Układowe choroby tkanki łącznej przebiegające z zaburzeniami psychicznymi

¹ (cytokine-induces sickness behavior), na które składa się:

• ogólne osłabienie,
• stałe zmęczenie,
• odrętwienie,
• stałe uczucie zimna,
• bóle mięśni i stawów,
• brak apetytu,
• niepokój,
• zachowania depresyjne.
  
  

Stwierdza się istnienie zależności między przewlekłymi chorobami zapalnymi a: przewlekłym zmęczeniem, depresją oraz zaburzeniami osobowości. ¹

Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w przebiegu UChTŁ może wynikać z różnych przyczyn:

1. Występuje w przebiegu danej UChTŁ i stanowi część obrazu chorobowego oraz jest związane z procesem autoimmunizacji (zapalenie lub niedokrwienie).

2. Wynika ze stosowanego leczenia (glikokortykosteroidy, immunosupresja, immunomodulacja, leki biologiczne).

3. Wynika z szeroko pojętych problemów życiowych wynikających z przewlekłej choroby przebiegającej potencjalnie z zagrożeniem samodzielnego funkcjonowania bądź zagrożeniem życia.

Wśród UChTŁ do wystąpienia zaburzeń psychicznych może dojść w przebiegu:

• tocznia rumieniowatego układowego (TRU),
• zespołu antyfosfolipidowego (ZAF),
• reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS),
• twardziny układowej (TU),
• zespołu Sjőgrena (ZS),
• układowych zapaleń naczyń (UZN),
• stosowanego leczenia.

Zaburzenia psychiczne występujące w toczniu rumieniowatym układowym

Zmiany w układzie nerwowym pod postacią objawów neurologicznych lub zaburzeń psychicznych są częstą manifestacją zajęcia układu nerwowego (UN) w toczniu rumieniowatym układowym. Zmiany w układzie nerwowym, w tym objawy psychiatryczne, należą do aktualnych kryteriów klasyfikacyjnych TRU (kryterium 8: psychoza, ostry stan otępienny). ² TRU powikłany zmianami organicznymi w układzie nerwowym nosi nazwę tocznia neuropsychiatrycznego (NPTRU). NPTRU może występować w przebiegu choroby według różnych autorów – u 15-75 proc. chorych na toczeń. ^{3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11}

W celu ujednolicenia klasyfikacji Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (American College of Rheumatology, ACR) wyodrębniło w 1999 roku 19 zespołów neuropsychiatrycznych, które mogą wystąpić w przebiegu TRU (tab. 1). ³

Tabela 1. Zespoły neuropsychiatryczne w toczniu rumieniowatym układowym (NPTRU) za[3]

Do zespołów ściśle psychiatrycznych zaliczanych jest pięć postaci NPTRU:

1. zaburzenia nastroju,

2. zaburzenia lękowe,

3. zaburzenia poznawcze,

4. psychozy,

5. ostre stany dezorientacji.

Toczeń neuropsychiatryczny występuje najczęściej wskutek zajęcia przez autoimmunizacyjny proces zapalny OUN – u 82,7 proc. pacjentów ze stwierdzonym NPTRU. ^{3, 4} Zajęcie obwodowego układu nerwowego występuje jedynie u ok. 17,3 proc. pacjentów, często współistniejąc z zajęciem OUN. ^{3, 4}

NPTRU ma złożoną i nie do końca poznaną patogenezę. Do głównych mechanizmów patologicznych zalicza się: uszkodzenie bariery krew–mózg, udział cytokin prozapalnych i autoprzeciwciał, zmiany naczyniowe prowadzące do zamknięcia naczynia oraz krwotoków naczyniowych, bezpośrednie uszkodzenie tkanki mózgowej przez stres oksydacyjny i zaburzenia neuroendokrynne. ^{5, 6, 7, 8, 9} Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL) w krwiobiegu osób z NPTRU odpowiada za epizody niedokrwienne w OUN.

