Urazy kręgosłupa w odcinku szyjnym

oskrzelowego. Zaburzenia autonomiczne powodują także bradykardię, spadek ciśnienia tętniczego oraz upośledzenie perfuzji tkankowej. Konsekwencją jest kwasica oddechowa, a następnie metaboliczna i dalsze groźne dla życia konsekwencje. Z kolei wzmożona sekrecja w przewodzie pokarmowym przyczynia się do uaktywnienia choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy albo może być przyczyną krwawień ze śluzówki żołądka.

Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego, zwłaszcza te głębokie, w okresie wczesnym wywołują objawy szoku rdzeniowego, manifestujące się brakiem własnej funkcji rdzenia. Okres szoku objawia się wiotkim porażeniem mięśni oraz brakiem funkcji ośrodków rdzeniowych, m.in. ośrodka mikcji.

Wysokie uszkodzenia rdzenia (powyżej C3/C4) mogą prowadzić do częściowego lub całkowitego uszkodzenia jąder nerwów przeponowych, co w konsekwencji daje porażenia przepony. Pojawiają się zaburzenia krążeniowe, zaburzenia ciepłoty ciała, zaburzenia perystaltyki jelit, zaburzenia wydzielania i wydalania.

Diagnostyka

W badaniu podmiotowym szczególną uwagę skupiamy na okolicznościach urazu oraz zgłaszanych objawach bólowych i pojawiających się ewentualnie zaburzeniach neurologicznych. Badanie powinno odbywać się według przygotowanego algorytmu, co ułatwia rozpoznanie.

W badaniu przedmiotowym dokładnej ocenie podlega stan ortopedyczny i neurologiczny. Zwracamy uwagę na dokładną, segmentarną ocenę czucia powierzchownego, czucia głębokiego, zachowania lub zaburzenia funkcji mikcji, ocenę napięcia mięśniowego, siły mięśniowej (badając grupy mięśniowe). Konieczna jest ocena odruchów, ewentualnej obecności patologicznej. Rozpoznanie choćby czucia głębokiego stanowi o częściowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, a więc szansie na poprawę stanu neurologicznego przy właściwym leczeniu.

W badaniu przedmiotowym najlepiej posłużyć się arkuszem ASIA. Skala ASIA (American Spinal Injury Association) to Międzynarodowe Standardy Neurologicznej i Funkcjonalnej Klasyfikacji Urazów Rdzenia Kręgowego, przyjęte przez NFZ i zalecone do stosowania w dokumentacji medycznej rehabilitacyjnej. Badania dodatkowe niezbędne w okresie wczesnym to badanie radiologiczne kręgosłupa przeglądowe, NMR odcinka szyjnego, najlepiej 1,5 T bez kontrastu. Czasami wskazana jest tomografia komputerowa. U osób po urazach sportowych, u których doszło do urazu kręgosłupa, gdy nie stwierdza się istotnych zmian pourazowych w obrazach RTG i NMR, niezbędne jest wykonanie radiogramów czynnościowych kręgosłupa w odcinku szyjnym. Czasami wskazane jest, by wykonać je dodatkowo kilka dni po urazie.

Leczenie

Najbardziej złożone jest leczenie urazu przebiegającego z zaburzeniami neurologicznymi. Chorzy w okresie szoku rdzenia zwykle wymagają leczenia na oddziałach intensywnej terapii, często z koniecznością utrzymania oddechu kontrolowanego lub wspomaganego. Wymagają oni specyficznego postępowania farmakologicznego zarówno leczącego objawy choroby rdzeniowej, jak i działań profilaktycznych, np. profilaktyki przeciwzatorowej, przeciwkrwotocznej, przeciwzakażeniowej. Chorzy z zaburzeniami neurologicznymi wymagają zwykle leczenia operacyjnego, które powinno być realizowane jak najszybciej.

