Dekompensacje psychiczne w leczeniu osobowości pogranicznej ( borderline )

osobowością chwiejną emocjonalnie lub borderline. To angielskie słowo oznaczające pogranicze zostało użyte dla określenia psychopatologii mieszczącej się na granicy zaburzeń psychotycznych i zaburzeń nerwicowych. Stworzenie terminu zaburzeń pogranicznych przypisuje się psychoanalitykowi Adolfowi Sternowi, który w 1938 roku przedstawił koncepcję patologii psychicznej charakteryzującej się narcyzmem, bólem psychicznym, nadwrażliwością, sztywnością psychiki i ciała, poczuciem mniejszej wartości, masochizmem, organicznym brakiem poczucia bezpieczeństwa, mechanizmami projekcyjnymi, zaburzeniami w badaniu rzeczywistości i negatywną reakcją terapeutyczną. Ze względu na epizody psychotyczne pograniczne zaburzenie osobowości traktowane było w połowie XX wieku jako łagodna postać schizofrenii. Potwierdzały to badania Rapaporta, Gilla i Schafera, które wykazały, że pacjenci z zaburzeniami pogranicznymi funkcjonowali jak pacjenci neurotyczni w testach ustrukturyzowanych i jak psychotyczni w testach projekcyjnych. ² Systematycznej konceptualizacji patologii z pogranicza dokonał Otto Kernberg, dzieląc patologię osobowości na psychotyczną, pograniczną i neurotyczną. Pograniczna charakteryzuje się:

1. zatarciem granic pomiędzy Ja i nie Ja, co powoduje kryzysy tożsamości,

2. obecnością pierwotnych mechanizmów obronnych opartych na rozszczepieniu,

3. utrzymaniem zdolności do badania rzeczywistości, pomimo stosowania rozszczepienia i mechanizmów projekcyjnych.

Koncepcja Kernberga znalazła odzwierciedlenie w klasyfikacji DSM-III i następnych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, która wyróżnia trzy klastery zaburzeń osobowości (A, B, C) odpowiadające trzem typom patologii według Kernberga. Do ogólnej patologii pogranicznej osobowości zalicza się obecnie osobowości bordeline, narcystyczną, dyssocjalną, oraz histrioniczną. ^{3, 4} Patologia borderline odpowiada „rdzennej” formie patologii pogranicznej, w której nie ma przewagi szczególnych cech: narcystycznych, dyssocjalnych czy histrionicznych. Charakteryzuje się ona głębokim deficytem w zakresie przeżywania emocjonalnego, integracji funkcji psychicznych i relacji międzyludzkich. Deficyt ten może być konceptualizowany jako utrwalona niedojrzałość struktury Ja oraz związanych z nią mechanizmów relacyjnych. Sztywność tej patologicznej struktury psychicznej i jej mała podatność na oddziaływania terapeutyczne jest tłumaczona wytworzeniem się obocznych, kompensacyjnych struktur adaptacyjnych, które zapewniają jako takie funkcjonowanie psychiczne, a szczególnie dają chwiejną psychiczną integralność, której osłabienie (na przykład w sytuacjach stresujących) powoduje głębokie dekompensacje psychiczne. Z kolei w dobrej sytuacji życiowej zastępcza integralność psychiczna umożliwia dosyć dobrą adaptację, sprawiającą wrażenie „neurotycznej”. Wyróżniającą się, być może jedyną łatwą do zauważenia cechą tego zaburzenia osobowości, jest znaczna chwiejność emocjonalna, a także chwiejność postaw, bliskich związków międzyludzkich, poglądów, zainteresowań, poczucia własnej wartości oraz ogólna życiowa, osobista i zawodowa niestabilność. Osoby z osobowością pograniczną potrzebują zewnętrznych struktur zapewniających stabilność psychiczną, potrafią się z nimi identyfikować, jednak ich nie uwewnętrzniają, co bywa powodem głębokich kryzysów psychicznych w przypadku utraty tej zewnętrznej struktury. Patrząc różnicowo, w osobowości narcystycznej istnieje wewnętrzna struktura stabilizująca pochodząca w całości z superego, w osobowości dyssocjalnej funkcje tej struktury pełnią potrzeby Ja, w osobowości histrionicznej seksualne pożądanie. W osobowości pogranicznej takiej wewnętrznej struktury prawie nie ma, za to łatwo może być wykorzystana struktura zewnętrzna, co czasem robi wrażenie zależności, ale nie nerwicowej, tylko organicznej.

