Obrażenia szyjnego odcinka kręgosłupa Postępowanie na miejscu zdarzenia oraz w czasie transportu i na SOR-ze

Około 14% ogólnej liczby obrażeń kręgosłupa wiąże się z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, w przypadku odcinka szyjnego ten odsetek zbliża się do 40% ¹ .

Opis przypadku 1

Na oddział chirurgii urazowej został przyjęty 36-letni mężczyzna po skoku na główkę do płytkiej wody. W badaniu wstępnym na miejscu zdarzenia stwierdzono drętwienia kończyn górnych, ból przy badaniu palpacyjnym okolicy karku i wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. Ze względu na mechanizm urazu i zgłaszane dolegliwości założono kołnierz szyjny, następnie ułożono pacjenta na desce, zastosowano stabilizatory boczne i pasy. Mężczyznę przewieziono na SOR, zgłaszając po drodze rodzaj powstałych obrażeń. Na SOR-ze dokonano ponownej oceny neurologicznej, nie stwierdzono niedowładów, tor oddechowy był prawidłowy. Ze względu na obecność dolegliwości bólowych i parestezje w kończynach górnych wykonano tomografię komputerową (TK) 3D. W wyniku badania stwierdzono wieloodłamowe niestabilne złamanie kręgu C7, dlatego w celu kwalifikacji do leczenia operacyjnego wykonano także rezonans magnetyczny (MR) (ryc. 1). Po zabiegu operacyjnym (ryc. 2) pacjenta wypisano do domu bez zaburzeń neurologicznych.

Rycina 1. MR – wieloodłamowe niestabilne złamanie kręgu C7 bez cech uszkodzenia rdzenia kręgowego

Rycina 2. TK – wynik po leczeniu operacyjnym

Opis przypadku 2

Do kobiety w wieku 80 lat po upadku z własnej wysokości wezwano pogotowie ratunkowe. Na miejscu zdarzenia stwierdzono ranę skóry głowy okolicy czołowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i miernie nasilone dolegliwości bólowe karku przy badaniu palpacyjnym. Mimo niskoenergetycznego mechanizmu urazu ze względu na wiek pacjentki zadecydowano o zastosowaniu unieruchomienia kręgosłupa szyjnego kołnierzem ortopedycznym, natomiast nie zastosowano deski ortopedycznej ani stabilizatorów bocznych. Pacjentkę przewieziono na SOR, zgłaszając po drodze rodzaj powstałych obrażeń. W szpitalu dokonano ponownej oceny neurologicznej. Nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych, tor oddechowy był prawidłowy. Wykonano RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego w dwóch projekcjach – tylno-przedniej (PA) i bocznej (ryc. 3). Ze względu na widoczne złamanie łuku kręgu C1 wykonano także TK, w której uwidoczniono niestabilne wieloodłamowe złamania przedniego i tylnego łuku kręgu C1 oraz złamanie zęba obrotnika bez uszkodzeń rdzenia kręgowego (ryc. 4). Po konsultacji neurochirurgicznej pacjentkę zakwalifikowano do leczenia zachowawczego w ortezie szyjno-piersiowej. Kobietę wypisano do domu bez zaburzeń neurologicznych.

Rycina 3. RTG – złamanie łuku kręgu C1

Rycina 4. TK – niestabilne wieloodłamowe złamania przedniego i tylnego łuku kręgu C1 oraz złamanie zęba obrotnika

Omówienie

Kręgosłup szyjny jest strukturą anatomiczną umożliwiającą ruchomość niezbędną do spełniania jego funkcji ² . Relatywnie słabe wzmocnienie gorsetem mięśniowym i delikatne struktury kostne sprawiają jednak, że przy gwałtownym przekazywaniu energii stosunkowo łatwo dochodzi do przekroczenia wytrzymałości poszczególnych elementów więzadłowych lub kostnych, a niekiedy również rdzenia kręgowego.