Rehabilitacja wczesna

Integralną częścią terapii jest rehabilitacja, która rozpoczyna się praktycznie w pierwszych dniach po urazie. Zwykle przeprowadzona operacja obejmująca odbarczenie struktur kanału kręgowego i stabilizację kręgosłupa umożliwia natychmiastową pełną aktywizację ruchową chorego, jeśli pozwala na to jego wydolność oddechowo-krążeniowa i stan neurologiczny. Nierozstrzygnięte pozostaje, czy uszkodzenie rdzenia kręgowego wymaga unieruchomienia, czy też nie. Jeśli charakter urazu wymaga leczenia zachowawczego, stosowane jest unieruchomienie – kołnierz ortopedyczny, aparat halo lub wyciąg czaszkowy.

Gimnastykę leczniczą zaczynamy od ćwiczeń oddechowych. Prawidłowe dotlenianie tkanek, zapobieganie zaleganiom wydzieliny w drzewie oskrzelowym, ochrona przed zmianami zapalnymi w oskrzelach i tkance płucnej często decydują o sukcesie terapii. Ćwiczenia wspieramy oklepywaniem klatki piersiowej, a czasami odsysaniem wydzieliny z górnych dróg oddechowych ssakiem. Odkrztuszanie ułatwiane jest inhalacjami dróg oskrzelowych, stosowaniem leków mukolitycznych zarówno wziewnie, jak i domięśniowo czy doustnie. Ćwiczenia oddechowe mają też na celu utrzymanie ruchomości klatki piersiowej, kompensacyjne wzmocnienie przepony, wykorzystanie czynnych pomocniczych mięśni oddechowych i wzmocnienie ich siły. Równolegle musi być prowadzona opieka przeciwodleżynowa polegająca na zmianach pozycji ciała chorego co dwie-trzy godziny w czasie unieruchomienia chorego w łóżku, okresowym oklepywaniu miejsc szczególnie narażonych na odleżyny. Główny ciężar profilaktyki przeciwodleżynowej jest w kompetencjach zespołu pielęgniarskiego.

Podstawowym postępowaniem w okresie wczesnym, okołourazowym są ćwiczenia przyłóżkowe, bierne, wykonywane regularnie, a ich celem jest niedopuszczenie do przykurczów torebek stawowych, więzadeł i mięśni. Ćwiczenia bierne wpływają na prawidłowe ukrwienie kończyn i stawów, właściwe odżywianie maziówki i chrząstki stawowej oraz zapobiegają zmianom osteoporotycznym. Celem ćwiczeń biernych jest też przygotowanie i utrzymanie mięśni, więzadeł i stawów do gotowości podjęcia czynnego ruchu w przypadku poprawy stanu neurologicznego.

Ćwiczenia czynne

U chorych z niedowładami bardzo szybko wzbogacamy terapię ruchową o ćwiczenia czynne wspomagane, wolne (bez wspomagania i oporu), ćwiczenia prowadzone oraz oporowe. Przy pojawianiu się ruchów własnych angażujemy chorego do egzekwowania nawet najmniejszych napięć mięśni. Regularne ćwiczenia izometryczne przyspieszają wzmocnienie mięśni, zapobiegają zanikom, są najłatwiejszym sposobem na przyrost masy mięśniowej w przypadku powstałych już zaników. Egzekwowanie czynnego, nawet śladowego ruchu sprzyja poprawie neurologicznej i funkcjonalnej. Ćwiczenia wolne, a później oporowe przygotowują chorego do czynnej pionizacji. U tych chorych bardzo szybko staje się widoczny deficyt mięśniowy. Porażenie lub głęboki niedowład poniżej segmentu C5 powoduje zachowanie funkcji zginaczy przedramion, a wypadnięcie funkcji prostowników przedramion. Daje to charakterystyczny obraz ustawienia zgięciowego kończyn w stawach łokciowych z szybko narastającym przykurczem. Dlatego szczególnie staranna powinna być terapia ręki. Realizacja usprawniania ręki osoby z tetraplegią powinna odbywać się w oparciu o odpowiednio przygotowaną pracownię ręki i zespół terapeutów zajmujący się tym problemem. W terapii zwracamy uwagę nie tylko na zachowanie istniejącej funkcji, poprawę wydolności mięśni, ale też na właściwe kształtowanie funkcji kompensacyjnych. Od wcześnie wyrobionych nowych nawyków chwytu, podtrzymywania, wykonywanych określonych zadań zależy w dużej mierze przyszłość osoby niepełnosprawnej. Sprawą pierwszoplanową jest wykształcenie tzw. chwytu trikowego. Własny chwyt jest najlepszym rozwiązaniem w tych przypadkach.