Wielu autorów szczególne znaczenie przypisuje obecności przeciwciał anty-neuronalnych (anty-NR2) z grupy przeciwciał łączących się z receptorem NMDA, które przenikają przez uszkodzoną procesem zapalnym barierę krew–mózg i powodują apoptozę neuronów w hipokampie. ^{5, 6, 7} Występują one u 1/3 chorych na NPTRU i mogą być związane z deficytami poznawczymi oraz występowaniem psychoz i depresji. Podwyższone miano przeciwciał anty-NR2 występuje również w płynie mózgowo-rdzeniowym. Obecnie trwają zaawansowane badania nad tymi przeciwciałami w celu określenia ich przydatności w diagnostyce postaci neuropsychiatrycznej tocznia. ^{5, 6, 7} Charakterystyczne dla NPTRU jest występowanie u chorych przeciwciał przeciw rybosomalnemu białku P, które kojarzy się z występowaniem psychoz i depresji. Ocenia się, że występują one u 13-20 proc. chorych na TRU i kojarzą się z występowaniem przeciwciał anty-NR2. ^{6, 7}

Istotną rolę w patofizjologii NPTRU pełnią również cytokiny różnych grup. Wśród pacjentów z NPTRU stwierdzono zwiększone stężenie interleukin: IL 6, IL 8, IL 10 w płynie mózgowo-rdzeniowym. Istotną rolę odgrywają również interferony, szczególnie interferon α, do którego indukcji dochodzi we wczesnym stadium choroby. Wykazano, że ekspresja genów zależnych od IFN α oraz stężenie tej cytokiny zwiększają się wraz z aktywnością choroby, a zmniejszają pod wpływem leczenia glikokortykosteroidami (GKS). Źródłem wewnątrzczaszkowej produkcji cytokin są komórki neuronalne i komórki gleju. ^{5, 6, 7, 8, 9}

Do najczęstszych zespołów psychiatrycznych w przebiegu TRU należą zaburzenia nastroju (przeważnie pod postacią depresji), zaburzenia lękowe, psychoza oraz zaburzenia świadomości. Zaburzenia nastroju występują najczęściej (69-75 proc.). Często spotyka się także zaburzenia lękowe (7-70 proc.), sporadycznie zaburzenia świadomości (5-10 proc.) i psychozy (5 proc.). ¹⁰

Systematyczny przegląd piśmiennictwa z lat 2001-2011 wykazał, że zaburzenia psychiatryczne u chorych na TRU występują często, a do najczęściej opisywanych należą zaburzenia nastroju i stany lękowe. Nie stwierdzono prostej zależności między występowaniem zaburzeń psychiatrycznych a ogólną aktywnością choroby, chociaż przy dużej aktywności TRU jest większe ryzyko występowania zaburzeń zachowania. Autorzy podkreślają również, że ryzyko tendencji samobójczych u chorych na TRU jest większe niż w ogólnej populacji. ¹⁰

Istotnym klinicznie problemem jest wykrycie przyczyny występujących u pacjenta zaburzeń psychicznych, ponieważ zaburzenia psychiczne mogą pojawić się także wskutek zastosowanego leczenia oraz reakcji pacjenta na rozpoznanie choroby. Sugeruje się, że jeżeli psychoza występuje jako pierwszy objaw TRU i towarzyszy jej obecność przeciwciał przeciwko rybosomalnemu białku P, to najprawdopodobniej wiąże się ona bezpośrednio z TRU. ^{6, 7, 8, 9}

