Stomatolodzy narażeni na zakażenie HBV, HCV i HIV

typu C oraz ok. 400 tys. zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, a na świecie te liczby są milionowe. ³ Pojawienie się pacjenta zakażonego w gabinecie stomatologicznym jest zatem bardzo realne.

Regulacje prawne związane z ekspozycją zawodową są zawarte w Ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych z 5 grudnia 2008 r. oraz w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 6 czerwca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy wykonywaniu prac związanych z narażeniem na zranienie ostrymi narzędziami używanymi przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z powyższą ustawą koszty postępowania poekspozycyjnego (badania, profilaktyka, monitorowanie) pokrywa pracodawca lub zlecający pracę. ⁷ W tej sytuacji bardzo pomocna jest stała współpraca z ośrodkiem specjalistycznym (np. oddział zakaźny, poradnia chorób zakaźnych, poradnia nabytych niedoborów odporności) na podstawie stosownej umowy o świadczeniu usług w zakresie wykonywania badań, kwalifikacji do profilaktyki swoistej, zaopatrzenia w leki oraz monitorowania.

Zakaźność płynów ustrojowych

O materiale potencjalnie zakaźnym mówimy, gdy w danym płynie ustrojowym lub tkance znajduje się wystarczająca liczba cząstek infekcyjnych danego wirusa do wywołania zakażenia. Dzielimy je na:

• zakaźne płyny ustrojowe: krew, nasienie, wydzielina z pochwy, każdy płyn ustrojowy zawierający widoczną krew,
• potencjalnie zakaźne płyny ustrojowe: płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn stawowy, płyn opłucnowy, płyn osierdziowy, płyn otrzewnowy, płyn owodniowy, tkanki nieutrwalone formaliną,
• materiały biologiczne niezakaźne (niezanieczyszczone w sposób widoczny krwią): mocz, ślina, łzy, kał; wymiociny, wydzielina z nosa. ⁵

Ryzyko zakażenia

Postępowanie poekspozycyjne po narażeniu na zakażenie HIV, HBV, HCV jest uzależnione od oceny ryzyka. Według danych z piśmiennictwa do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B wystarczy 0,00004 ml zakażonej krwi, a w przypadku zakażenia HIV – ok. 0,1 ml krwi. ⁴

Ryzyko transmisji zakażenia osoby eksponowanej wynosi dla:

• wirusa zapalenia wątroby typu B: zakłucie od pacjenta z aktywnym zakażeniem (obecny antygen HBe i HBs) – 40 proc., zakłucie od pacjenta tylko HBs dodatniego – 1,5-10 proc., ⁴
• wirusa zapalenia wątroby typu C: zakłucie – 1,8 proc., ⁴
• wirusa HIV: zakłucie – 0,3 proc., zachlapanie błon śluzowych – 0,09 proc. ^{4, 8}

W ocenie ryzyka zakażenia m.in. bierze się pod uwagę:

• charakter zakłucia: ryzyko jest mniejsze, gdy igła jest bez światła, powierzchowne zranienie, zakłucie lub zranienie przez rękawiczkę, zakłucie igłą używaną kilka godzin wcześniej; ryzyko jest większe, gdy igła jest ze światłem, głębokie zakłucie, igła po iniekcji domięśniowej lub donaczyniowej,
• objętość materiału potencjalnie zakaźnego oraz czas ekspozycji na błony śluzowe,
• status kliniczny pacjenta: wysokość wiremii, leczenie antywirusowe, faza ostra czy przewlekła. ^{4, 5}

Podstawowe zasady postępowania poekspozycyjnego

1. Nie tamować wypływu krwi, ale też nie wyciskać rany.

2. Przemyć skórę/ranę pod bieżącą wodą i umyć wodą z mydłem.

3. Przy narażeniu błon śluzowych jamy ustnej lub nosa dokładnie przepłukać wodą lub solą fizjologiczną.

4. Przy zachlapaniu spojówek dokładnie przepłukać wodą lub solą fizjologiczną.

5. Nie stosować na ranę płynów dezynfekcyjnych na bazie alkoholu.

6. Fakt ekspozycji zawodowej zgłosić przełożonemu i odnotować w dokumentacji.

7. Jak najszybciej zgłosić się do ośrodka specjalistycznego w celu wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej. ^{4, 5, 6}

W dalszym postępowaniu bardzo istotne są wyniki badań krwi osoby, która była źródłem ekspozycji (oczywiście, jeżeli jest to możliwe). Należy pamiętać, że powinna ona wyrazić pisemną zgodę na badania. W przypadku nieletnich poniżej 16 lat zgodę wyrażają opiekunowie prawni, a pomiędzy 16. a 18. r.ż. osoba badana oraz opiekunowie prawni. Z reguły w gabinecie stomatologicznym brakuje możliwości pobrania krwi od osoby będącej źródłem ekspozycji, dlatego należy skierować ją do ośrodka specjalistycznego, z którym podpisana jest umowa na świadczenie usług w zakresie profilaktyki poekspozycyjnej. ⁵

Do podstawowych badań, które powinny być wykonane po ekspozycji zawodowej, należą:

• u osoby będącej źródłem: antygen HBs, przeciwciała HBc total, przeciwciała HCV, przeciwciała HIV,
• u osoby, która doznała ekspozycji: antygen HBs, przeciwciała HBc total, miano przeciwciał HBs, przeciwciała HIV, przeciwciała HCV.

