Leki przeciwdepresyjne a zaburzenia pożądania – jak zapobiegać, jak leczyć?

konieczność zindywidualizowanej oceny, o tyle określenie normy w odniesieniu do potrzeb seksualnych (pożądania, popędu, libido) jest już dość trudne. Intensywność potrzeb seksualnych zmienia się bowiem typowo wraz ze zmieniającymi się fazami i warunkami życia, czasem trwania związku i sytuacją w nim oraz działaniem innych czynników kształtujących motywację do podejmowania kontaktów seksualnych. Głównymi wyznacznikami odczuwanego pożądania jest występowanie myśli i fantazji seksualnych, inicjowanie zbliżeń i częstość podejmowanych kontaktów seksualnych lub aktywności autoerotycznej. Zaburzenia pożądania seksualnego (ang. Hypoactive Sexual Desire Disorder, HSDD) najczęściej definiowane są w literaturze jako brak lub zmniejszenie zainteresowań seksualnych lub pożądania, brak myśli czy fantazji seksualnych i brak reakcji pożądania. Motywacja do osiągnięcia podniecenia seksualnego jest zmniejszona lub nieobecna. Brak takich zainteresowań wykracza poza przyjęte normy związane z cyklem życiowym czy długością związku. ¹

Efekt choroby czy leczenia?

Badania pacjentów z rozpoznaniem tzw. dużej depresji (wg kryteriów DSM) wskazują na występowanie zaburzeń pożądania seksualnego u 80 do 90 proc., zatem można je traktować jako integralny objaw zaburzeń depresyjnych o większym stopniu nasilenia (odpowiadający umiarkowanej i ciężkiej depresji wg ICD-10). Depresji często towarzyszy rzadkie podejmowanie aktywności seksualnej wtórnie do obniżenia popędu seksualnego, który ulega stopniowej poprawie wraz z ustępowaniem objawów depresyjnych. ² Z drugiej strony, leki przeciwdepresyjne często powodują obniżenie potrzeb seksualnych i wtedy, mimo poprawy w zakresie innych objawów, aktywność seksualna pozostaje zahamowana. Innymi seksualnymi działaniami niepożądanymi leków przeciwdepresyjnych są zaburzenia orgazmu, ejakulacji oraz erekcji, które mogą być odczuwane od początku przez chorych podtrzymujących aktywność seksualną lub zauważane dopiero po jej wznowieniu po uzyskaniu stabilizacji stanu psychicznego.

Ignorowanie ubocznych skutków terapii wpływających na jakość życia pacjenta rzutuje na współpracę z lekarzem i może prowadzić do nieprzestrzegania zaleceń – nieregularnego stosowania leku, pomijania lub obniżania dawek, wreszcie samodzielnego odstawiania. Dotyczy to bardzo często właśnie polekowych dysfunkcji seksualnych, a „pozbycie się” działania ubocznego przez odstawienie leku jest oczywistym czynnikiem ryzyka utrzymywania się objawów depresji lub nawrotu choroby. W badaniu Ashtona i wsp. (2005), u pacjentów z tzw. dużą depresją, analiza powodów nieprzestrzegania dawkowania i odstawiania leków przeciwdepresyjnych ujawniła, że obniżenie popędu i zaburzenia orgazmu znalazły się wśród pięciu głównych przyczyn braku prawidłowej współpracy z lekarzem. ³

W jaki sposób leki przeciwdepresyjne wpływają na pożądanie?

Główne mechanizmy negatywnego wpływu leków przeciwdepresyjnych na funkcje seksualne obejmują: ^{4, 5}

• agonizm względem receptorów 5HT1B, 5HT2 i 5HT3,
• obniżanie poziomu dopaminy i wzrost prolaktyny,
• działanie β-adrenergiczne,
• obwodowe działanie antycholinergiczne,
• obniżenie syntezy NO.