Osobowość pograniczna zasługuje na uwagę ze względu na znaczne nasilenie patologii i wysokie jej rozpowszechnienie. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne szacuje, że rozpowszechnienie tego zaburzenia wynosi w populacji ogólnej od 1,6 do 5,9 proc., wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej wzrasta do 6 proc., u pacjentów poradni psychiatrycznych wynosi 10 proc., a wśród hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych około 20 proc. Badanie National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) przeprowadzone w USA na blisko 35 tys. osób z populacji ogólnej wykazało obecność tego zaburzenia u 2,7 proc. ³ Można założyć, że w Polsce rozpowszechnienie jest wyższe (nie przeprowadzono jak dotąd podobnych badań) i sięga co najmniej 4 proc. populacji ogólnej, co daje 1,5 mln osób. Wobec tego problem społeczny powodowany przez osobowość chwiejną emocjonalnie jest rozmiarem podobny np. do problemu alkoholizmu i podobnie niemożliwy do rozwiązania.

Rozpoznanie

Klasyfikacja DSM-V Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego opisuje osobowość pograniczną (ang. borderline personality disorder) jako generalną niestabilność relacji interpersonalnych, obrazu samego siebie, afektu oraz wyraźną impulsywność, obecne w różnych kontekstach życiowych, począwszy od wczesnej dorosłości. ²

Definiowanych jest dziewięć podstawowych cech diagnostycznych:

1. Nadmierna wrażliwość na porzucenie i frenetyczne wysiłki w celu jego uniknięcia.

2. Relacje interpersonalne charakteryzują się wahaniem pomiędzy idealizacją i dewaluacją.

3. Niestabilny obraz samego siebie i chwiejne poczucie jaźni.

4. Popędowa impulsywność, która powoduje straty życiowe, a czasami jest nawet niebezpieczna.

5. Zachowania samobójcze, samookaleczenia.

6. Niestabilność afektu z epizodami dysforii, drażliwości lub niepokoju, ale także euforii.

7. Uczucie wewnętrznej pustki.

8. Uporczywe przeżywanie intensywnego gniewu.

9. Głębokie dekompensacje psychiczne o charakterze paranoidalnym lub dysocjacyjnym.

Wydawałoby się, że wobec takich klarownych wskazówek diagnostycznych rozpoznanie nie będzie sprawiało problemu, ale tak nie jest. Jak pisałem wcześniej, pacjenci z osobowością pograniczną po mistrzowsku potrafią się adaptować do struktur zewnętrznych, więc wrażenie klinicystów jest mocno zniekształcone przez okoliczności i potrzeby pacjenta.

Podstawowym mechanizmem psychicznym służącym do nawiązania ważnego kontaktu międzyludzkiego jest projekcyjna identyfikacja. To pierwotny mechanizm opisany po raz pierwszy przez psychoanalityczkę Melanie Klein. Opiera się na rozszczepieniu i polega na projekcyjnym przekazaniu drugiej osobie własnych wewnątrzpsychicznych części, z którymi ta druga osoba się identyfikuje. Na przykład projektowany może być wewnętrzny obiekt nienawistny i odrzucający. Klinicysta konfrontowany z własną potrzebą, aby pacjenta się pozbyć, może zareagować upozorowaną troską i opieką. Albo, po projekcji wewnętrznego obiektu nadużywającego seksualnie, klinicysta konfrontowany z własnym pożądaniem reaguje obronną ochroną „delikatnej” pacjentki przed „złem tego świata”.

Opisywany mechanizm jest całkowicie nieświadomy i opiera się na niezwykle intensywnych emocjonalnie przeżyciach, które w kontaktach z ludźmi zdrowymi psychicznie praktycznie się nie zdarzają, a jeżeli nawet, to mają konstruktywne cele.