Jeśli jednak zaburzenia psychotyczne pojawiły się w trakcie leczenia GKS, a objawy nasilają się wskutek zwiększenia dawek leków i nie towarzyszy temu wzrost miana przeciwciał antyrybosomalnych, jest to działanie niepożądane zastosowanej farmakoterapii. Leczenie wspomnianych zaburzeń psychicznych u chorych na TRU nie odbiega od standardowej farmakoterapii stosowanej w psychiatrii. Metody behawioralne oraz psychoterapia mają również potwierdzoną skuteczność. U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami TRU z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi immunosupresja farmakologiczna przynosi wymierne korzyści obok konwencjonalnego leczenia psychiatrycznego (60-80 proc. odpowiedzi na terapię). Odpowiedź na leczenie następuje na ogół po 2-4 tygodniach. Niestety, u prawie połowy pacjentów dochodzi do nawrotów zaburzeń, a u co piątego chorego zaburzenia nastroju lub zachowania przyjmują charakter przewlekły. Przy współistnieniu TRU z zespołem antyfosfolipidowym można uzyskać poprawę funkcji poznawczych, stosując leki przeciwpłytkowe. Istotna jest także rola rehabilitacji neuropsychologicznej oraz psychoedukacyjnych zajęć grupowych.

Większość chorych na TRU przejawia zaburzenia poznawcze o małym lub średnim nasileniu. Głębiej nasilone deficyty występują jedynie u ok. 3-8 proc. chorych. ^{4, 6, 7} Najczęściej w tej grupie występują zaburzenia koncentracji uwagi, pamięci wzrokowej, werbalnej, funkcji wykonawczych i sprawności psychomotorycznej.

Diagnostyka zaburzeń poznawczych obejmuje wykonanie testów neuropsychologicznych (wysoka czułość i swoistość wyników) oraz MRI mózgu (szczególnie u chorych po 60 r.ż. oraz z nasilającymi się deficytami). U chorych na TRU zaburzenia kognitywne na ogół pozostają stabilne – w badaniach długoterminowych jedynie sporadycznie obserwowano znaczące pogorszenie funkcjonowania poznawczego.

Do rzadko występujących powikłań neuropsychiatrycznych u chorych na NPTRU należy ostry stan dezorientacji (acute confusional state). Charakteryzuje się nagłym początkiem, zmiennym stanem świadomości z zaburzeniami uwagi i innych funkcji poznawczych. U ok. 70 proc. chorych na NPTRU skuteczne jest leczenie GKS i lekami immunosupresyjnymi. Po wykluczeniu innych przyczyn splątania oraz majaczenia można również zastosować haloperydol lub neuroleptyki II generacji w celu zahamowania pobudzenia psychoruchowego. W wyjątkowo opornych przypadkach skuteczna jest także plazmafereza z równoczesnym dożylnym podaniem cyklofosfamidu lub rytuksymabu. ^{6, 8, 9}

Do proponowanych badań diagnostycznych przydatnych w rozpoznaniu NPTRU należą:

1. Autoprzeciwciała: antyneuronalne (anty-NR2), antyrybosomalne białko P, anty-NMO/aquaporynie 4 (choroba Devica), antyfosfolipidowe (aPL).

2. Płyn mózgowo-rdzeniowy: wyklucza infekcję, przeciwciała, mediatory zapalenia, białka degradowane.

3. Ocena elektrofizjologiczna (EEG).

4. Ocena neuropsychologiczna.

5. Ocena obrazowa OUN – neuroobrazowanie: struktura mózgu: CT, MRI; funkcja mózgu: PET, SPECT, angiografia rezonansu magnetycznego MRA, funkcjonalny MRI-fMRI.

Na podstawie analizy klinicznej chorych na NPTRU można wyróżnić kilka charakterystycznych obrazów chorobowych. Wielospecjalistyczna grupa z Uniwersytetu w Leiden ¹¹ na podstawie badań przeprowadzonych u 71 chorych na TRU potwierdziła objawy NPTRU u 46 osób, pierwotny NPTRU został rozpoznany u 38 chorych (53 proc.), z czego 21 osób (55 proc.) miało zapalny NPTRU do leczenia immunosupresyjnego, 12 chorych (32 proc.) miało niedokrwienny NPTRU – u tych chorych zalecono terapię przeciwzakrzepową – oraz 5 chorych (13 proc.) miało niezdefiniowany NPTRU – im zalecono terapię objawową. Zaburzenia poznawcze i duża aktywność choroby wiązała się z zapalną postacią NPTRU. Z postacią niedokrwienną wiązała się obecność przeciwciał antykardiolipinowych (aCl) w klasie IgG oraz zmiany w MRI. Wywiad w kierunku choroby nerek oraz stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) było skojarzone z wtórnym NPTRU.