Do uszkodzeń najczęściej dochodzi w mechanizmie skrętnym, nadmiernego zgięcia lub wyprostu bądź też kompresji, które występują przy typowych mechanizmach urazu, takich jak wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości czy też urazy sportowe. Obrażenia szyjnego odcinka kręgosłupa, szczególnie w momencie uszkodzenia rdzenia kręgowego, mają najpoważniejsze konsekwencje. W wypadkach komunikacyjnych najczęstszy jest mechanizm tzw. smagnięcia biczem (whiplash), w którym po uderzeniu w tylną część pojazdu następuje gwałtowny wyprost kręgosłupa, a następnie jego zgięcie, często ze współistniejącym uderzeniem głową o kierownicę lub przednią szybę, a w przypadku dobrze działających pasów bezpieczeństwa – brodą o mostek. Skutki tego urazu są szczególnie poważne przy braku lub złym ustawieniu zagłówków w samochodzie. Z kolei podczas skoków do wody przy zbyt małej głębokości dochodzi do gwałtownego zgięcia kręgosłupa, często skutkującego zwichnięciem. Jeśli dochodzi do urazu rdzenia kręgowego, następstwa neurologiczne zależą od poziomu uszkodzenia i masywności uszkodzenia włókien nerwowych, począwszy od śladowych dolegliwości bólowych przez zaburzenia czucia do tetraplegii lub porażenia mięśni oddechowych czy w ostateczności do zgonu (tab. 1) ^{3, 4, 5} .

Tabela 1. Zaburzenia neurologiczne w zależności od poziomu uszkodzenia

W związku z potencjalnie śmiertelnymi obrażeniami okolicy szyjnej kręgosłupa, jak również możliwością bardzo dużej dysfunkcji w przypadku uszkodzeń szyjnej części rdzenia kręgowego właściwe zabezpieczenie przed wystąpieniem wtórnych uszkodzeń na miejscu zdarzenia, w czasie transportu i na szpitalnym oddziale ratunkowym może mieć kluczowe znaczenie dla dalszych losów poszkodowanego. Niestety dane epidemiologiczne wskazują, że w 3-25% przypadków dochodzi do wtórnych uszkodzeń rdzenia kręgowego ² . Przez wiele lat przyjętym sposobem postępowania było zakładanie kołnierza ortopedycznego na szyjny odcinek kręgosłupa i deski ortopedycznej ze stabilizatorami w przypadku niemal każdego pacjenta po urazie. Z czasem jednak pojawiły się doniesienia o negatywnych skutkach takiego postępowania. Zwiększyła się liczba badań, których wyniki wskazywały na lepsze wyniki leczenia, jeżeli unikało się niepotrzebnego unieruchamiania, a także dowodzących negatywnych konsekwencji stosowania zaopatrzenia ortopedycznego. Na początku 2013 r. został opublikowany dokument rekomendujący stosowanie kołnierzy i desek jedynie w uzasadnionych, popartych obrazem klinicznym przypadkach ^{3, 4} . Na podstawie wyników tych badań zostały wprowadzone nowe rekomendacje i algorytmy postępowania, określające wskazania do zastosowania unieruchomienia kręgosłupa szyjnego zarówno w oparciu o ocenę mechanizmu urazu, jak i wstępną ocenę neurologiczną oraz wynik badania fizykalnego ³ . W sytuacjach, w których mechanizm urazu wyklucza uszkodzenie kręgosłupa, nie ma potrzeby stosowania jakiegokolwiek unieruchomienia.

W przypadkach, w których wysokoenergetyczny mechanizm urazu wskazuje na możliwość uszkodzenia kręgosłupa (potrącenie pieszego, wypadki komunikacyjne przy prędkości >50 km na godzinę, skoki do płytkiej wody, upadki z wysokości >6 metrów, urazy penetrujące w okolicy szyi oraz utrata przytomności w wyniku urazu), konieczne jest zastosowanie unieruchomienia bez względu na wynik oceny klinicznej (tab. 2).

Tabela 2. Mechanizm urazu wskazujący na zasadność unieruchomienia szyjnego odcinka kręgosłupa

Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach u osób w starszym wieku nawet urazy niskoenergetyczne mogą prowadzić do poważnych obrażeń kręgosłupa szyjnego.

Jeżeli mechanizm urazu jest nieznany lub istnieją uzasadnione wątpliwości co do przebiegu zdarzenia, stosuje się ręczną stabilizację kręgosłupa w pozycji neutralnej (bez wyciągu) i rozpoczyna ocenę kliniczną.

W pozostałych sytuacjach wskazania do unieruchomienia i jego sposób ustala się podczas badania urazowego i analizy mechanizmu urazu. Należy zwrócić uwagę na ból i tkliwość w okolicy kręgosłupa występujące przy ucisku lub próbie poruszania (nie zalecamy poszkodowanemu wykonywania ruchu w celu oceny ewentualnej obecności bólu), zbadać objaw szczytowy (pacjent znajduje się w pozycji siedzącej, lekarz staje za nim i układa swoje ręce na jego głowie, a następnie stosuje nacisk wzdłuż osi kręgosłupa), ocenić wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, obrzęk, deformacje, zasinienia lub krwiaki w okolicy kręgosłupa. W przypadku obecności któregoś z tych objawów wskazane jest unieruchomienie. Kolejnym elementem badania jest ocena funkcji czucia i ruchu obwodowo. Zaburzenia czucia, parestezje, deficyt ruchu w obrębie palców dłoni czy stóp, porażenie wiotkie, brzuszny tor oddechowy, brak kontroli pęcherza moczowego, priapizm są objawami sugerującymi możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego i wskazują na konieczność unieruchomienia kręgosłupa szyjnego. Jeżeli nie stwierdzamy żadnych z powyższych zmian, a kontakt logiczny z poszkodowanym jest zachowany, nie ma wskazań do zastosowania unieruchomienia.