Mechanizm projekcyjnej identyfikacji potrafi bardzo utrudnić diagnozę. Pamiętam pacjenta z osobowością pograniczną, który miał sześć różnych rozpoznań psychiatrycznych, z wyjątkiem rozpoznania zaburzenia osobowości. Rozszczepienie i projekcyjna identyfikacja widoczne są także w terapii grupowej, gdzie uczestnicy grupy i terapeuci są „obdarzani” różnymi wewnętrznymi obiektami pacjentów. Jako przykład mogę podać pacjentkę, która wzbudziła w personelu oddziału nerwic wielogodzinne dyskusje nad rozpoznaniem. Terapeuci i lekarze mieli koncepcje: zaburzenia nerwicowego, schizofrenii i choroby neurologicznej, których w żaden sposób nie można było zintegrować. Podstawową sprawą przy diagnozowaniu nie jest zatem trudność techniczna w rozpoznawaniu objawów, ale zachowanie elementarnej racjonalności i refleksyjności.

Tendencje samobójcze

Osoby z osobowością pograniczną często zachowują się w sposób ewidentnie szkodliwy dla siebie, co powoduje straty życiowe lub podtrzymuje niski status społeczny. Częste jest nadużywanie substancji psychoaktywnych oraz konflikty z prawem i osobami z otoczenia. Groźby i próby samobójcze są bardzo częste, w wyniku samobójstwa odbiera sobie życie 8-10 proc. z osób z tym zaburzeniem. ^{2, 4} Można powiedzieć, że fantazje samobójcze i samouszkodzenia są stałym elementem relacji terapeutycznej i każdy klinicysta będzie się z nimi konfrontował. Dużą trudność stanowi fakt, że groźby samobójcze mogą być zrealizowane i w konsekwencji obciążyć osobę leczącą. Z drugiej strony są one używane jako element nacisku i manipulacji i trudno im się poddać. Postępowanie w przypadku tendencji samobójczych pacjentów z osobowością pograniczną jest jednym z trudniejszych elementów terapii.

Może się wydawać, że w sytuacji zagrożenia samobójczego postępowanie z pacjentem staje się sprawą bardzo istotną i do klinicysty należy podjęcie odpowiednich decyzji. Ten generalnie poprawny sposób myślenia całkowicie nie sprawdza się w terapii pacjentów z osobowością pograniczną, ponieważ jest prostym odzwierciedleniem ich skłonności do odreagowywania w działaniu. Pewne procesy psychiczne doprowadzają pacjenta do dylematu: zabić się, czy nie. Jeżeli klinicysta zastanawia się, czy pacjenta ratować, czy nie, w bezpośredni sposób powtarza ten dylemat, odwracając się od przytłoczonego nim Ja pacjenta. W takiej sytuacji zarówno pacjent, jak i klinicysta mogą się znaleźć w podobnej bezrefleksyjnej sytuacji rozważania samobójstwa i związanej z tym bezradności.

Gabbard, zastanawiając się nad przeciwprzeniesieniem terapeuty, cytuje Searlesa: „Tak więc paradoksalnie ten lekarz, który jest najbardziej zatroskany o to, by utrzymać pacjenta przy życiu, jest równocześnie tym, który na poziomie nieświadomym najenergiczniej popycha go do tego, co wydaje się jedynym autonomicznym wyborem, który mu pozostał, to znaczy do samobójstwa”. ⁵ Upraszczając myślenie psychoanalityczne można powiedzieć, że nie ma sposobu na uratowanie człowieka, który postanowił odebrać sobie życie i konsekwentnie do tego dąży. Problem i jego rozwiązanie nie są więc zlokalizowane w działaniu lekarza, ale w przeżyciach psychicznych pacjenta (notabene jest to sytuacja odwrotna niż w leczeniu internistycznym, co może mylić lekarzy).