W opracowaniu tym wyraźnie wyróżniono trzy fenotypy NPTRU:

• zapalny,
• niedokrwienny,
• wtórny.

Zaburzenia psychiczne w zespole antyfosfolipidowym

Zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome, ZAF, APS) jest układową chorobą autoimmunizacyjną, w której współwystępują: nawracająca zakrzepica żylna lub tętnicza w różnych narządach, powikłania położnicze oraz przeciwciała antyfosfolipidowe (antiphospholipid antibodies, aPL). Do markerowych aPL należą: przeciwciała antykardiolipinowe (anticardiolipin antibodies, aCL) w klasie IgG i IgM, przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie I w klasie IgM i IgG (anty-β2 GPI IgM i anty-β2 GPI IgG) oraz antykoagulant toczniowy (LAC).

Kryteria rozpoznania choroby uwzględniają stwierdzenie zakrzepicy tętniczej lub żylnej w dowolnym narządzie, występowanie określonych powikłań położniczych oraz przynajmniej dwukrotne potwierdzenie (w odległości czasowej 12 tygodni) obecności markerowych przeciwciał antyfosfolipidowych. ¹²

Patofizjologia zmian neuropsychiatrycznych w zespole antyfosfolipidowym nie jest do końca poznana.

Bierze się pod uwagę, że:

• zmiany są wtórne do niedokrwienia tkanki mózgowej w procesie zakrzepowym towarzyszącym ZAF,
• są następstwem bezpośredniej interakcji obecnych w krążeniu aPL z tkanką nerwową. ^{13, 14, 15}
  
  

U chorych z obecnymi aPL dysfunkcja układu nerwowego jest prawdopodobnie mediowana przez indukcję stanów prozapalnych i prozakrzepowych spowodowanych przez komórki śródbłonka, płytki krwi, a także na drodze aktywacji układu krzepnięcia. Istotne jest również zaburzenie funkcji bariery krew–mózg, co umożliwia napływ aPL oraz cytokin do tkanki mózgowej. Spośród cytokin za najbardziej toksyczną uważa się interleukinę 6, powodującą uszkodzenie neuronów i astrocytów chorych na ZAF. Również same aPL, co wykazano w badaniach in vitro, mogą wiązać się z neuronami i astrocytami, powodując zaburzenia ich czynności. Opisane zostały także zjawiska neurotoksyczności, spowodowanej depolaryzacją i nadmiernym pobudzeniem receptorów glutaminowych w OUN. aPL są odpowiedzialne za hamowanie inhibitorów aterogenezy w naczyniach mózgowych, powodując ich postępującą miażdżycę. Innym mechanizmem lokalnej neurotoksyczności może być aktywacja dopełniacza. Ocenia się, że obecność aPL, w tym szczególnie antykoagulanta toczniowego, stanowi poważny czynnik ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego u młodych osób. ^{13, 14, 15}

Upośledzenie funkcji poznawczych

Stale wysoki poziom aPL w surowicy jest powiązany z upośledzeniem funkcji poznawczych u dorosłych chorych na TRU. Badania wykazały cechy podkorowych zaburzeń poznawczych charakteryzujących się zaburzeniami uwagi, koncentracji i szybkością analizy informacji. ⁷ Zaburzenia poznawcze występują również często u chorych na pierwotny ZA. Mechanizmy, przez które dochodzi w obecności aPL do zaburzeń poznawczych, nie są znane.

