Liszaj płaski

Artykuł Le Cleacha i Chosidowa syntetycznie omawia najważniejsze aspekty liszaja płaskiego: obraz kliniczny, badanie i postępowanie diagnostyczne oraz leczenie w zależności od lokalizacji i odmiany klinicznej. Pragnę zwrócić uwagę, że takiej publikacji przeglądowej dotyczącej liszaja płaskiego dawno nie było w piśmiennictwie anglojęzycznym.

Liszaj płaski (LP) jest jedyną w swoim rodzaju przewlekłą chorobą zajmującą skórę gładką i owłosioną, błony śluzowe i płytki paznokciowe. Mimo wielu badań poświęconych tej dermatozie jej etiopatogeneza pozostaje niewyjaśniona. Przebieg choroby często trudno przewidzieć, typowo zmiany mogą trwać od roku do dwóch lat, ale mogą także mieć charakter przewlekły, wieloletni i nawrotowy. Opisywano również samoistne remisje. Czas trwania LP zależy od rozległości, lokalizacji i charakteru morfologicznego zmian chorobowych. W około 15-20% przypadków występują nawroty, zwykle w tej samej lokalizacji co podczas pierwszego wysiewu.

Dokładna częstość występowania i rozpowszechnienie liszaja płaskiego nie są znane. W badaniach populacji ogólnej wykazano zróżnicowane rozpowszechnienie, szacowane, między innymi, na 0,5-2% populacji.^1,2 Liszaj płaski jest chorobą, która zwykle dotyczy osób w średnim wieku, pojawia się między 30 a 60 r.ż. Uważa się, że odmiana zajmująca skórę i błony śluzowe częściej występuje u kobiet, szczególnie w 5. i 6. dekadzie życia, podczas gdy u mężczyzn pojawia się nieco wcześniej.¹ Liszaj płaski znacznie rzadziej występuje u dzieci i osób w podeszłym wieku; zajęcie błon śluzowych u dzieci obserwuje się wyjątkowo.¹

Autorzy omawiając bogatą morfologię zmian, zwracają szczególną uwagę na postacie nadżerkowe choroby zlokalizowane na błonach śluzowych narządów płciowych, przełyku, spojówek i podkreślają, że choroba w tych okolicach może powodować włóknienie prowadzące do bliznowacenia, zwężenia pochwy, bolesne stosunki płciowe, stulejki, zwężenia przełyku, a nawet ślepotę. Lokalizacja zmian chorobowych na płytkach paznokciowych i skórze owłosionej głowy z bliznowaceniem może spowodować dystrofię płytek i nieodwracalne łysienie. Zatem choroba może mieć poważne konsekwencje obejmujące sferę psychologiczną i znaczne obniżenie jakości życia. Opisywano także przypadki raka kolczystokomórkowego zarówno na błonach śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, przełyku (rozwija się głównie na podłożu zmian zanikowych lub nadżerkowych), jak i odmiany hipertroficznej na skórze.³ Warto zauważyć, że przypadki o przewlekłym, nawrotowym przebiegu i trudno poddające się terapii wymagają szczególnej kontroli.

Mimo że patogeneza choroby nie jest wyjaśniona, autorzy podkreślają jej autoimmunologiczny charakter. Potwierdzeniem tego są zmiany o charakterze LP na skórze i błonach śluzowych zarówno w ostrej, jak i przewlekłej GVHD oraz współwystępowanie z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym. Dokładny antygen czy autoantygen nie jest znany, ale stymuluje on odpowiedź typu komórkowego i doprowadza do apoptozy keratynocytów warstwy podstawnej naskórka i obfitych nacieków limfocytarnych tuż pod naskórkiem. Warto dodać, że w ostatnim czasie opublikowano wiele prac podkreślających udział procesu angiogenezy, co także potwierdza obraz kapilaroskopowy zmian na błonach śluzowych jamy ustnej.⁴ Wśród czynników wywołujących rozważa się udział mechanizmów genetycznych – pewnych haplotypów HLA (HLA-DR1 w postaciach z zajęciem skóry), czynników zakaźnych, w tym wirusów, szczególnie HCV w odmianach nadżerkowych na błonach śluzowych, opisywano także wysiewy zmian na skórze po szczepieniu HBV.⁵ Warto dodać, że udział innych wirusów – np. herpeswirusów – jest dyskusyjny, ale w ciągu ostatnich kilkunastu lat pojawiły się doniesienia o możliwej roli wirusów HPV, które stwierdzano w postaciach nadżerkowych i zanikowych zmian na błonach śluzowych jamy ustnej. Obecność pewnych typów tych wirusów: 16, 18, 31, 33 może także predysponować do rozwoju raka kolczystokomórkowego.^5,6 Niektórzy badacze rozważają także udział czynników bakteryjnych m.in. Helicabocter pylori w rozwoju zmian zapalnych LP. Doświadczenie kliniczne sugeruje, że obecność Candida albicans na błonach śluzowych powoduje przewlekanie i zaostrzanie się zmian chorobowych w przebiegu liszaja płaskiego. Ważnymi czynnikami stymulującymi rozwój LP mogą być leki należące do wielu różnych grup: przeciwmalaryczne, niesteroidowe przeciwzapalne, moczopędne, obniżające ciśnienie krwi: inhibitory konwertazy angiotensyny (kaptopryl, enalapryl), beta-adrenolityki (propranolol), antagoniści kanałów wapniowych, leki psychotropowe, pochodne sulfonylomocznika i wiele innych.² Zatem dokładny wywiad chorobowy jest niezmiernie ważny w ustalaniu przyczyny choroby i zapobieganiu nawrotom, autorzy podkreślają, że niekiedy wpływ przyjmowanego leku może rozciągać się nawet na 2 lata. W wielu przypadkach niewątpliwie stres psychiczny może stymulować lub zaostrzać przebieg choroby.