Pionizacja

Następnym ważnym elementem jest jak najwcześniejsza pionizacja, którą rozpoczynamy od stopniowej biernej pionizacji wykonywanej w łóżku chorego, realizowanej już na OIT lub oddziale urazowym. Ułatwia to adaptację do wózka, umożliwia czynną pionizację z odpowiednim osprzętowaniem. Pionizacja jest najlepszym treningiem dla układu krążenia i oddechowego zwłaszcza dla ludzi w wieku średnim i starszym. Poprawia też pracę układu moczowego i przewodu pokarmowego, ułatwia walkę z lękiem towarzyszącym często osobom porażonym, wreszcie ułatwia odczuwanie bodźców proprioceptywnych zwłaszcza w uszkodzeniach częściowych rdzenia kręgowego. Miarą czasu trwania biernej pionizacji i jej poziomu (kąta pochylenia łóżka pionizującego) jest zachowanie tętna (jego napięcia, wypełnienia i częstości), ogólne samopoczucie, wydolność oddechowa, pojawianie się zaburzeń ortostatycznych.

Czynna pionizacja możliwa jest z użyciem odpowiednich aparatów stabilizujących miednicę i kończyny dolne. Obecne napięcie mięśni tułowia w przypadku uszkodzenia częściowego rdzenia jest zwykle wystarczające do stabilizacji tułowia i miednicy. Osoby młode, dobrze przygotowane kondycyjnie, bez dodatkowych obciążeń chorobowych mogą podejmować próbę nauki chodzenia nawet w bardzo głębokich niedowładach. Rozwój światowej ortotyki umożliwia realizację tych zadań. Zaopatrzenie ortopedyczne osób po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym jest niezwykle trudne i zależy od:

• stopnia niedowładów,
• poziomu rdzeniowego niedowładów,
• wydolności oddechowej, krążeniowej,
• wydolności ogólnokondycyjnej, wieku i wagi chorego,
• współistnienia innych chorób czy przebytych urazów,
• motywacji chorego,
• doświadczenia zespołu rehabilitacyjnego,
• posiadanej aparatury ortotycznej,
• posiadanych środków finansowych przeznaczonych na rozwój nowoczesnej ortotyki i rehabilitacji.

Nauka chodzenia

Naukę chodzenia osób z niedowładami można podzielić na kilka faz. W pierwszej jest to samodzielne utrzymanie pozycji wyprostnej (z zaopatrzeniem ortopedycznym lub bez, w zależności od stanu neurologicznego). W drugiej dochodzi element wykonywania wykroku z pomocą terapeuty, a następnie kroku dostawnego. Przy mocnej obręczy barkowej możliwe jest szybkie wejście w etap samodzielnego wykroku i dalszego chodu krokiem naprzemiennym. Trudności w nauce chodzenia zwiększają się w przypadku niedowładów lub porażeń kończyn górnych, jak to się dzieje w zespole centralnym rdzenia kręgowego. Możliwość chodzenia krokiem naprzemiennym najłatwiej sprawdzić, egzekwując czynne napięcie mięśni biodrowo-lędźwiowych (m. iliopsoas) przede wszystkim odpowiedzialnych za zginanie kończyny w biodrze. Naukę chodu uzupełnia trening zachowania równowagi, utrzymywania środka ciężkości w czworoboku podparcia.

Z chwilą podjęcia czynnej pionizacji u chorego realizujemy równolegle ćwiczenia ogólnokondycyjne, ćwiczenia na matach, polegające na nauce klęku podpartego, czworakowania, raczkowania, przewracania się, turlania, samodzielnych zmianach pozycji z leżącej na brzuchu na leżącą na plecach, próbach samodzielnego siadu i utrzymania się w siadzie. Większość zajęć to ćwiczenia indywidualne. Niektórzy w tej fazie wykorzystują techniki usprawniania stosowane głównie w mózgowym porażeniu dziecięcym, np. metoda Vojty, Peto i inne. Osoby z niewielkimi niedowładami, dyskretnymi zaburzeniami ruchowymi kwalifikują się do zajęć grupowych. Zwiększająca się spastyczność utrudnia i komplikuje proces rehabilitacji.

