Okresowe picie alkoholu

obserwacje kliniczne sprzed okresu naukowego, jak i nowsze badania, m.in. Vaillanta i Milofsky’ego z lat 80. XX wieku ¹ , wykazały, że jest to słuszne w odniesieniu tylko do części osób uzależnionych, a u znacznej ich części dochodzi do praktycznego wyzdrowienia, istotnej poprawy, i to często beż żadnej interwencji. Poza tym u części osób obserwuje się przebieg remitujący z długimi okresami utrzymywania abstynencji.

Dypsomania

Fakt zróżnicowania typologicznego alkoholizmu, co może znacznie rzutować m.in. na podejmowane interwencje, trafność rokowania itp., do dziś nie znalazł właściwego odbicia w najpopularniejszych systemach diagnostycznych i klasyfikacyjnych.

Kluczowym pojęciem dla stanów związanych z okresowym przebiegiem alkoholizmu jest dypsomania. Termin ten wprowadzono na początku XIX wieku w Niemczech i od tego czasu stal się popularny w Europie i poza nią. Podkreśla się, że wprowadzenie terminu z końcówką „-mania”, podobnie jak w 1863 roku terminu „alcoholismus”, służyło medykalizacji zjawiska nałogowego picia alkoholu i próbom zmiany postaw wobec nieumiarkowanych użytkowników alkoholu z karno-detencyjnego na medyczny.

Niemniej pojęcie to ewoluowało. Początkowo termin dypsomania używany był raczej w opozycji do picia przewlekłego w rozumieniu ostrych epizodów picia lub picia nawracającego.

Jedna z takich klasycznych definicji ² opisuje dypsomanię jako zjawisko poprzedzone prodromalnym złym samopoczuciem, a następnie odczuwaniem gwałtownej potrzeby picia alkoholu, niezależnie od okoliczności. Zjawisko to trwa od jednego dnia do dwóch tygodni i wiąże się z gwałtownym i masywnym spożywaniem alkoholu. Jest niezależne od okoliczności i oznacza również utratę innych zainteresowań. Tego typu epizody mają charakter nawracający, ale wiążą się z okresami abstynencji, a nawet niechęci do alkoholu. W okresie picia typowe są zachowania agresywne lub autoagresywne.

Z czasem bywało, że pojęcie dypsomanii straciło swoją selektywność dla określenia innych niż przewlekłe formy picia, co znalazło wyraz między innymi w typologii Jellinka ³ , dla którego było to pojęcie niemal tożsame z całym alkoholizmem.

Mimo iż grecki źródłosłów dotyczy ogólnie pragnienia płynów, przez prawie 200 lat termin dypsomania wydawał się zarezerwowany dla chęci spożywania alkoholu. Ostatnio termin ten jest rzadko używany przez addyktologów i psychiatrów w związku z zastępowaniem go bardziej jednoznacznymi i lepiej zdefiniowanymi terminami, takimi jak np.: alkoholizm, uzależnienie od alkoholu lub zaburzenia używania alkoholu. Interniści definiują dypsomanię jako „zaburzenie polegające na występującej okresowo potrzebie picia wody” i wiążą to zjawisko z wytworzonym odruchem warunkowym. ⁴

Babor ⁵ przedstawił zwięzły przegląd powstałych w latach 1850-1941 (tzw. okres przednaukowy) 39 typologii alkoholizmu.

Już w 1850 roku Carpenter ⁶ wyróżnił trzy rodzaje ojnomanii (termin „alkoholizm” został wprowadzony dopiero kilkanaście lat później): ostrą, okresową i przewlekłą. Forma okresowa miała polegać na piciu okazjonalnym, które staje się stopniowo coraz bardziej intensywne i szkodliwe.

We Francji w 1889 roku LeGrain ⁷ wyróżnił trzy typy alkoholików: chorych moralnie (najbliższych współczesnemu rozumieniu dyssocjalnych zaburzeń osobowości), słabowolnych (bliskie pojęcie współczesnemu rozumieniu upośledzenia kontroli impulsów) i dypsomaniakalnych. Ci ostatni to „niepohamowani pijacy, którzy siłę woli rozpuszczają w alkoholu”.