Szczegółowe postępowanie poekspozycyjne

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Profilaktyka poekspozycyjna przeciw HBV jest uzależniona od tego, czy osoba eksponowana była szczepiona na WZW B i czy uzyskała odpowiedź na szczepienie. Według ekspertów profilaktyki nie wymagają ci, którzy przebyli zakażenie HBV w przeszłości (dodatnie przeciwciała HBc total), oraz ci, którzy po szczepieniu uzyskali miano przeciwciał HBs powyżej 10 IU/ml, co jest potwierdzeniem odpowiedzi poszczepiennej. W innych sytuacjach osoba eksponowana powinna być kwalifikowana do profilaktyki poekspozycyjnej – szczegółowa kwalifikacja powinna być przeprowadzana w ośrodku specjalistycznym. Profilaktyka poekspozycyjna na zakażenie HBV polega na rozpoczęciu szczepień oraz ewentualnie podaniu swoistej immunoglobuliny. Szczepienie powinno być rozpoczęte do 7 dni od ekspozycji, a immunoglobulina podana jak najszybciej – nie później niż 48 godzin od ekspozycji. W przypadku zastosowania szczepionki i immunoglobuliny obie substancje podaje się tego samego dnia. Kontrolne badania antygenu HBs należy oznaczyć po 12 i 24 tygodniach od narażenia. ^{4, 5, 6, 9}

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

Nie ma swoistej profilaktyki poekspozycyjnej. Postępowanie poekspozycyjne polega na monitorowaniu osoby narażonej i wykonywaniu kontrolnych badań: aminotransferazy alaninowej (ALT) i asparaginowej (AST) po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach oraz anty-HCV po 3 i 6 miesiącach. Dopuszczane jest zrobienie badań molekularnych na obecność wirusa HCV (RNA-HCV) po 6 tygodniach. Monitorowanie powyższych parametrów może pozwolić na rozpoznanie zakażenia w ostrej fazie wirusowego zapalenia wątroby typu C. Zastosowanie leczenia interferonem w tej fazie choroby pozwala na trwałą eliminację wirusa w ponad 90 proc. przypadków. ^{4, 5, 6} Niestety Narodowy Fundusz Zdrowia nie pokrywa kosztów leczenia.

Wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

Profilaktyka poekspozycyjna polega na podaniu leków antyretrowirusowych (obecnie zalecane jest podanie trzech leków).

Podstawowe zasady profilaktyki to:

• leki powinny być wdrożone jak najszybciej – najlepiej do 4 godzin od ekspozycji, a nie później niż 72 godziny po narażeniu,
• czas trwania leczenia to 4 tygodnie,
• osoba eksponowana musi wyrazić pisemną zgodę na leczenie,
• po wykluczeniu zakażenia HIV u osoby będącej źródłem narażenia zaprzestaje się podawania leków,
• testy na obecność przeciwciał HIV u osoby narażonej wykonuje się w: dniu 0, po 6 tygodniach, 3 i 6 miesiącach oraz u osoby narażonej na zakażenie HCV po 12 miesiącach. ^{4, 5, 6, 8, 10}
  
  

Podstawowe zalecenia dla osoby po ekspozycji zawodowej HIV:

• zaniechanie oddawania krwi, tkanek, nasienia przez 12 tygodni,
• powstrzymanie się od kontaktów seksualnych lub stosowanie prezerwatyw przez 12 tygodni,
• zaniechanie naturalnego karmienia piersią,
• zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów ostrej choroby (żółtaczka, objawy mononukleozopodobne itp.). ^{5, 6}

Ograniczenie ryzyka zakażenia

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) rocznie odnotowuje się ok. 3 mln przypadkowych zakłuć wśród 35 mln pracowników służby zdrowia na świecie. ^{4, 11} Z danych ankietowych przeprowadzonych wśród studentów stomatologii wynika, że ponad 70 proc. z nich zostało rannych ostrym narzędziem przynajmniej raz w trakcie praktyki klinicznej. ²

Wiedza dentystów w zakresie zasad postępowania poekspozycyjnego oraz zasad ograniczenia do minimum ekspozycji zawodowej jest mała. Pokazują to liczne badania ankietowe przeprowadzone w ośrodkach stomatologicznych na całym świecie. ^{12, 13, 14} W związku z powyższym bardzo cenne jest systematycznie przypominanie i doskonalenie dentystów w tym zakresie.

Podsumowanie

Konsekwencją ekspozycji zawodowej może być poważna choroba, a nawet śmierć. Lekceważenie tego typu zdarzeń nie powinno mieć miejsca w gabinecie stomatologicznym. Wdrożenie właściwych kroków dodatkowo daje możliwość ewentualnego uznania danego typu zakażenia za chorobę zawodową.