Kernberg proponuje, aby postępowanie związane z zagrożeniem samobójczym uzgodnić z pacjentem na samym początku leczenia. Przedyskutowania wymagają zakresy odpowiedzialności terapeuty i pacjenta oraz ewentualna rola rodziny pacjenta (w jakich przypadkach klinicysta może zwracać się o pomoc). Najwłaściwszą reakcją wydaje się zalecenie pacjentowi, aby w razie intensywnych fantazji samobójczych udał się do szpitalnego oddziału ratunkowego lub izby przyjęć szpitala psychiatrycznego w celu oceny zagrożenia i ewentualnych wskazań do hospitalizacji. Kiedy groźby samobójcze są częste i stają się stylem życia pacjenta, problem wymaga omówienia z rodziną. Najlepiej nie ukrywać zagrożenia przed rodziną ani pacjentem i otwarcie wyrazić opinię, że leczone zaburzenie jest poważne i stanowi zagrożenie dla życia. Terapeuta może oferować troskę i zaangażowanie, ale nie powinien dawać gwarancji ochrony przed samobójstwem. Jeżeli nie ma możliwości dialogu z pacjentem na temat fantazji samobójczych, lepiej otwarcie powiedzieć, że jego życie jest poważnie zagrożone. ⁴

Kernberg proponuje szacowanie ryzyka samobójstwa na podstawie zachowania i wypowiedzi pacjenta, dzieląc groźby samobójcze na wynikające z zaburzenia osobowości i stanu depresyjnego. Te drugie miałyby wymagać konkretnego postępowania, np. podania leków lub hospitalizacji, podczas gdy pierwsze jedynie wprowadzenia do dialogu terapeutycznego. Myślę jednak, że racjonalne ocenianie zagrożenia samobójczego jest ryzykowne, ponieważ nieświadomych procesów emocjonalnych rozgrywających się w relacji terapeutycznej nie da się skategoryzować. Bardziej pomocne mogą być przeniesieniowe uczucia i fantazje terapeuty. Jeżeli czuje się on swobodnie i jest w stanie nie przejąć omnipotentnej odpowiedzialności za pacjenta, zagrożenie jest raczej niskie. Jeżeli natomiast jest zaniepokojony i przepełniony imperatywem przeciwdziałania zagrożeniu, czy też obronnie zagrożeniu zaprzecza, może być ono poważne. Taką sytuację dobrze jest poddać superwizji.

Samouszkodzenia i zachowania agresywne

Są one przejawem konfliktu przeniesieniowego, który nie wyraża się poprzez przeżywanie i werbalizację, ale poprzez działanie, co jest zresztą charakterystyczne dla patologii pogranicznej. Nawet jeżeli pacjent sprawia wrażenie refleksyjnego i przeżywającego, błyskawicznie może przejść do odreagowania poprzez działanie. Czasami wystarczy ziewnięcie, mrugnięcie oczami lub realnie obojętna uwaga, aby pacjent zareagował złością lub furią. Sytuacje takie powodują, że terapeuta czuje się terroryzowany. Obawa przed gwałtownymi zachowaniami pacjenta prowadzi wtedy do wewnętrznej cenzury. Jest to jedna z typowych sytuacji przeniesieniowych, w której pacjent za pomocą projekcyjnej identyfikacji „zaszczepia” w terapeucie wewnętrzny obiekt kontrolująco-terroryzujący. Gabbard pociesza, że można w tym odnaleźć znaczenie komunikacyjne – terapeuta poczuje się tak, jak czuje się przez większość czasu pacjent i poprzez poradzenie sobie z własnym stanem emocjonalnym pomoże także pacjentowi. ⁵ Czasami jednak przeciwprzeniesieniowa wrogość do pacjenta lub lęk przed jego gwałtownością przekraczają umiejętności emocjonalne terapeuty i traci on zdolność do leczenia. Jest to sytuacja częsta i nie musi świadczyć o terapeucie, zwłaszcza początkującym, ale o intensywnym zwarciu przeniesieniowym. Jeżeli klinicysta sam nie jest zdolny do refleksji na temat tego, co się dzieje w relacji terapeutycznej, pomóc może jedynie superwizja.