Jednym z najczęściej występujących objawów neurologicznych kojarzonych z obecnością aPL oraz z ZAF są migrenowe bóle głowy. Mogą one istotnie wpływać na jakość życia chorych na ZAF. U niektórych chorych dobry efekt terapeutyczny przynosi zastosowanie przewlekłej antykoagulacji. ^{7, 13, 14, 15}

Zaburzenia pamięci wydają się jednym z głównych neurologicznych objawów ZAF. Powoli gromadzone są dane z piśmiennictwa potwierdzające związek między zaburzeniami poznawczymi i zaburzeniami pamięci a brakiem leczenia przeciwkrzepliwego u chorych na ZAF. Przewlekła depresja oraz występowanie psychoz i demencja są również opisywane u chorych na ZAF. Leczenie zaburzeń neuropsychiatrycznych w ZAF obejmuje ^{7, 13, 14, 15} :

• pełną antykoagulację (warfaryna, leczenie przeciwpłytkowe),
• stosowanie statyn, które mogą blokować wyindukowaną przez aPL aktywację komórek śródbłonka oraz wyindukowane przekazywanie sygnału międzykomórkowego,
• w długotrwałym leczeniu neurologicznych zmian naczyniowych proponuje się: hydroksychlorochinę, która działa, hamując aktywację płytek, oraz inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, hamujące ekspresję monocytowego czynnika tkankowego,
• nową możliwością (jeszcze eksperymentalną) zapobiegania zakrzepicy jest stosowanie wlewów immunoglobulin oraz próby stosowania rytuksymabu,
• ostatnio pojawiły się w piśmiennictwie opracowania udowadniające dużą skuteczność rytuksymabu w leczeniu ciężkich neuropsychiatrycznych postaci ZAF.

Zaburzenia psychiatryczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą autoimmunizacyjną charakteryzującą się postępującym procesem zapalnym, rozpoczynającym się w błonie maziowej stawów, prowadzącym do destrukcji tkanek stawowych, deformacji i w konsekwencji do upośledzenia funkcji stawów i niepełnosprawnością. Ogólnoustrojowy autoimmunizacyjny proces zapalny towarzyszący chorobie prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, w tym również OUN.

Macham F i wsp. przeanalizowali 72 badania przeprowadzone u 13 189 chorych na RZS pod kątem występowania depresji. ¹⁶ Na podstawie przeprowadzonej analizy autorzy stwierdzili, że depresja u chorych na RZS lub występuje istotnie częściej niż w ogólnej populacji. Częstość jej występowania jest szacowana na 9,5-41,5 proc. Duże objawy depresyjne stwierdzono u 16,8 proc. chorych. Depresja u chorych na RZS jest skojarzona ze wzrostem dolegliwości bólowych, zmęczenia, obniżeniem jakości życia, wzrostem fizycznej niepełnosprawności i wzrostem kosztów przeznaczonych na opiekę medyczną. Chorzy na RZS z objawami depresji mają ogólnie gorsze długoterminowe rokowanie, mają przewlekłe dolegliwości bólowe, więcej schorzeń towarzyszących, stwierdzono również zwiększoną umieralność. Poza tym występowanie depresji jest skojarzone z młodszym wiekiem chorych. ¹⁶ Autorzy sugerują – ze względu na to, że depresja u chorych na RZS występuje stosunkowo często, należy ich badać pod tym kątem i stosować odpowiednie metody skutecznego leczenia. ¹⁶ Wyniki badań nad występowaniem depresji chorych na RZS w Polsce były prowadzone przez B. Kwiatkowską. ¹⁷ Na ich podstawie autorka konkluduje, że u chorych na RZS obserwuje się dodatnie sprzężenie zwrotne między nasileniem objawów depresji a aktywnością choroby oraz że czynnikami w istotny sposób wpływającymi na nasilenie jej objawów jest odczuwany przez chorego ból i stan sprawności fizycznej. Autorka sugeruje, że stosowanie leków biologicznych (zmniejszających stężenie cytokin prozapalne u chorych na RZS) może mieć wpływ na nasilenie i częstość występowania objawów depresji. ¹⁷

