Jak postępować z pacjentem zakażonym Kontakt z pacjentem potencjalnie zakaźnym jest raczej nieunikniony. Oczywiście nie jest wymagane, aby stomatolog podjął się leczenia chorób zakaźnych, a jedynie w przypadku podejrzenia przekierował pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Bardzo cenna jest wiedza dotycząca okresu zakaźności przed chorobą i po przechorowaniu, bowiem można oszacować prawdopodobne ryzyko zachorowania u personelu gabinetu czy pacjentów przyjętych w danym dniu oraz przełożyć planowaną wizytę pacjenta, u którego wystąpiła choroba. Dobrym nawykiem jest pouczenie go przed opuszczeniem gabinetu o ewentualnym kontakcie ze stomatologiem w przypadku wystąpienia jakiejkolwiek choroby w krótkim okresie od wizyty.
Konsekwencją wizyty pacjenta z chorobą zakaźną może być przeniesienie zakażenia na personel gabinetu lub na kolejnego pacjenta. Dlatego tak istotne jest wczesne podejrzenie lub zdiagnozowanie choroby
Pomimo powszechności szczepień ochronnych oraz coraz skuteczniejszych leków przeciwdrobnoustrojowych, choroby zakaźne stanowią wciąż jeden z podstawowych problemów zdrowia publicznego. Prawdopodobieństwo, że w gabinecie stomatologa znajdzie się pacjent z chorobą zakaźną, jest wysokie. Dlatego tak
istotna jest znajomość podstawowych objawów, szczególnie tych w obrębie jamy ustnej. Ważna jest też wiedza na temat zasad postępowania z pacjentem zakażonym.
Biorąc pod uwagę możliwe etapy rozwoju choroby zakaźnej, do gabinetu stomatologicznego może trafić pacjent:
w okresie inkubacji choroby,
w okresie rekonwalescencji,
nosiciel,
z przewlekłą chorobą zakaźną,
w okresie ostrych objawów choroby – wyjątkowo, gdy potrzebna jest pilna interwencja stomatologiczna.
W większości przypadków pacjent jest bezobjawowy lub objawy choroby są mało wyrażone, dlatego należy pamiętać o zebraniu podstawowego wywiadu klinicznego przed rozpoczęciem leczenia stomatologicznego. Bardzo cenne są informacje dotyczące aktualnie zażywanych leków, gdyż na pytanie: „Czy choruje pan/pani na choroby przewlekłe?” – odpowiedź zazwyczaj jest negatywna. W wywiadzie powinny zostać również poruszone kwestie dotyczące potencjalnych narażeń na choroby zakaźne w ostatnim okresie.
Generalnie, najlepiej przyjąć zasadę, że każdy pacjent jest traktowany jako potencjalnie zakaźny. 1 Efektem takiego podejścia powinno być przestrzeganie procedur zapobiegających zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, co reguluje Ustawa o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dn. 5 grudnia 2008 roku. 2
W praktyce klinicznej stomatolog powinien zwrócić baczniejszą uwagę na pacjentów ze zmianami w jamie ustnej o typie: zapaleń w zakresie błony śluzowej oraz dziąseł, owrzodzeń – pojedynczych lub mnogich, pęcherzyków surowiczych, które:
pojawiły się nagle,
towarzyszą im objawy ogólnoustrojowe, takie jak: gorączka lub stan podgorączkowy, ogólne osłabienie, ból głowy, bóle mięśniowo-stawowe,
przebiegają z powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych,
towarzyszą im objawy infekcji górnych dróg oddechowych,
przebiegają ze znacznym powiększeniem migdałków podniebiennych z nalotami, mikroropniami, z towarzyszącym bólem i trudnościami przy przełykaniu,
Do głównych chorób zakaźnych, które manifestują się objawami w zakresie jamy ustnej, należą:
Opryszczka pospolita
Jedna z najczęstszych chorób zakaźnych, z którą może się zgłosić pacjent do gabinetu stomatologicznego. Wywołuje ja wirus Herpes simplex – HSV, który dzieli się na dwa typy:
typ 1 – powoduje zmiany w jamie ustnej, na spojówkach, rogówce i skórze górnej połowy ciała,
typ 2 – powoduje zmiany w okolicy narządów płciowych.
Rezerwuarem wirusa jest człowiek, a źródłem zakażenia są osoby chore, zdarza się, że bezobjawowo. Pierwotne zakażenie przebiega najczęściej pod postacią opryszczkowego zapalenia jamy ustnej i dziąseł. Dochodzi do niego głównie w dzieciństwie. Następnie wirus w postaci utajonej pozostaje w zwojach nerwów czuciowych, najczęściej nerwu trójdzielnego. W sytuacjach sprzyjających może nastąpić nawrót zakażenia, przede wszystkim pod postacią opryszczki wargowej, 3, 4, 5 która jest częstym powodem przesunięcia wizyty.