Terapia ruchowa jest też elementem profilaktyki przeciwzatorowej. Uzupełniona jest ona stosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych, które obniżają znacząco ryzyko zatorów zwłaszcza płuc i zmniejszają zdecydowanie w tych przypadkach śmiertelność. W okresie dobrej samodzielnej aktywności ruchowej wskazane jest rozważenie rezygnacji ze stosowania heparyn.

Problem spastyczności

Wraz z upływem czasu zwykle poprawia się ogólna wydolność chorego, a w przypadkach uszkodzeń częściowych stan neurologiczny. W okresie czterech-sześciu tygodni powraca własna funkcja rdzenia kręgowego. Objawia się to powrotem odruchów ścięgnistych i okostnowych, wzrostem napięcia mięśniowego, pojawieniem się ruchów mimowolnych o bardzo zróżnicowanej intensywności. Zaczynamy mieć do czynienia ze spastycznością. Spastyczność zwykle ma charakter zgięciowy lub wyprostny. Z moich obserwacji wynika, że w przypadkach urazów rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym dominuje spastyczność typu zgięciowego, która polega na wzmożonym napięciu głównie mięśni grup zginaczy, co prowadzi do ustawiania się kończyn dolnych w zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych z elementem dużego przywiedzenia w stawach biodrowych. Nasilona utrudnia proces dalszego leczenia usprawniającego – objawia się to kłopotami w dalszej nauce czynnej pionizacji i chodzenia. Od czasu zwiększania się spastyczności chory wymaga dodatkowego, stałego leczenia farmakologicznego obniżającego napięcie mięśniowe, a w skrajnych przypadkach inwazyjnych zabiegów farmakologicznych w postaci alkoholizacji lub fenolizacji punktów motorycznych, stosowania baklofenu w pompie dokanałowej, podawania toksyny botulinowej czy operacyjnego wydłużania przykurczonych mięśni, czasami połączonych z kapsulotomią okolicznych stawów. Podstawowym elementem leczenia spastyczności jest regularne realizowanie kinezyterapii wraz z czynną pionizacją chorego.

Czasami spastyczność, zwłaszcza wyprostna (przewaga wzmożonego napięcia mięśni grupy prostowników), jest korzystna – ułatwia ona czynną pionizację i samodzielne chodzenie. Jest ona oczywiście męcząca, wzmaga zużycie energii, zwiększa metabolizm komórki mięśniowej, może prowadzić szybko do zakwasów mięśniowych. W tych przypadkach jej obniżanie farmakologiczne musi być rozważne i indywidualne, warto np. stosować leki obniżające napięcie mięśniowe tylko w porach wieczorowych i na noc, w celu lepszego wypoczynku.

Pojawią się i inne problemy

W ostatnich latach wykorzystywane są możliwości elektrostymulacji (functional electrical stimulation – FES). Stymulacja mięśni czworogłowych ud, mięśni skośnych brzucha i dodatkowe odpowiednie aparaty umożliwiają poruszanie się chorych przy uszkodzeniach całkowitych rdzenia na poziomie wyższych odcinków piersiowych, a nawet w niskich uszkodzeniach rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Aktualne badania nad fizjologią chodu osób z niedowładami pochodzenia rdzeniowego prowadzone są w następujących kierunkach:

• tworzenie lekkich ortez, stabilizujących miednicę, stawy biodrowe, kolanowe i skokowe z mechanizmami ułatwiającymi poruszanie się,
• stosowanie egzoszkieletów, aparatów stabilizujących, dynamicznych umożliwiających poruszanie się czy funkcję chwytną kończyn górnych,
• wykorzystywanie funkcjonalnej elektrostymulacji (FES) do poruszania się osób porażonych lub z niedowładami,
• łączenie powyższych technik w budowę aparatów hybrydowych, mechanicznie wspomagających stabilizację stawów i tułowia ze wsparciem ruchowym poprzez funkcjonalną elektrostymulację.