W przypadku pacjentów intensywnie odreagowujących poprzez działanie Gabbard proponuje wyznaczenie granic „wytrzymałości” terapeuty, w których jest on w stanie prowadzić leczenie. Chociaż sprawia to wrażenie stawiania pacjentowi warunków, jest w istocie uznaniem realnych ograniczeń terapeuty i chroni go przed przyjęciem omnipotentnej roli „wybawiciela”.

Bezpośrednia słownie wyrażana wściekłość i nienawiść pacjenta jest zazwyczaj możliwa do przyjęcia, ale powtarzająca się często skłania do zastanowienia się nad przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem. W niektórych sytuacjach, np. leczenia ofensywnego mężczyzny prowadzonego przez kobietę, zagrożenie terapeutki musi być jednak realnie brane pod uwagę i wyznaczenie granic jest konieczne dla jej bezpieczeństwa.

Samouszkodzenia przeprowadzane są najczęściej przez nacinanie skóry na kończynach i brzuchu, wbijanie igieł, wyrywanie włosów (trichotillomania), szczypanie się, oparzanie się (zapalniczką, zapałkami, papierosami), co powoduje różnego rodzaju i rozmiaru uszkodzenia skóry. Niektórzy pacjenci zatruwają się lekami lub substancjami psychoaktywnymi. Inni, poprzez nieostrożne zachowanie, stają się ofiarami urazów i wypadków. Jeżeli nasila się to w czasie leczenia, jest sygnałem narastającej w pacjencie wrogości, która z różnych powodów nie może się przejawić w dialogu terapeutycznym. Można założyć wtedy, że samouszkodzenia są wyrazem destrukcyjnych tendencji pacjenta i niezatrzymane doprowadzą do realnego zniszczenia. Lepiej wtedy przerwać leczenie i skierować pacjenta do chirurga lub internisty.

Załamania psychiczne

Osobowość chwiejna emocjonalnie z reguły występuje razem z innymi zaburzeniami psychicznymi. Skodol i wsp. wykazali, że takie rozpoznanie jest predyktorem wszystkich zaburzeń lękowych. ⁶ Westphal i wsp. po badaniu 57 osób z tym zaburzeniem osobowości u 91 proc. (czyli 52) stwierdzili przynajmniej jeszcze jedno zaburzenie psychiczne. ⁷ Typowymi zaburzeniami psychicznymi występującymi z osobowością chwiejną emocjonalnie są:

• uzależnienie
  • od alkoholu,
  • od innych substancji psychoaktywnych,
• zaburzenia
  • odżywiania,
  • nerwicowe,
  • nastroju,
  • zachowania z wybuchami agresji,
  • tożsamości i preferencji seksualnej,
  • przemijające psychotyczne.
    
    

Ponieważ samo zaburzenie osobowości jest czasami trudne do zauważenia, można odnieść wrażenie, że duża ich część z tej listy występuje samodzielnie, podczas gdy u ich podłoża leżą często nierozpoznane zaburzenia osobowości. Powierzchowne leczenie, zwłaszcza farmakologiczne, nie jest w takich przypadkach skuteczne, ponieważ nie odnosi się do zaburzenia podstawowego, które prędzej czy później da znać o sobie w postaci nawrotów lub pojawienia się innych zaburzeń psychicznych.

Dużym problemem medycznym są powikłania somatyczne. Można je podzielić na:

1. psychosomatyczne, wynikające z procesów psychicznych,

2. behawioralne, wynikające z konsekwencji szkodliwego zachowania.

Do tych pierwszych należy zaliczyć przede wszystkim zaburzenia odżywiania się. Bezpośrednio z osobowością chwiejną emocjonalnie związana jest bulimia. Właściwie można powiedzieć, że jest to jedna z manifestacji tego zaburzenia osobowości. Anoreksja jest mniej typowym powikłaniem, ponieważ wymaga obecności narcystycznego superego, co zmienia charakter osobowości. Częste jest także występowanie zespołu jelita drażliwego, zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, uporczywych biegunek i zaparć, co zwykle idzie w parze ze szkodliwą dietą. Innymi psychosomatycznymi powikłaniami osobowości chwiejnej emocjonalnie są: nawracające stany zapalne dróg oddechowych i gardła, choroby alergiczne, dermatologiczne oraz zaburzenia aktywności gruczołów wydzielania wewnętrznego.