W 1893 roku Kerr ⁸ podzielił nietrzeźwość (eponim alkoholizmu) na okresową i nawykową. Tę pierwszą miało cechować intensywne picie lub głód alkoholu przedzielone okresami abstynencji. Picie okresowe mogło być poprzedzane czynnikami wewnętrznymi, np. napięciem przedmiesiączkowym lub okolicznościami zewnętrznymi (wypłatami, zejściem marynarzy na ląd). Kerr jako jeden z pierwszych zwrócił uwagę, że epizody intensywnego picia często były poprzedzane zaburzeniami nastroju, np. dysforią lub depresją. W niektórych epizodach obserwowano przemijające stany maniakalne, impulsywne i agresywne zachowania.

Typologia Crothersa z 1911 roku ⁹ uwzględniała trzy warianty: pijących ciągle, napadowo nietrzeźwych i pijących okresowo. Ten ostatni typ zawiera również podtypy, m.in. są to: dypsomaniacy, których cechuje „maniakalna, szaleńcza, przemożna żądza picia”. Crothers zwrócił uwagę na częstsze niż w przypadku picia przewlekłego występowanie czynników somatogennych, wydarzeń życiowych i stresu. Picie okresowe przypominało Crothersowi napady padaczki i inne zaburzenia napadowe z jednej strony, a z drugiej widział powiązania tego typu alkoholizowania się z poprzedzającymi nawrót zaburzeniami emocjonalnymi (podniecenie lub depresja) oraz skutkami w postaci melancholii z myślami samobójczymi.

W 1919 roku Wingfield ¹⁰ podzielił alkoholików na cztery grupy: 1) pseudodypsomaniakalnych, 2) pijących przewlekle, ale w małych ilościach, rzadko upijających się, 3) pijących przewlekle, ciągle upijających się i 4) prawdziwych dypsomaniaków. Pseudodypsomaniacy piją intensywnie przez co najmniej tydzień, a główną rolę spustową odgrywa pierwszy kieliszek wyzwalający głód alkoholu. Natomiast prawdziwi dypsomaniacy to osoby doświadczające niesprowokowanego czynnikami zewnętrznymi nagłego głodu, którego efektem są krótkie, ale intensywne ciągi picia.

Wingfield różnicował również zalecane leczenie w zależności od typu alkoholizmu. Wątpił, by długotrwałe przymusowe izolowanie od alkoholu miało większe znaczenie terapeutyczne, natomiast w stosunku do osób z pseudodypsomanicznym i prawdziwie dypsomanicznym typem picia zalecał stosowanie apomorfiny, celem zmniejszenia głodu alkoholu, oraz morfiny – jako leku zapobiegającego następczej depresji. Zaś przewlekle pijącym zalecał atropinę ze strychniną w połączeniu z metodami sugestywnymi.

Kretschmer ¹¹ w swym podziale na alkoholików cyklotymicznych i schizoidalnych nie nawiązywał bezpośrednio do przebiegów uzależnienia (w tym przebiegu okresowego, nawracającego), ale dorzucił przyczynek do późniejszego wiązania niektórych form alkoholizmu z zaburzeniami emocjonalnymi.

Nowe typologie

Większość typologii pojellinkowskich, czyli powstałych po 1960 roku, opiera się najczęściej na bardziej wyrafinowanej metodologii naukowej. ^{5, 12} Oprócz cech typowo opisowych, takich jak przebieg uzależnienia, zaczęto uwzględniać lub uwzględniać w szerszym zakresie takie czynniki różnicujące na typy alkoholizmu jak: płeć ^{13, 14, 15} , początek problemów z alkoholem ^{13, 15, 16, 17, 18} , występowanie problemów z alkoholem ^{13, 18} i innymi substancjami, a także chorób i zaburzeń w rodzinie ^{13, 18} , współwystępowanie zaburzeń i chorób psychicznych u probantów (głównie osobowości dyssocjalnej, zaburzeń lękowych, zaburzeń i chorób afektywnych) ^{13, 15, 18} , cechy osobowości ^{13, 18} , powody sięgania po alkohol (picie dionizyjskie i apollińskie) ^{13, 18} , aktywność układów neuroprzekaźnikowych ^{13, 15} , przebieg (w tym okresowy) ^{13, 15} , szybkość i głębokość szkód zdrowotnych. ^{13, 15, 18}