Istnieją także sytuacje, w których inne działania ratownicze mają priorytet przed unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego. Pierwsza grupa to sytuacje, kiedy poszkodowany jest nadal zagrożony przez czynniki zewnętrzne i każda zwłoka w usunięciu go ze środowiska zagrożenia może skutkować zgonem. Należą do nich na przykład przebywanie na terenie działań wojennych, narażenie na trucizny, ryzyko eksplozji lub pożar. W takich przypadkach badanie wstępne i ewentualne unieruchomienie są możliwe dopiero po przeniesieniu poszkodowanego ze strefy zagrożenia.

Inną przyczyną odroczenia unieruchamiania jest sytuacja, w której podczas badania wstępnego rozpoznajemy stany bezpośredniego zagrożenia życia, takie jak zatrzymanie oddechu lub krążenia, brak możliwości udrożnienia dróg oddechowych, masywny krwotok, konieczność natychmiastowego zastosowania oddechu zastępczego, głęboki wstrząs. W tych sytuacjach w miarę możliwości utrzymujemy głowę poszkodowanego w długiej osi ciała i ręcznie stabilizujemy kręgosłup szyjny ³ .

Wskazania do unieruchomienia w obrażeniach kręgosłupa

Należy pamiętać o odnotowaniu wszelkich stwierdzanych objawów klinicznych i zaburzeń neurologicznych ze względu na możliwość późniejszej oceny progresji zmian i w celu zabezpieczenia się przed ewentualnymi roszczeniami. Przy podejmowaniu decyzji dotyczącej unieruchomienia należy jednak zawsze obiektywnie ocenić sytuację i w przypadku wątpliwości zastosować unieruchomienie. Trzeba też pamiętać, że u poszkodowanych pod wpływem środków odurzających lub z obrażeniami współistniejącymi objawy mogą dawać niewielkie symptomy kliniczne ^{2, 4} .

Wstępna stabilizacja kręgosłupa szyjnego odbywa się z zastosowaniem rąk i kolan ratownika. Należy pamiętać o ułożeniu poszkodowanego w pozycji neutralnej bez stosowania wyciągu, który szczególnie w niestabilnych złamaniach kręgosłupa może spowodować dodatkowe obrażenia. Dla większego komfortu i zapewnienia pozycji neutralnej trzeba uwzględnić wiek pacjenta i związane z tym różnice w budowie. I tak u osób w wieku podeszłym, u których zwykle istnieją zmiany zwyrodnieniowe zmieniające kształt i mobilność kręgosłupa, wskazane jest podłożenie koca lub poduszki pod głowę. W przypadku małych dzieci, u których głowa jest relatywnie większa, pozycje neutralną uzyskamy, podkładając koc pod ramiona. Przed rozpoczęciem transportowania poszkodowanego należy założyć mu kołnierz szyjny i deskę ortopedyczną ze stabilizatorami bocznymi i pasami. Tylko unieruchomienie obejmujące głowę, tułów i kończyny górne znosi ruchy obrotowe szyi względem tułowia i daje dobrą stabilizację. W przypadku konieczności unieruchomienia osoby w pozycji siedzącej możemy zastosować krótką deskę ortopedyczną lub kamizelkę Kendricka (umożliwiającą jednoczesne unieruchomienie głowy, szyi, tułowia oraz kręgosłupa na całej jego długości) ² .

Ani kołnierz ortopedyczny, ani deska nie powinny być docelowym sposobem unieruchomienia przy przewożeniu na dłuższym dystansie ze względu na duży dyskomfort poszkodowanego i możliwość powikłań. Istnieją doniesienia wykazujące, że kołnierze ortopedyczne, zwłaszcza zbyt ciasno założone, mogą powodować zwężenie dróg oddechowych, pogorszenie krążenia mózgowego i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Deska poza dyskomfortem może przyczynić się do powstania odleżyn. Najlepszym sposobem transportu jest zastosowanie materaca próżniowego lub noszy z materacem z pasami mocującymi. Przy przekładaniu chorego na deskę lub z deski na nosze stosujemy metodę przetaczania, rolowania lub uniesienia i przesunięcia.