W leczeniu pacjentów z osobowością pograniczną należy liczyć się z okresowym pogorszeniem stanu psychicznego, często nagłym i głębokim. Najczęściej są to stany psychotyczne: paranoidalne i paranoiczne, depresyjne, maniakalne, lękowe oraz somatyzacyjne. Czasami zdarzają się także dekompensacje somatyczne i psychosomatyczne, które pomijam, ponieważ ich leczenie należy do lekarzy zakresu medycyny somatycznej. Wszystkie te stany można podzielić na takie, które są jedynie utrudnieniem w prowadzeniu terapii, oraz te, które wymagają leczenia farmakologicznego lub hospitalizacji psychiatrycznej dla zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa.

Tego rodzaju dekompensacje oznaczają duże wymagania, tymczasem bezradność jest jednym z podstawowych stanów odczuwanych przez osoby leczące. Może ona być tak dojmująca, że zachęca do pospiesznych działań racjonalizowanych jako podejmowane dla dobra pacjenta lub dla jego ochrony. Jeżeli klinicysta da się uwieść pacjentowi w zakresie zniechęcania do refleksji i zachęcania do pouczania, to w istocie powiela bezrefleksyjność i skłonność do odreagowywania w działaniu pacjenta z osobowością pograniczną. Gabbard w sytuacji, kiedy osoba lecząca odczuwa przymus działania, proponuje zatrzymanie się w tej kompulsji, autorefleksję lub superwizję. Jeżeli ktoś nie jest do tego przekonany, zapewniam, że trudno rywalizować z pacjentem w zakresie szybkości odreagowywania. Proces ten, który w głowie klinicystów pojawia się od czasu do czasu, jest codziennością pacjentów. Mamy do czynienia z mistrzami w tym zakresie i wrażenie, że możemy coś konstruktywnego osiągnąć, posługując się prostym działaniem, jest mirażem.

Dekompensacje, nawet o znacznym nasileniu, są zawsze wyrazem wewnętrznych przeżyć, często w przeniesieniowy sposób związanych z procesem leczenia. Podobnie jak w przypadku autoagresji, także w przypadku „załamań psychicznych” podział odpowiedzialności w zapewnianiu bezpieczeństwa dobrze jest z pacjentem omówić i uzgodnić na początku leczenia. Wtedy klinicysta, uwolniony od poczucia zagrożenia i przytłaczającej omnipotencji, będzie mógł lepiej zorientować się, co pacjent prezentuje, jakie to ma znaczenie i jak można na to odpowiedzieć.

Pamiętając o indywidualności i niepowtarzalności przeżyć pacjentów, można jednak ogólnie powiedzieć, że stany psychotyczne są często pokazaniem sytuacji traumatyzujących i przeżyć z dzieciństwa, podczas gdy stany depresyjne raczej wyrazem kontaktu z olbrzymią frustracją i niezaspokojeniem. Faktycznie, pacjenci z patologią pograniczną przez cały czas mają aktywne procesy psychotyczne. W okolicznościach uporządkowanych, np. w pracy, procesy te przygasają w wyniku identyfikacji z realnością, w sytuacji samotności narastają. Wobec tego dekompensacja psychotyczna jest jedynie pokazaniem elementów wewnątrzpsychicznych i często jest możliwa do opanowania w okolicznościach terapii. Kilka przykładów takich stanów podaje Kernberg, pokazując, że konieczna jest zmiana stylu kontaktu z pacjentem na odpowiedni dla pacjentów psychotycznych. ⁴

Dekompensacje depresyjne zazwyczaj są rezultatem samej terapii, która w nawiązaniu do teorii Melanie Klein polega m.in. na umożliwieniu pacjentowi odejścia od bezrefleksyjnej pierwotnej psychozy, dokonaniu integracji rozszczepionych elementów i pojęciu własnej odpowiedzialności, czyli przejścia do pozycji depresyjnej. ⁸ Nieco upraszczając, problem pacjentów, którzy zatrzymali się w strukturze z pogranicza, można rozumieć tak, że depresja, która wyniknęłaby z procesu integracji, jest zbyt trudna do zniesienia. Dlatego, jeżeli stany depresyjne pojawią się w terapii, są cenne, mogą świadczyć o jej skuteczności i dają możliwość pomocy pacjentowi w ich zniesieniu.