W dalszej części pracy autorzy analizują obraz morfologiczny, obecność objawów subiektywnych oraz zejście zmian chorobowych w przypadku lokalizacji zmian na skórze, błonach śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, przełyku, skórze owłosionej oraz płytkach paznokciowych. Postępowanie diagnostyczne powinno obejmować bardzo szczegółowy wywiad ze szczególnym zwróceniem uwagi na przyjmowane przez chorego leki, stosowane pasty do zębów i płyny do pielęgnacji jamy ustnej (mogą zawierać pochodne cynamonowe i powodować kontaktowe liszajowate zapalenie błony śluzowej jamy ustnej), wykonanie badań dodatkowych: przeciwciała HCV, antygen HBs, badanie w kierunku drożdży, oznaczanie przeciwciał Helicobacter pylori, wykonanie biopsji, a niekiedy także badania DIF (direct immunofluorescence test) w celu diagnostyki różnicowej zmian nadżerkowych na błonach śluzowych.

Ostatnia część pracy poświecona jest postępowaniu terapeutycznemu w zależności od lokalizacji i nasilenia zmian chorobowych. Autorzy poskreślają, że silne preparaty glikokortykosteroidowe są lekami pierwszego rzutu we wszystkich lokalizacjach zmian chorobowych, tzn. na skórze, błonach śluzowych (tylko postacie nadżerkowe lub zanikowe, albo z obecnością nasilonych objawów subiektywnych), skórze owłosionej i płytkach paznokciowych. W piśmiennictwie zaś brakuje randomizowanych badań kontrolowanych placebo świadczących o dużej skuteczności miejscowo działających preparatów steroidowych.⁷ Gdy leki te nie są wystarczająco skuteczne, należałoby rozważyć krótkotrwałe włączenie systemowych preparatów steroidowych. Wśród innych metod leczenia poleca się zastosowanie retinoidów doustnie (acytretyna) oraz terapię PUVA, która w wielu przypadkach okazała się skuteczna. Chociaż w piśmiennictwie brakuje randomizowanych badań dotyczących zastosowania wąskopasmowej terapii UVB w leczeniu LP, dostępne są pojedyncze badania świadczące o dobrej skuteczności tej metody zarówno w przypadku zajęcia skóry, jak i błon śluzowych jamy ustnej.^8,9 Autorzy zwracają szczególną uwagę, że miejscowo stosowane inhibitory kalcyneuryny w terapii alternatywnej, szczególnie zmian nadżerkowych i zanikowych na błonach śluzowych, nie są zalecane i dopuszczone przez Food and Drug Administration. Obserwacje kliniczne wskazują jednak na dobrą skuteczność tych preparatów w wyżej wymienionych postaciach klinicznych choroby, zatem powinny być stosowane krótko i pod ścisłą kontrolą lekarską. Opisywane są obiecujące rezultaty stosowania nowoczesnych, ale mało dostępnych terapii biologicznych: alefaceptu, inhibitorów TNFα, bazyliksymabu, a nawet rytuksymabu.¹⁰

W podsumowaniu warto podkreślić praktyczne znaczenie komentowanego artykułu, który przejrzyście analizuje kliniczne, diagnostyczne i terapeutyczne aspekty choroby.

Piśmiennictwo

1. Daoud MS, Piettelkow MR: Lichen planus. [w:] Fitzpatrick‘s Dermatology in General Medicine. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, et al. (red.), Fifth Edition. The McGraw Hill, 1999: 561-577.

2. Schlosser BJ: Lichen planus and lichenoid reactions of the oral mucosa. Dermatol Ther. 2010 23(3): 251-67.

3. Lodi G, Scully C, Carrozzo M, et al.: Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 2. Clinical management and malignant transformation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005, 100(1): 164-178.

4. Scardina GA, Ruggieri A, Maresi E, al.: Angiogenesis in oral lichen planus: an in vivo and immunohistological evaluation. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2011, 59(6): 457-462.

5. Lodi G, Scully C, Carrozzo M, et al.: Current controversies in oral lichen planus: report of an international consensus meeting. Part 1. Viral infections and etiopathogenesis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005, 100(1): 40-51.

6. Mattila R, Rautava J, Syrjänen S: Human papillomavirus in oral atrophic lichen planus lesions. Oral Oncol. htpp://dx.doi.org/10.1016/j.oraloncology.2012.04.009

7. Lodi G, Carrozzo M, Furness S, al.: Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Br J Dermatol. 2012, 166(5):938-47.

8. Kassem R, Yarom N, Scope A, et al.: Treatment of erosive oral lichen planus with local ultraviolet B phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2012, 66(5): 761-766.

9. Pavlotsky F, Nathansohn N, Kriger G, . Ultraviolet-B treatment for cutaneous lichen planus: our experience with 50 patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2008, 24(2): 83-86.

10. Zhang J, Zhou G, Du GF, et al. : Biologics, an alternative therapeutic approach for oral lichen planus. J Oral Pathol Med. 2011, 40(7): 521-524.