Stosowanie tych technik zdecydowanie wpływa na zmniejszenie energetyczne chodu, ma też aspekt psychologiczny. Obciążenie osiowe układu kostnego zapobiega osteoporozie, jest świetnym treningiem naczyniowym, wpływa pośrednio korzystnie na funkcję układu moczowego i pokarmowego.

Istotnym czynnikiem kwalifikującym chorego do odpowiednio intensywnego wysiłku powinny być próby wysiłkowe. Zobiektywizowanie stanu klinicznego ułatwia pracę zespołowi leczącemu, ogranicza możliwość powikłań, obiektywizuje uzyskane wyniki funkcjonalne w trakcie leczenia.

Olbrzymia większość chorych wymaga okresowego lub stałego zaopatrzenia w wózek inwalidzki. Adaptacja do wózka, nauka poruszania się i pełnego korzystania z niego jest procesem dość trudnym i długotrwałym. Konieczność adaptacji do wózka wykazują wszyscy chorzy z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym oraz chorzy z objawami głębokich niedowładów. W grupie osób z niedowładami pochodzenia rdzeniowego są i ci, dla których umiejętność stania, chodzenia ma wartość jedynie treningową, natomiast w czynnościach dnia codziennego korzystają głównie z wózka inwalidzkiego. I wreszcie osoby z niewielkimi niedowładami, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami, głównie niewydolnością krążeniową i oddechową, wymagają przystosowania do wózka inwalidzkiego lub też wcześniej realizacji leczenia kardiologicznego czy kardiochirurgicznego.

W trakcie rehabilitacji leczniczej należy pamiętać o wcześnie kształtowanym automatyzmie pęcherza moczowego. Uszkodzenie rdzenia powyżej ośrodka mikcji powinno umożliwić funkcję odruchowego oddawania moczu, tzw. automatyzmu pęcherzowego.

W momencie pojawiania się własnej funkcji rdzenia (wycofywanie się objawów szoku rdzenia) należy usunąć cewnik stały odbarczający pęcherz moczowy i rozpocząć cewnikowanie pęcherza kilkakrotnie w ciągu dnia. Przy stosowaniu odbarczenia nadłonowego pęcherza moczowego należy we wczesnej fazie stosować zaciskanie odpływu z okresowym opróżnianiem pęcherza moczowego, a po usunięciu cewnika nadłonowego przez kilka dni dobrze jest zastosować stały cewnik typu Foleya z kontynuacją jego okresowego zaciskania, by przejść na cewnikowanie okresowe z użyciem cewników jednorazowych, aż do uzyskania pełnego automatyzmu pęcherzowego.

Przyszłość rehabilitacji zależeć będzie od rozwoju i poznania zjawisk elektrofizjologicznych, rozwoju elektroniki i informatyki. Rozwój komputeryzacji, wykorzystanie komputerów i odpowiedniego oprogramowania do sterowania istotnymi procesami życiowymi stwarzają dalsze szanse do usamodzielnienia się osób z niedowładami bądź porażeniami pochodzenia rdzeniowego.

Jednym z elementów późnej rehabilitacji jest sport. Pacjenci mogą powrócić do aktywności fizycznej w momencie osiągnięcia stabilności kręgosłupa. W przypadku przebytego leczenia operacyjnego aktywność sportowa z zachowaniem ergonomii i bezpieczeństwa jest możliwa zwykle po trzech-sześciu miesiącach od urazu. Zwykle jednak pacjenci muszą zaakceptować swoją niepełnosprawność, a jest to proces długotrwały. Wczesny okres po urazie jest czasem szukania metod leczenia i dlatego trudno jest proponować wtedy uprawianie sportu.

Sport ma wiele bardzo korzystnych aspektów. Jest kontynuacją usprawniania, utrzymania dobrej wydolności oddechowo-krążeniowej, dobrej kondycji, aktywizuje kontakty międzyludzkie, jest ważnym elementem współzawodnictwa, aktywności społecznej, kształtowania dalszej sprawności i samodzielności.