Rozumienie stanów somatyzacyjnych jest bardziej skomplikowane. Można założyć, że są odpowiednikiem psychozy, ale podlegającej projekcji w obręb ciała. Powoduje to co prawda wiele objawów, czy nawet czasami wręcz choroby somatyczne, ale chroni sferę psychiczną, co pozwala na myślenie i społeczną adaptację. Ceną za to jest prawie całkowita bezrefleksyjność procesów projektowanych na psychiczną reprezentację ciała. Nie mogą one być symbolizowane, pojawiać się w fantazjach i przeżyciach. Symbolizacja somatyzacji jest zawsze poważnym problemem terapeutycznym.

W każdym momencie terapii nie można zapominać o bezpieczeństwie pacjenta. Jeżeli wyżej opisane procesy i stany zaczynają to bezpieczeństwo naruszać, konieczne jest podjęcie adekwatnych działań.

Podsumowanie

1. Leczenie pacjentów z osobowością pograniczną, niezależnie od tego, czy jest ono farmakologiczne, czy psychoterapeutyczne, zawsze przebiega w sposób dramatyczny i można się spodziewać jego nagłych zwrotów. Niektóre z nich, jak opisane powyżej, mogą być niebezpieczne dla pacjenta, osoby leczącej czy też leczenia.

2. Utrzymanie pacjentów w stanie przymierza terapeutycznego i w umownych granicach jest niemożliwe przez długi okres. Terapeuci, którzy wejdą w przeciwprzeniesieniowe wrażenie porozumienia z pacjentem, będą prędzej czy później rozczarowani.

3. Patologia pograniczna polega na zatarciu granic i deficycie spójności, więc wszystko, co pojawia się w czasie terapii, jest jedynie cząstkowe, oparte na rozszczepieniu. Jak idealizacja poprzedza dewaluację, tak samo okres harmonii w terapii poprzedza okres złości, wrogości i kryzysów. Na szczęście jest także odwrotnie, to znaczy po trudnych emocjonalnie momentach następują łatwiejsze.

4. Jeżeli leczenie jest prowadzone prawidłowo, to niezależnie od charakteru zawsze prowadzi do zwiększenia integracji funkcji psychicznych pacjenta. Pierwszym elementem jest postawienie poprawnego rozpoznania, co wbrew pozorom może być bardzo trudne z powodów przeciwprzeniesieniowych. Następnie ważne jest uniknięcie sposobu leczenia, który może być dla pacjenta szkodliwy lub nic niewnoszący. Przykład to stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (zalecane jeszcze w 1989 roku przez Kernberga i wsp.), którymi pacjent prędzej się zatruje, niż one mu pomogą. Podobnie niewłaściwe jest stosowanie leków przeciwpadaczkowych – z tego samego powodu, co poprzednio. Generalnie, stosowanie toksycznych leków psychotropowych w osobowości pogranicznej nie ma uzasadnienia. Nie zaleca się także hospitalizacji na oddziałach ogólnopsychiatrycznych, chyba że dla doraźnego uniknięcia zagrożenia.

5. W sytuacji, kiedy rozpoznanie jest już jasne, a leczenie nie zabrnęło w przeciwprzeniesieniowe meandry, psychiatrzy mogą pacjenta zachęcać do psychoterapii. Psychoterapeucie przyda się natomiast doświadczenie w psychopatologii, które pomoże diagnozować stany i zespoły psychopatologiczne pojawiające się w trakcie terapii, w tym psychotyczne, afektywne oraz autoagresywne. Powinien też zwracać się do psychiatrów, jeżeli bezpieczeństwo pacjenta jest zagrożone.