Twardzina układowa a zaburzenia psychiczne

Twardzina układowa (TU) jest rzadką wielonarządową układową chorobą tkanki łącznej, która charakteryzuje się nadmiernym włóknieniem, zaburzeniami w mikrokrążeniu prowadzącymi do zaburzeń ukrwienia tkanek oraz obecnością autoprzeciwciał do różnych antygenów jądrowych. W przebiegu choroby zajęta jest skóra i narządy wewnętrzne. Zaburzenia w mikrokrążeniu przebiegają jako włókniejące stwardnienie z zamykaniem światła naczyń mikrokrążenia obwodowego i trzewnego. Towarzyszy im nieswoisty proces zapalny w obrębie substancji pozakomórkowej z odkładaniem się złogów kolagenu. Tkanka mózgowa jest w zasadzie pozbawiona włókien kolagenowych i dlatego zajęcie OUN w TU jest rzadkie, natomiast częste jest zajęcie obwodowego układu nerwowego. ^{18, 19, 20}

Zaburzenia zachowania, stany lękowe, zaburzenia poznawcze, które są opisywane u chorych na TU, wynikają prawdopodobnie z uogólnionych zaburzeń w mikrokrążeniu charakterystycznych dla TU. ^{18, 19} Zaburzenia w mikrokrążeniu mózgowym w TU połączone z nadciśnieniem tętniczym mogą prowadzić do demencji uwarunkowanej zmianami naczyniowymi. ¹⁹

TU często przebiega ze znacznymi zmianami w wyglądzie zewnętrznym chorych, zwłaszcza w postaci uogólnionej choroby, oraz może być przyczyną znacznej niepełnosprawności funkcjonalnej. Te konsekwencje choroby mogą prowadzić do stanów depresyjnych oraz lękowych.

Stosunkowo dużą częstość występowania depresji w TU wiąże się zatem przede wszystkim ze znacznym obniżeniem jakości życia (QoL) chorych wynikającym ze zmian w wyglądzie chorych, zaburzeniami funkcjonowania z powodu niepełnosprawności ruchowej (zajęcie stawów, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia). ^{18, 19} Hyphantis TN i wsp. ²⁰ porównali ból i jakość życia zależną od zdrowia (HRQoL) w grupie chorych na TU, RZS, TRU i Zespole Sjögrena i grupie osób zdrowych. HRQoL u chorych na TU była istotnie obniżona nie tylko w porównaniu z grupą osób zdrowych, ale też była istotnie gorsza niż u chorych na inne UChTŁ.

Podkreśla się, że mimo iż stany depresyjne występują często u chorych na TU, są oni rzadko właściwie leczeni przeciwdepresyjnie. ^{18, 19, 20}

Zaburzenia psychiczne w zespole Sjögrena

Zespół Sjögrena (ZS) jest przewlekłym zapalnym schorzeniem autoimmunizacyjnym, którego główną cechą charakterystyczną są nacieki z limfocytów i plazmocytów w gruczołach egzokrynnych, szczególnie w łzowych i ślinowych. Nacieki komórkowe powodują niszczenie tkanki gruczołowej. Prowadzi to do pojawienia się najbardziej typowych objawów tego schorzenia, jakimi są suchość spojówek i rogówek gałek ocznych (kseroftalmia) i błony śluzowej jamy ustnej (kserostomia). Ten zespół objawów zwany jest zespołem suchości. Zespołowi suchości w przebiegu choroby może towarzyszyć zajęcie wielu narządów wewnętrznych, w tym płuc, nerek, wątroby. ZS może mieć charakter pierwotny (pZS) oraz wtórny towarzyszący innym chorobom autoimmunizacyjnym (np. RZS, TRU). Proporcja chorujących na ZS kobiet do mężczyzn wynosi 9:1. Zajęcie układu nerwowego może manifestować się zmianami w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Ocenia się, że różne formy zajęcia UN w przebiegu pZS wahają się w proporcjach 10-60 proc. chorych. ^{21, 22} W patogenezie zmian w OUN w przebiegu pZS bierze się przede wszystkim pod uwagę trzy czynniki: bezpośrednie nacieki OUN przez komórki jednojądrzaste, zajęcie naczyń OUN przez proces zapalny związany z obecnością przeciwciał antyneuronalnych i przeciwciał anty-SSA oraz niedokrwienie OUN spowodowane zapaleniem małych naczyń. Badania Morreale M i wsp. oceniały nowoczesnymi metodami badawczymi (badanie neurologiczne, neuropsychologiczne, psychiatryczne, neuroradiologiczne, ultrasonograficzne) zajęcie UN u chorych na pZS. Zmiany obserwowano u 67,5 proc. z 81 chorych na pZS. Zajęcie OUN w pZS stwierdzano istotnie częściej niż zajęcie obwodowego UN. ²² Najczęściej występowały migrenowe bóle głowy, następnie zaburzenia poznawcze i zaburzenia zachowania. Badania obrazowe metodą MRI i USG wykazały istotne zmiany w czołowych obszarach podkorowych oraz w ich unaczynieniu. Wykazano istotną zależność występowania bólów głowy, zaburzeń poznawczych i występowania zaburzeń psychiatrycznych z obecnością przeciwciał anty-SSA i obecnością zmian w mikrokrążeniu stwierdzanych w badaniu USG.

Leczenie zmian w OUN w przebiegu pZS jest trudne. Ze zmiennym powodzeniem stosuje się glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, w tym cyklofosfamid. Przy poważnych zaburzeniach próbowano stosować rytuksymab. Zawsze stosuje się leczenie objawowe.

Zaburzenia psychiczne w układowych zapaleniach naczyń

Układowe zapalenia naczyń (UZN) to heterogenna grupa chorób zaliczanych do układowych chorób tkanki łącznej, w których, w zależności od rozmiaru zajętych naczyń tętniczych, a nawet żylnych oraz zmian morfologicznych dochodzi do różnych objawów klinicznych manifestujących się zajęciem skóry, narządu ruchu, narządów wewnętrznych i układu nerwowego.

Zaburzenia psychiatryczne są opisywane w różnych formach zapaleń naczyń zarówno w ANCA zależnych zapaleniach małych naczyń, jak również w zapaleniach średnich naczyń i zapaleniach dużych naczyń, takich jak choroba Takayasu, oraz w zapaleniu olbrzymiokomórkowym tętnic. ^{23, 24, 25, 26} Problemy psychiatryczne są również stwierdzane w pierwotnym zapaleniu naczyń mózgu (primary angiitis of the central nervous system, PACNS). ^{27, 28} Często pierwszym objawem zapalenia naczyń OUN są uporczywe bóle głowy i zaburzenia poznawcze. Objawy psychiatryczne w zapaleniach naczyń to zaburzenia snu, przewlekłe zmęczenie, depresja, zaburzenia poznawcze, a w najcięższych postaciach – ostre psychozy. ^{23, 24, 25, 26, 27, 28}

Leczenie zapaleń naczyń przebiegających z zajęciem OUN obejmuje postępowanie objawowe oraz duże dawki glikokortykosteroidów łączone z lekami immunosupresyjnymi, w tym cyklofosfamidem.

Zaburzenia psychiczne występujące podczas stosowania glikokortykosteroidów

Do leków bardzo często używanych w UChTŁ należą glikokortykosteroidy (GKS). Bhangle SD i wsp. przedstawili przegląd piśmiennictwa związanego z objawami neuropsychiatrycznymi towarzyszącymi stosowaniu GKS. ²⁹ Autorzy przeanalizowali piśmiennictwo od 1950 roku – kiedy GKS zostały wprowadzone do praktyki klinicznej. Analizę przeprowadzono na podstawie 961 artykułów z bazy PubMed. ²⁹ Ze względu na stosunkowo częste zajęcie OUN u chorych na TRU analizę zaburzeń psychiatrycznych u chorych na TRU leczonych GKS przeprowadzono osobno. Zespoły neuropsychiatryczne wywołane leczeniem GKS (CS-induced neuropsychiatric disorders, CIPD) mają różnorodny charakter i były opisywane już we wczesnym okresie leczenia GKS. Zalicza się do nich:

• depresję,
• hipomanię,
• jawną psychozę jako częstą manifestację.
  