Ostatnie dwie dekady XX wieku cechowało wzmożone zainteresowanie relacjami między alkoholizmem a zaburzeniami afektywnymi. Przesłanek do takiego wnioskowania dostarczyły m.in. typologie alkoholizmu Cloningera ¹³ i Lescha ¹⁵ wykazujące, że niektóre typy alkoholizmu dość ściśle wiążą się z zaburzeniami nastroju, choć związki przyczynowo-skutkowe są do dziś nierozwiązane. Dość żywa w tym czasie była koncepcja depresji maskowanych i niektóre formy okresowego picia interpretowane były w tych kategoriach. Niezwykle ponętną teorią była, i jeszcze bywa do dziś, teoria samoleczenia, w myśl której znaczna część osób uzależnionych, szczególnie pijących okresowo, sięga po alkohol w celu radzenia sobie z depresją. Badania Schuckita i wsp. ¹⁹ wykazały jednak, że wśród osób z podwójnym rozpoznaniem (uzależnienie od alkoholu + depresja) tylko 15 proc. ma pierwotne zaburzenia nastroju z wtórnym alkoholizmem.

Typologia Cloningera ¹³ , która wywarła znaczny wpływ na rozumienie alkoholizmu i jego podtypów oraz metodologię badań, wyróżniała z grubsza dwa typy alkoholizmu. Typ 2., bardziej uwarunkowany genetycznie, szczególnie typowy dla mężczyzn, cechuje się wczesnym początkiem, wypijaniem dużej ilości alkoholu, z cechami raczej przewlekłości (krótkie okresy przerw), związkiem z osobowością dyssocjalną i stosunkowo późno występującymi powikłaniami. Natomiast typ 1. jest bardziej charakterystyczny dla kobiet, szczególnie tych z neurotycznymi i depresyjnymi cechami osobowości; wiąże się z późniejszym rozpoczęciem picia. Motywem jest zazwyczaj chęć samoleczenia objawów lękowych i zaburzeń nastroju; szkody zdrowotne, w tym wtórne depresje, pojawiają się wcześnie; typowa jest okresowość picia, z wyraźnie wyodrębnionymi epizodami picia i okresami całkowitej abstynencji. To zróżnicowanie typologiczne było podstawą podejmowania różnorodnych podejść terapeutycznych. Duże nadzieje wiązano z nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi w terapii osób z typem 1. ²⁰ Opracowano też zróżnicowane dla obu typów psychoterapie. ²¹

Innym popularnym w Polsce podziałem alkoholizmu jest typologia Lescha ^{15, 22} , w znacznym stopniu opierająca się o wieloletnie obserwacje dotyczące przebiegu.

Lesch wyróżnia cztery typy alkoholizmu:

• typ1. – właściwy albo pierwotny,
• typ 2. – lękowy,
• typ 3. – depresyjny lub psychiatryczny,
• typ 4. – pierwotnie organiczny.

Pod kątem picia okresowego najbardziej interesujący jest typ 3. – depresyjny. Jego przebieg jest podobny jak w chorobach afektywnych: wyraźnie można zaobserwować fazowość wzmożonego picia alkoholu z okresami utrzymywania całkowitej abstynencji. Najczęściej widoczny jest wyraźny związek między występowaniem objawów depresji (lub zaburzeniami snu) a podejmowaniem decyzji o sięganiu po alkohol w celach samoleczenia, powodowanie lub pogłębianie depresji przez picie alkoholu. Związek tego typu alkoholizmu z chorobami afektywnymi wyraża się depresjogennymi cechami osobowości przedchorobowej, wcześniejszym występowaniem zaburzeń afektywnych oraz częstym występowaniem zaburzeń ze spektrum zaburzeń afektywnych w rodzinach.