Obniżenie pożądania wydaje się być głównie spowodowane zmniejszoną aktywnością dopaminergiczną wtórnie do stymulacji szlaków serotoninergicznych ze śródmózgowia do układu mezolimbicznego. Istotne znaczenie w ekspresji polekowych działań niepożądanych mogą mieć także predyspozycje osobnicze związane z indywidualną zmiennością genetyczną, w szczególności względem receptora 5HT2A. ⁶

Polekowe dysfunkcje seksualne są najczęściej spowodowane stosowaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Są one jednocześnie najczęściej stosowane w leczeniu depresji oraz zaburzeń lękowych. Dysfunkcje seksualne obejmują najczęściej obniżenie pożądania i brak lub opóźnienie orgazmu lub wytrysku nasienia, nieco rzadziej zaburzenia podniecenia lub erekcji. Zaburzenia te dotyczą nawet 90 proc. pacjentów stosujących TLPD, 60-70 proc. stosujących SSRI i wenlafaksynę. ^{4, 7, 8}

Implikacje terapeutyczne

Zapytaj pacjenta o odczuwanie potrzeb seksualnych przed leczeniem i w trakcie terapii.

Pomaga to odróżnić zaburzenia pożądania jako jeden z elementów obrazu klinicznego zaburzeń nastroju od polekowych działań niepożądanych. Ponadto, pacjent od początku uzyskuje informację, że lekarz zwraca uwagę na problematykę seksualną, co zwiększa szanse, że zgłosi w przyszłości ewentualne problemy związane ze stosowaniem leków, zamiast samowolnie je odstawiać. Nie należy natomiast oczekiwać, że pacjent sam wyjdzie z inicjatywą rozmowy o problemach seksualnych pojawiających się w trakcie leczenia. Według Montejo-Gonzalez i wsp. (1997) zgłaszanie problemów seksualnych wśród pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) wzrosło czterokrotnie, jeżeli byli oni pytani przez lekarza konkretnie o funkcje seksualne w porównaniu z pacjentami spontanicznie raportującymi działania niepożądane leku. ⁸

Wybór leku przeciwdepresyjnego

W porównaniu z najbardziej popularnymi lekami z grup SSRI i SNRI oraz rzadziej już stosowanymi TLPD, istotnie mniejszym ryzykiem wywoływania dysfunkcji seksualnych obarczone są atypowe leki przeciwdepresyjne (tj. o innych mechanizmach działania): agomelatyna, bupropion, moklobemid, mirtazapina, mianseryna, nefazodon, tianeptyna, trazodon, reboksetyna. ^{4, 7, 9}

Bupropion ma dwa podstawowe mechanizmy działania – dopaminergiczny i noradrenergiczny oraz nie wykazuje wpływu na układ serotoninergiczny. Badania kliniczne wyraźnie potwierdzają nie tylko brak potencjału wywoływania niepożądanych efektów seksualnych, jak również korzystny wpływ leku na funkcje seksualne pacjentów z depresją. ^{9, 10} Spośród SNRI duloksetyna ma bardziej korzystny wpływ na funkcje seksualne w porównaniu z paroksetyną i escytalopramem. ^{11, 12} Natomiast agomelatyna powoduje istotnie mniej dysfunkcji seksualnych w porównaniu z wenlafaksyną. ¹³ Pozytywne działanie na funkcje seksualne stwierdzano u pacjentów stosujących odwracalny inhibitor monoaminooksydazy – moklobemid. Według Philippa moklobemid przyczynia się do powstawania zaburzeń seksualnych 10-krotnie rzadziej niż leki z grupy SSRI. ¹⁴ Obserwacje te potwierdzają także wyniki badań autorstwa Montejo i wsp. ⁷ Podobnie niskim ryzykiem występowania dysfunkcji seksualnych cechuje się tianeptyna. ¹⁵

Leczenie zaburzeń pożądania u pacjenta przyjmującego leki przeciwdepresyjne

Proponowane strategie postępowania u pacjentów cierpiących z powodu zaburzeń seksualnych w trakcie stosowania leków przeciwdepresyjnych obejmują: oczekiwanie na poprawę funkcji seksualnych, obniżenie dawki, „wakacje lekowe”, zmianę leku przeciwdepresyjnego lub dołączenie innego leku poprawiającego funkcje seksualne. Strategie te w różnym stopniu sprawdzają się i mogą być rozważane w odniesieniu do pacjentów zgłaszających polekowe zaburzenia pożądania.