Osobnym zagadnienie jest wstrząs neurogenny. Mechanizm, który prowadzi do powstania tego rodzaju wstrząsu, jest inny niż w przypadku wstrząsu krwotocznego. Wywołuje go dysfunkcja układu autonomicznego. Charakteryzuje się spadkiem ciśnienia, bradykardią, różową i prawidłowo ucieploną skórą. Zaburzenia oddychania mogą być również wywołane porażeniem przepony ⁶ . Mimo tych różnic w warunkach przedszpitalnych w początkowej fazie leczenie pacjenta we wstrząsie neurogennym nie różni się od postępowania w typowym wstrząsie hipowolemicznym z uwzględnieniem bilansu płynów, ponieważ istnieje ryzyko przeciążenia układu krążenia. Dopiero brak skuteczności płynoterapii stwarza konieczność zastosowania wazopresyny, leków inotropowych, a także atropiny (tab. 3).

Tabela 3. Postępowanie we wstrząsie neurogennym

Tabela 4. Postępowanie w przypadku objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego

Wszyscy pacjenci z objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego powinni otrzymywać tlen. Według najnowszych doniesień kluczowe jest jednak jak najwcześniejsze włączenie metyloprednizolonu, które poprawia wyniki o 20% ² . Opóźnienie w podaniu preparatu o 8 godzin po urazie znosi skuteczność jego działania (tab. 4).

Po wstępnej kwalifikacji do zastosowania unieruchomienia pacjent jest transportowany na SOR. W czasie transportu konieczne jest powtórne, bardziej szczegółowe badanie neurologiczne, istotne jest rozpoznanie wszelkiej progresji dysfunkcji neurologicznych, a także pojawienia się ubytków wcześniej niezaobserwowanych. U pacjentów stabilnie unieruchomionych konieczne są stała ocena drożności dróg oddechowych i monitorowanie innych parametrów życiowych, ponieważ ich samokontrola jest znacznie ograniczona. Na każdym etapie transportu należy oceniać skuteczność wszystkich elementów unieruchomienia, ułożenie stabilizatorów bocznych, napięcie pasów, a w przypadku stosowania kołnierza szyjnego – kontrolować, czy nie powoduje on ucisku ani trudności w oddychaniu.

W przypadku uszkodzeń rdzenia kręgowego wskazane są: tlenoterapia, zwalczanie ewentualnego wstrząsu rdzeniowego i podanie metyloprednizolonu.

Wszelkie dane na temat stanu pacjenta, powstałych obrażeń, mechanizmu urazu i ubytków neurologicznych powinny być przekazane do centrum powiadamiania ratunkowego (CPR) w celu wyznaczenia właściwego szpitala, do którego pacjent ma być przewieziony.

Algorytm postępowania z poszkodowanym po urazie kręgosłupa szyjnego w okresie przedszpitalnym przedstawiono na rycinie 5.

Rycina 5. Algorytm postępowania z poszkodowanym po urazie kręgosłupa szyjnego w okresie przedszpitalnym

Na SOR-ze po zebraniu informacji od zespołu transportującego przeprowadza się ponowne badanie pacjenta i zleca odpowiednie badania diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej oraz kontynuuje leczenie rozpoczęte w okresie przedszpitalnym. W przypadku urazów kręgosłupa szyjnego bez jakichkolwiek zaburzeń neurologicznych poza ponownym dokładnym wywiadem i badaniem fizykalnym podstawą diagnostyki jest RTG szyjnego odcinka kręgosłupa w dwóch projekcjach – PA i bocznej. W przypadku występowania ubytków neurologicznych czy większego nasilenia dolegliwości badaniem z wyboru jest TK z opcją 3D. Na dalszym etapie diagnostyki w razie konieczności uzyskania bardziej szczegółowych danych rozwiązaniem jest MR ⁴ .

Postępowanie z pacjentem po urazie kręgosłupa szyjnego na SOR-ze przedstawiono na rycinie 6.

Podsumowanie

Urazy szyjnego odcinka kręgosłupa stanowią istotny problem terapeutyczny przede wszystkim ze względu na konsekwencje. Występowanie wtórnych obrażeń rdzenia kręgowego występujące nawet w 25% ogółu przypadków świadczy o potrzebie optymalizacji postępowania na wczesnych etapach leczenia. Ze względu na niekorzystne konsekwencje unieruchomienia w nieuzasadnionych przypadkach decyzję o nim opiera się na analizie mechanizmu urazu i badaniu klinicznym.