oraz jak zdołałem się z piśmiennictwa dowiedzieć – nie jest to schorzenie często występujące. To niewątpliwa ogromna zaleta dydaktyczna przedstawionego opisu przypadku.

Przyczyna liszaja płaskiego nie jest znana, ale postuluje się atak układu odpornościowego na skórę przez cytotoksyczne limfocyty T. Predyspozycja genetyczna w tym schorzeniu na pewno istnieje, ale dodatkowymi proponowanymi czynnikami wyzwalającymi są m.in. narażenie na metale, niektóre leki, choroby wątroby, szczepienia (zwłaszcza szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B) i infekcje (zwłaszcza wirusem zapalenia wątroby typu C).

Postaci liszaja płaskiego, ich obraz morfologiczny i przebieg zostały przez autorkę wszechstronnie opisane, więc nie będę się szczegółowo do nich odnosił, gdyż nie tylko moja wiedza, lecz przede wszystkim doświadczenie są w tym zakresie ograniczone.

Na uwagę zasługuje opis zarówno przebiegu liszaja płaskiego, jak i wdrożonego oraz nadal stosowanego leczenia, a także jego wyników. Do efektów terapii w przypadku liszaja płaskiego należy zawsze podchodzić z pewną ostrożnością ze względu na samoograniczający się charakter tego schorzenia.

Lekarz podejrzewający liszaja płaskiego – a wiemy już, jakie zmiany skórne bądź śluzówkowe mogą sugerować to rozpoznanie – powinien dokładnie zbadać skórę, błonę śluzową jamy ustnej, paznokcie i narządy płciowe oraz obserwację taką kontynuować przez cały przebieg choroby.

W leczeniu skórnej postaci liszaja płaskiego zaleca się obecnie jako leki pierwszego rzutu glikokortykosteroidy o średniej sile działania (z ewentualnym dodatkiem fototerapii), które zastosowano w opisanym przypadku, a w leczeniu ustnej postaci liszaja płaskiego glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego o średniej lub dużej/bardzo dużej mocy. Z kolei w przypadku liszaja płaskiego narządów płciowych wskazane są miejscowe glikokortykosteroidy o średniej sile działania lub miejscowe inhibitory kalcyneuryny.

Jeśli miejscowe glikokortykosteroidy nie powodują żadnej odpowiedzi, istnieje wiele innych ogólnoustrojowych i miejscowych opcji terapeutycznych mogących taką odpowiedź na leczenie zapewnić. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z pewnych ograniczeń dotychczasowych badań i podsumowań dotyczących terapii. Większość z nich albo przeprowadzono tylko w jednym ośrodku, albo ma charakter retrospektywny, a ponadto choroba ta, jak wiele innych, ma skłonność do samoustępowania nawet bez leczenia. W związku z tym wydaje się, że konieczne jest przeprowadzenie większych, wieloośrodkowych, prospektywnych badań, które pozwolą na pewną standaryzację schematów terapeutycznych i lepszą ocenę stosowanych terapii w populacji dziecięcej, w której liszaj płaski na dodatek nie jest schorzeniem częstym.

Jedną z najnowszych opcji terapeutycznych w leczeniu liszaja płaskiego u dzieci jest skuteczne zastosowanie barycytynibu z grupy inhibitorów kinaz janusowych. Hwang i wsp.1 przeprowadzili otwarte, jednoramienne badanie z udziałem 12 pacjentów z liszajem płaskim, którym podawano barycytynib 2 razy dziennie przez 16 tygodni. Z wcześniejszych badań wynikało, że interferon γ jest kluczowym mediatorem w patogenezie liszaja płaskiego, co prowadziło do hipotezy, że inhibitor kinazy janusowej byłby obiecującą opcją terapeutyczną. Po tygodniu leczenia u 37,5% pacjentów zaobserwowano odpowiedź na barycytynib, przy czym u 100% pacjentów odpowiedź w skali Physician Global Assessment (PGA) była wyraźna lub prawie wyraźna w 12 tygodniu terapii. W 16 tygodniu odpowiedź na leczenie barycytynibem odnotowano u 90,9% pacjentów, a w 20 tygodniu obserwacji, po 4 tygodniach przerwy, odsetek ten wzrósł do 100%. Zaobserwowano również poprawę we wszystkich drugorzędowych punktach końcowych, w tym w zakresie powierzchni ciała zajętej przez zmiany skórne (BSA – body surface area), całkowitej liczby zmian w organizmie i oceny nasilenia świądu. Zarejestrowano łącznie 12 zdarzeń niepożądanych, z czego jedno – niską liczbę neutrofilów – uznano za związaną z badanym lekiem. Zdaniem Hwang i wsp. obiecujące wyniki tego otwartego, jednoramiennego badania uzasadniają przyszłe randomizowane, kontrolowane badania dotyczące zastosowania barycytynibu w leczeniu liszaja płaskiego.

Z oceną efektywności różnych inhibitorów kinaz janusowych w terapii liszaja płaskiego można się zapoznać w publikacji Abduelmuli i wsp. z 2023 roku2. Z kolei przegląd i podsumowanie skuteczności różnych terapii stosowanych w leczeniu liszaja płaskiego można znaleźć w publikacji Andabak-Rogulj i wsp. z 2023 roku3.


Piśmiennictwo

1. Hwang A, Kechter J, Do T, et al. Oral baracitinib in the treatment of cutaneous lichen planus. Presented at: American Academy of Dermatology Annual Meeting; March 17-21, 2023, New Orleans

2. Abduelmula A, Bagit A, Mufti A, et al. The use of Janus kinase inhibitors for lichen planus: an evidence-based review. J Cutan Med Surg 2023;27(3):271-6

3. Andabak-Rogulj A, Vindiš E, Aleksijević LH, et al. Different treatment modalities of oral lichen planus – a narrative review. Dent J (Basel) 2023;11(1):26

Następny artykuł:

Rekomendacje dotyczące profilaktyki biernej zakażenia syncytialnym wirusem oddechowym (RSV) w populacji niemowląt w sezonie 2024/2025 Zalecenia Polskiego Towarzystwa Wakcynologii

lek. Anna Zabost
lek. Anna Zabost
Piotr Albrecht
Piotr Albrecht
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych