Wyzwania w opiece psychiatrycznej nad pacjentem z porfirią

młodych dorosłych ¹ . Częstość występowania porfirii jest zróżnicowana w zależności od postaci choroby, ale ogólnie szacuje się, że w Polsce wynosi 1 przypadek na ok. 10 000-15 000 mieszkańców ² .

Zasadniczo wyróżnia się 7 postaci porfirii, które należą do 3 nadrzędnych kategorii obejmujących:

• porfirie wątrobowe ostre
• porfirie wątrobowe nieostre
• porfirie erytropoetyczne ³ .

Do kategorii porfirii wątrobowych ostrych zalicza się 4 typy: ostrą porfirię przerywaną (AIP – acute intermittent porphyria), porfirię mieszaną (VP – variegate porphyria), dziedziczną koproporfirię (HCP – hereditary coproporphyria) i porfirię z niedoboru ALA-dehydratazy (ADP – ALA dehydratase deficiency porphyria). Pomimo różnic patofizjologicznych obraz kliniczny poszczególnych postaci jest zbliżony i niespecyficzny, sugerując często diagnozę zaburzeń żołądkowo-jelitowych i psychiatrycznych, a w przypadku HCP i VP także dermatologicznych ^{2, 3} . Porfiria skórna późna (PCT – porphyria cutanea tarda) jest klasyfikowana jako postać wątrobowa nieostra i razem z porfiriami erytropoetycznymi uznawana za odmianę o dominujących objawach skórnych. Do ostatniej kategorii należą z kolei wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP – congenital erythropoietic porphyria) i protoporfiria erytropoetyczna (EPP – erythropoietic protoporphyria) ³ .

Ostre porfirie wątrobowe przebiegają przede wszystkim pod postacią ataków nasilonego kolkowego bólu brzucha z towarzyszącymi objawami neuropsychiatrycznymi i w skrajnych przypadkach mogą prowadzić do porażenia czterokończynowego, a nawet zgonu, którego bezpośrednią przyczynę stanowią zazwyczaj zaburzenia elektrolitowe, rytmu serca, świadomości oraz niewydolność nerek. Ataki są na ogół wyzwalane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak leki (np. pochodne amfetaminy), narkotyki (np. kokaina, alkohol) czy stres psychologiczny ^{1, 3} .

Zasadniczą trudnością w diagnozie porfirii jest to, że objawy obserwowane u chorych zwykle są wysoce niespecyficzne, a przez to mogą prowadzić do błędnych rozpoznań, zwłaszcza u pacjentów z pierwszym epizodem choroby. Z tego powodu w trakcie diagnozy istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, ze szczególnym uwzględnieniem czasu pojawienia się objawów, ich cykliczności, możliwych czynników spustowych, takich jak stosowane leki (nawet jednokrotnie użyte), a przede wszystkim wywiadu rodzinnego, z uwagi na dziedziczność porfirii ³ . Zaburzenia psychiczne w przebiegu ostrych porfirii wątrobowych mogą przyjmować zróżnicowane formy i występować w różnych momentach choroby, często imitując schizofrenię lub chorobę afektywną dwubiegunową, a niektórzy pacjenci mogą nawet podejmować próby samobójcze ^{4, 5} .

Obraz kliniczny ostrych postaci porfirii

Ostra porfiria przerywana

AIP wynika z deficytu deaminazy porfobilinogenu i jest najczęstszą z ostrych porfirii – dotyka ok. 1 na 75 000 osób na świecie ⁶ i ok. 1-2 na 100 000 mieszkańców Europy ³ . Jej przebieg charakteryzuje się występowaniem okresów zaostrzenia choroby, w których obserwuje się objawy globalnej dysfunkcji układu nerwowego (zarówno obwodowego, autonomicznego, jak i ośrodkowego). Zaostrzenia te najczęściej występują w 2 i 3 dekadzie życia na skutek ekspozycji np. na alkohol lub leki i dotyczą ok. 5-10% wszystkich pacjentów, częściej kobiet ^{7, 8} . Bóle brzucha w przebiegu AIP zazwyczaj są połączone z nudnościami, wymiotami lub zaburzeniami motoryki jelit, charakteryzują się znacznym nasileniem i mogą trwać od kilku godzin nawet do kilku dni. Zwykle towarzyszy im ciemnoczerwone zabarwienie moczu. Często obserwuje się także napady drgawek, zaburzenia sercowo-naczyniowe (tachykardia, hipertensja) oraz objawy obwodowej neuropatii. W rzadkich przypadkach u pacjentów można zaobserwować objawy przypominające zespół Guillaina-Barrégo, a nawet porażenie czterokończynowe ⁹ .

U ok. 20-89% chorych występują objawy psychiatryczne, które u części z nich są bardziej nasilone niż objawy somatyczne, a nawet mogą imitować obraz kliniczny schizofrenii lub zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. W badaniach, które przeprowadzili Hift i wsp., nasilone objawy psychotyczne obejmujące urojenia i omamy stwierdzono u 0,9% pacjentów z AIP i VP ^{5, 10} . Niektórzy autorzy opisują przypadki pacjentów, u których objawy psychiatryczne były jedynymi symptomami porfirii ^{7, 11} . Co ciekawe, objawy te zazwyczaj ustępują wolniej w trakcie leczenia niż objawy somatyczne ¹¹ .

W literaturze istnieją także doniesienia o występowaniu zespołu tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome) w przebiegu AIP. Tego typu postać z ewidentnymi zmianami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego w badaniu rezonansu magnetycznego jest raczej rzadka i dotyczy głównie populacji pediatrycznej ^{6, 12} .

Dużym problemem jest współistnienie chorób psychicznych i AIP, co może dotyczyć nawet 60% pacjentów. Najczęściej rozpoznaje się zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju i snu. W 2014 r. Martins i wsp. ¹³ opisali przypadek 19-letniego mężczyzny z diagnozą jadłowstrętu psychicznego, który na skutek zwiększonej aktywności fizycznej i restrykcyjnej diety stracił 36 kg w ciągu 6 miesięcy, następnie zaś wystąpił u niego niedowład wszystkich kończyn, pojawiły się parestezje i znaczne dolegliwości bólowe brzucha połączone z czerwonym zabarwieniem uryny.

Porfiria mieszana

VP to specyficzna postać porfirii, w której obserwuje się naprzemienne lub równoczesne występowanie ostrych ataków zbliżonych do AIP oraz zmian skórnych. Jest ona skutkiem zmniejszonej aktywności oksydazy protoporfirynogenu. Jej częstość wynosi mniej więcej 1 przypadek na 100 000 mieszkańców ⁹ . Zaostrzenia choroby zazwyczaj pojawiają się w wieku dorosłym i podobnie jak w przypadku AIP obejmują przede wszystkim ból brzucha, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, drgawki, hipotonię mięśniową i objawy psychiatryczne. Ich przebieg jest jednak lżejszy i są one rzadsze niż w AIP. Objawy dermatologiczne w VP dotyczą przede wszystkim okolic skóry eksponowanych na światło słoneczne. Przybierają postać pęcherzy wypełnionych płynem, przechodzących w niewielkie erozje. Po ich wygojeniu się pozostają obszary hipopigmentacji ¹⁰ .

Dziedziczna koproporfiria i porfiria z niedoboru ALA-dehydratazy

Pozostałe postacie ostrych porfirii przebiegają w sposób zbliżony do AIP, a w przypadku koproporfirii możliwe jest również, podobnie jak w VP, występowanie objawów skórnych.

Farmakoterapia psychiatryczna w przebiegu porfirii

Różnicowanie ostrych porfirii z chorobami psychicznymi stanowi wyzwanie nie tylko ze względu na możliwe podobieństwa w obrazie klinicznym, lecz także z uwagi na konieczność wykluczenia zaburzeń współistniejących z porfirią. Występowanie depresji i zaburzeń lękowych w tej grupie chorych może dotyczyć nawet 46% pacjentów z diagnozą AIP i VP ¹⁰ . Co więcej, wedle niektórych opracowań częstość AIP w populacji psychiatrycznej może być kilkadziesiąt razy wyższa niż w populacji ogólnej ⁵ . Błędna diagnoza i nierozpoznanie porfirii wiąże się z ryzykiem zagrażających życiu powikłań, a ponadto może narazić pacjenta na niepotrzebną farmakoterapię i instytucjonalizację. Z drugiej strony – nierozpoznane zaburzenia psychiczne i wydłużający się czas trwania objawów, bez właściwego leczenia, mogą drastycznie pogorszyć rokowanie.

Dodatkową trudnością w praktyce psychiatrycznej jest stosowanie farmakoterapii u pacjentów z porfirią ze względu na ryzyko wyindukowania zaostrzenia choroby przez wybrane leki psychotropowe ¹⁴ . Przede wszystkim należy unikać leków zaliczanych do induktorów cytochromu P450. Przykładem tego typu substancji mogą być leki przeciwpadaczkowe (takie jak walproiniany czy karbamazepina) ⁹ . Informacje na temat bezpieczeństwa konkretnych preparatów dostępne są m.in. w bazie Drug Database for Acute Porphyria ¹⁵ , stworzonej przez Norwegian Porphyria Centre i Porphyria Centre Sweden (http://www.drugs-porphyria.org/). Wciąż jednak dane dotyczące bezpieczeństwa określonych grup leków są często niejednoznaczne (dotyczy to zwłaszcza nowych leków przeciwpsychotycznych i przeciwdepresyjnych) i w różnych bazach można znaleźć sprzeczne informacje.

Jeśli chodzi o antydepresanty, najmniej korzystne wydają się leki trójcykliczne. Obecnie rekomendowane są przede wszystkim leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), jednak w tym wypadku udowodnione bezpieczeństwo ma jedynie fluoksetyna. Zgodnie z przeglądem literatury, którego dokonali Duque-Serrano i wsp. w 2018 r. ⁵ , prawdopodobnie bezpieczne jest także użycie duloksetyny i wenlafaksyny. W odniesieniu do trazodonu dostępna literatura pozostaje niejednoznaczna. Dodatkowo należy pamiętać, że działania niepożądane leków mogą mieć istotny wpływ na stan chorego lub być błędnie rozpoznane jako zaostrzenie. Na przykład przy stosowaniu sertraliny mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wymioty i bóle brzucha, a w przypadku ograniczenia podaży węglowodanów spowodowanego tymi objawami może dojść do rzeczywistego zaostrzenia ^{5, 15} .

Jeśli chodzi o leki przeciwpsychotyczne, zasadniczo nie obserwuje się ryzyka nasilenia choroby podstawowej, zwłaszcza w przypadku olanzapiny i haloperydolu ^{5, 14} . Bezpiecznym wyborem wydaje się również arypiprazol ze względu na brak oczywistych mechanizmów porfiriogennych, jednak w tym wypadku brakuje jednoznacznych źródeł literaturowych ¹⁵ . Kontrowersyjne pozostaje użycie kwetiapiny ze względu na ryzyko działań niepożądanych mogących w efekcie doprowadzić do zaostrzenia ^{5, 15} . Przeciwwskazane jest użycie np. rysperydonu, który prawdopodobnie może prowadzić do zaostrzenia, choć dane literaturowe pozostają w tym zakresie sprzeczne ^{5, 7, 15} .

Podsumowanie

W literaturze porfiria jest czasem nazywana „małym naśladowcą” ze względu na znaczną zmienność i niespecyficzność obrazu klinicznego. Znaczna częstość objawów psychiatrycznych w połączeniu z dużą częstością współwystępujących zaburzeń psychicznych sprawia, że nawet 42% wszystkich pacjentów leczonych z powodu porfirii może wymagać konsultacji psychiatrycznej ⁵ . Co więcej, w literaturze istnieją opisy pacjentów, u których objawy psychiatryczne stanowiły jedyne symptomy choroby. Dodatkowym wyzwaniem w opiece nad pacjentem z porfirią jest także ryzyko wyzwolenia ostrego epizodu w związku ze stosowaną farmakoterapią. Z tego powodu chorzy ci wymagają kompleksowej diagnostyki różnicowej i leczenia ukierunkowanego na rzeczywiste podłoże obserwowanych objawów.