  

CIPD mogą również manifestować się jako: afektywne zmiany dwubiegunowe, delirium, napady paniki, agorafobia, zachowania obsesyjno-kompulsyjne, stany lękowe, bezsenność, zmęczenie, przewlekłe zmęczenie, katatonia, odwracalne zespoły pseudodemencyjne, zaburzenia pamięci i koncentracji.

Nie są znane czynniki, które pozwalają przewidzieć wystąpienie CIPD u danego chorego. W wielu przypadkach CIPD obserwowano prostą zależność między dawką GKS a wystąpieniem działania niepożądanego. Ryzyko CIPD istotnie rosło przy dobowej dawce prednizonu ≥ 40 mg/dobę, chociaż opisywano również występowanie CIPD przy znacznie niższych dawkach GKS, przy dawkowaniu leku co drugi dzień oraz nawet u chorych przyjmujących GKS drogą wziewną. ²⁹ CIPD częściej występuje u kobiet. Objawy CIPD mogą pojawić się już w czasie pierwszych 3-5 dni terapii, lecz zwykle rozwijają się w czasie jej pierwszych 6 tygodni. Szczególny problem stanowi diagnostyka różnicowa objawów NP w TRU i CIPD występujących w trakcie leczenia GKS NPTRU. Objawy NP w przebiegu TRU mogą naśladować objawy występujące w CIPD. Użyteczne w diagnostyce różnicowej jest stwierdzenie u chorych na TRU z zajęciem OUN przeciwciał przeciw rybosomalnemu białku P, przeciwciał antyfosfolipidowych, przeciwciał antyneuronalnych. Anomalie w badaniach obrazowych OUN, w EEG, współwystępowanie innych objawów aktywnego TRU, poważne zaburzenia koncentracji i pamięci sugerują zmiany NP związane z aktywnym NPTRU. ^{6, 7, 29}

Objawy neuropsychiatryczne związane ze stosowaniem GKS zwykle cofają się po zaprzestaniu leczenia GKS, chociaż w niektórych wypadkach stosuje się leczenie profilaktyczne litem, lekami przeciwdepresyjnymi oraz przeciwdrgawkowymi.

Omawiając objawy NP towarzyszące leczeniu GKS, należy również wspomnieć o objawach NP pojawiających się po odstawieniu GKS. Opisywano „zespół odstawienia GKS” manifestujący się: męczliwością, anoreksją, depresją, nadmierną drażliwością, apatią, zaburzeniami koncentracji i pamięci, licznymi dolegliwościami somatycznymi (głównie pseudoreumatycznymi), a nawet tendencjami samobójczymi. ^{29, 30}

Podsumowanie

1. Układowe choroby tkanki łącznej – schorzenia, w patogenezie których zasadniczą rolę odgrywają procesy autoimmunizacyjne – stosunkowo często przebiegają z zaburzeniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, w tym z zaburzeniami psychicznymi.

2. Toczeń rumieniowaty układowy i zespół antyfosfolipidowy mogą prowadzić do wystąpienia licznych zaburzeń psychiatrycznych z powodu autoimmunizacyjnego procesu zapalnego lub zespołów niedokrwiennych.

3. Stosunkowo często zespoły zaburzeń psychiatrycznych występują również w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zespole Sjőgrena, układowych zapaleniach naczyń oraz przewlekłej terapii glikokortykosteroidami.

4. Rozpoznanie przyczyny zaburzeń psychiatrycznych (zapalenie, niedokrwienie, leki) jest podstawą włączenia właściwego leczenia przyczynowego, które powinno być uzupełnione objawową terapią psychiatryczną.