Podobnie jak u Cloningera, w swojej typologii Lesch postuluje zróżnicowanie postępowania, głównie farmakoterapii. Dotyczy to m.in. leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych, gdzie preferuje się kwas γ-aminomasłowy i tiapryd, oraz leczenia zespołów depresyjnych nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi (SSRI), co powinno sprzyjać wydłużaniu abstynencji lub zmniejszaniu spożycia alkoholu. ^{23, 24}

Część tych postulatów szybko zaczęto realizować w latach 80. XX wieku, w związku z wprowadzaniem nowych leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Nadzieje wiązano z wpływem na niektóre wspólne lub podobne mechanizmy etiopatogenetyczne, głównie dysfunkcje neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego. Wykonano dziesiątki badań, głównie porównujących alkoholików depresyjnych z alkoholikami niedepresyjnymi. Badań z porównaniem efektywności tych leków u uzależnionych z piciem okresowym z pijącymi przewlekle praktycznie nie było, jeśli nie uwzględniać nielicznych badań nad efektywnością SSRI między różnymi typami alkoholizmu. ²⁰ Generalnie ta grupa leków okazała się przydatna w leczeniu osób z podwójnym rozpoznaniem: depresji i uzależnienia od alkoholu, ale głównie w odniesieniu do depresji, bo wpływ na spożycie alkoholu okazał się mniejszy niż zakładano. ^{25, 26}

Okresowość przebiegu niektórych form uzależnienia od alkoholu była jedną z przyczyn doszukiwania się podobieństw między tą formą alkoholizmu a chorobami afektywnymi, oraz prób stosowania leczenia normotymizującego. Węglan litu jest uważany za lek nieskuteczny w leczeniu uzależnienia od alkoholu. ²⁷ Trzeba jednak dodać, że nie był badany w odniesieniu do specyficznej grupy osób pijących napadowo. Wobec najczęściej stosowanych innych leków normotymizujących, takich jak karbamazepina lub walproiniany, brakuje przekonujących jednoznacznie badań, które pozwalałyby na ich rekomendowanie do rutynowego leczenia uzależnienia od alkoholu ²⁸ , a alkoholizmu o nawracającym przebiegu w szczególności. Co prawda stosowanie walproinianów u osób z podwójnym rozpoznaniem wydaje się mieć wpływ zarówno na chorobę afektywną dwubiegunową, jak i na zmniejszenie spożycia alkoholu ²⁹ , ale należy zwrócić uwagę, że w pracy tej nie wyodrębniono grupy pijącej okresowo. W odniesieniu do innych nowszych leków o potencjale normotymizujacym (lewetyracetam) wykazano ich nieskuteczność. ³⁰

Ostatnio termin picia okresowego (periodycznego) rzadko jest używany w kontekście określenia dość typowych naprzemiennych okresów picia i abstynencji u osób uzależnionych. Wyszukiwarki internetowe pod hasłem „periodic drinking” znajdują artykuły dotyczące badań nad okresowym intensywnym piciem przez osoby nieuzależnione. ³¹

Podsumowanie

1. Okresowe picie alkoholu jest coraz rzadziej używanym pojęciem, rzadko występuje jako samodzielny przedmiot badań, natomiast częściej jako jeden z parametrów typologii alkoholizmu. Praktycznie nie ma badań nad leczeniem uzależnienia od alkoholu o przebiegu okresowym.

2. Zakładając podobieństwa między tego typu przebiegiem picia a chorobami afektywnymi, można próbować stosować leki przeciwdepresyjne (głównie SSRI), choć ich wpływ na spożycie alkoholu wydaje się mały.

3. Pewne nadzieje budzi leczenie normotymizujące lekami przeciwdrgawkowymi, szczególnie u osób uzależnionych od alkoholu i z chorobą afektywną dwubiegunową.

4. W przypadku osób intensywnie pijących okresowo a nieuzależnionych wydaje się, że można liczyć na skuteczność interwencji pozabiologicznych.