1. Oczekiwanie na poprawę – jest to najprostsza metoda zakładająca niepodejmowanie żadnych działań, z nadzieją na poprawę tolerancji leczenia, jednocześnie bardzo zawodna. W przeciwieństwie do niektórych typowych działań ubocznych występujących głównie na początku leczenia (np. nudności, bezsenność), polekowe dysfunkcje seksualne rzadko znikają w miarę upływu czasu. Przesłanką do niepodejmowania działań może być obniżenie popędu stwierdzane w obrazie choroby jeszcze przed włączeniem farmakoterapii. Wraz z ustępowaniem objawów depresji lub redukcją lęku potrzeby seksualne mogą stopniowo powracać, choć często jest to zablokowane właśnie na skutek leczenia.

2. Obniżenie dawki leku przeciwdepresyjnego – wiąże się z ryzykiem zbyt wczesnego zejścia do dawki subterapeutycznej i nawrotu objawów depresji albo zaburzeń lękowych.

3. „Wakacje lekowe” – odstawienie leku przeciwdepresyjnego na 2-3 dni (np. na weekend), żeby poprawić w tym czasie aktywność seksualną. Ta strategia sprawdza się bardziej w odniesieniu do innych polekowych zaburzeń seksualnych, takich jak zaburzenia erekcji lub orgazmu, i przy stosowaniu leków o krótszym czasie półtrwania (np. sertralina, paroksetyna). Podobnie jak w punkcie 2, „wakacje lekowe” mogą prowadzić do nawrotu objawów, zwiększają także prawdopodobieństwo, że pacjent będzie w mniejszym stopniu przestrzegał przyjmowania kolejnych dawek lub zdecyduje się na przerwanie terapii.

4. Zmiana leku przeciwdepresyjnego na preparat obarczony mniejszym ryzykiem występowania zaburzeń seksualnych (patrz wyżej) jest logiczną i zalecaną strategią, o ile nie wpływa negatywnie na skuteczność leczenia choroby podstawowej. Pacjenci i ich lekarze mogą słusznie obawiać się odstawienia leku, dzięki któremu uzyskano istotną redukcję objawów depresji lub lęku, szczególnie jeżeli wcześniej osiągały one duże nasilenie lub zagrażały podjęciem próby samobójczej. W przypadku uogólnionych zaburzeń lękowych rozważyć można zamianę SSRI lub SNRI na tiagabinę. ¹⁶

5. Dołączenie innego leku w celu poprawy funkcji seksualnych. Wśród substancji traktowanych jako antidotum na zaburzenia seksualne po lekach przeciwdepresyjnych, najlepiej potwierdzoną skuteczność mają bupropion, inhibitory fosfodiesterazy-5 (PDE-5) oraz buspiron. ^{17, 18, 19, 20} W przypadku inhibitorów PDE-5 (syldenafil, tadalafil, wardenafil) głównym mechanizmem jest poprawa reakcji podniecenia, w szczególności erekcji u mężczyzn, zaś wzrost pożądania należy traktować jako wtórny efekt leczenia. W razie niedoboru estrogenów i testosteronu u kobiet i testosteronu u mężczyzn, warto rozważyć odpowiednią suplementację hormonalną. Pozostaje to spójne z częstszym występowaniem objawów depresji u kobiet w wieku menopauzalnym i mężczyzn z późnym hipogonadyzmem oraz ich pozytywną reakcją na terapię hormonalną. Wśród innych leków wymienia się także johimbinę, cyproheptadynę, amantadynę i efedrynę, głównie w odniesieniu do zaburzeń podniecenia i orgazmu, jednak ich skuteczność nie została dotąd poparta wystarczającymi dowodami z badań. ⁵

Podsumowanie

Obniżenie pożądania seksualnego jest istotnym efektem ubocznym stosowania większości leków przeciwdepresyjnych. Częste występowanie dysfunkcji seksualnych w obrazie klinicznym depresji i niska częstość ich spontanicznego raportowania przez pacjentów utrudniają postawienie właściwego rozpoznania. Podejmowanie w wywiadzie problematyki aktywności seksualnej pacjenta oraz umiejętność zapobiegania i leczenia polekowych dysfunkcji seksualnych ma istotne znaczenie dla poprawy współpracy w przebiegu terapii.