Należy pamiętać, że zakażenie przenosi się przez kontakt bezpośredni ze zmianami skórnymi lub ze śliną osoby zakażonej. Okres zakaźności trwa od momentu pojawienia się pęcherzyków do ich całkowitego przyschnięcia – średnio 7-14 dni. U osoby ze zmianami opryszczkowymi w obrębie wargi istnieje ryzyko przeniesienia wirusa na rogówkę lub inną okolicę jamy ustnej. Taki pacjent stanowi również potencjalne zagrożenie dla personelu medycznego. 4, 6
W sytuacji, gdy konieczna jest pilna interwencja stomatologiczna i nie ma możliwości przesunięcia wizyty, wskazane jest dobre odizolowanie zmiany chorobowej w trakcie zabiegu oraz jeżeli jest to możliwe, zastosowanie po zabiegu odpowiednich plastrów do czasu wygojenia zmiany opryszczkowej lub dziąsła po ekstrakcji. Nie ma jasnych wytycznych co do zastosowania leków przeciwwirusowych po interwencji u tych pacjentów. 6 Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem z opryszczką wargową zostały przedstawione w tabeli nr 1.
Tabela 1. Strategia postępowania z osobami z zakażeniem Herpes simplex w gabinecie stomatologicznym[6]
Lekiem z wyboru w zakażeniu HSV jest acyklowir, dostępny w formie doustnej, dożylnej oraz do leczenia miejscowego. Preparaty w postaci kremów lub maści przyspieszają gojenie się zmiany, w szczególności gdy są zastosowane w okresie objawów prodromalnych, tuż przed pojawieniem się pęcherzyka.
Zapobieganie nawrotom opryszczki wargowej związanej z intensywną ekspozycją na słońce polega na doustnym stosowaniu acyklowiru 400 mg dwa razy dziennie na jeden-dwa dni przed ekspozycją, a następnie w trakcie ekspozycji. 4, 7 U pacjentów, u których planowany jest zabieg odbarczenia korzeni nerwu trójdzielnego, wskazane jest podanie doustnie zapobiegawczo acyklowiru w dawce dwa razy 800 mg. Leczenie należy rozpocząć 48 godzin przed planowanym zabiegiem i kontynuować przez trzy-siedem dni. 8
Mononukleoza zakaźna
Ostra choroba wywołana przez wirusa Epsteina-Barr, która objawia się zapaleniem gardła i migdałków z towarzyszącym uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych i gorączką. Migdałki również są znacznie powiększone, z charakterystycznym szarobiałym nalotem, często występują trudności w połykaniu. Rezerwuarem wirusa jest człowiek, a czas wylęgania wynosi 30-50 dni. Okres zakaźności może utrzymywać się od 4 do 18 miesięcy. Przy podejrzeniu mononukleozy zakaźnej pacjent powinien być odesłany do Poradni Chorób Zakaźnych celem dalszej diagnostyki i ewentualnego leczenia. Brak jest swoistych metod zapobiegania chorobie. 3, 4, 5
Angina paciorkowcowa
Choroba bakteryjna przebiegająca pod postacią zapalenia migdałków podniebiennych, którą powodują bakterie Gram dodatnie Streptococcus pyogenes. Objawem są znacznie powiększone migdałki, z charakterystycznymi ropnymi nalotami. Zmianom w jamie ustnej towarzyszy gorączka oraz bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych.
Podstawowe leczenie polega na podaniu antybiotyku, najlepiej z grupy penicylin. Powikłaniem anginy może być ropień okołomigdałkowy, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok oraz jako powikłania późne: kłębuszkowe zapalenie nerek i gorączka reumatyczna. 9, 10
Odra
Ostra wysypkowa choroba zakaźna okresu dziecięcego, charakteryzująca się dużą zakaźnością. W ostatnim okresie odnotowano wzrost zachorowań w Europie, zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych. Choroba przenosi się drogą kropelkową, a okres inkubacji wynosi od 8 do 13 dni. Osoba z odrą jest zakaźna na pięć dni przed pojawieniem się wysypki oraz pięć dni po ustąpieniu objawów. Fakt ten ma istotne znaczenie w przypadku ustalania wizyty u stomatologa, zwłaszcza po wyleczonej chorobie.
W przebiegu odry obserwuje się również objawy w jamie ustnej – charakterystyczne są tzw. plamki Fiłatowa-Koplika – to białawe wykwity na przekrwionej śluzówce policzków zlokalizowane na wysokości dolnych zębów trzonowych i przedtrzonowych. Plamki te pojawiają się na dwa-trzy dni przed wysypką. Występują w okresie nieżytowym choroby, więc prawdopodobieństwo, że pacjent w tym czasie trafi do gabinetu stomatologa, jest małe.
Bardzo istotne jest zapobieganie chorobie przez szczepienia ochronne, które polega na podaniu dwóch dawek szczepionki w odstępie czterech-sześciu tygodni. 11, 12
Ospa wietrzna
Ostra choroba zakaźna wywołana przez wirusa ospy wietrznej i półpaśca (Varicella-zoster virus, VZV), występuje przede wszystkim w okresie dzieciństwa. Rezerwuarem wirusa jest człowiek, a przenosi się drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt ze zmianami. Półpasiec jest wynikiem reaktywacji utajonego zakażenia u osoby, która chorowała na ospę wietrzną. Chory stanowi zagrożenie dla tych, którzy nie przechodzili ospy wietrznej.
Zakaźność jest bardzo wysoka – prawie 90 proc; znacznie mniejsza w przebiegu półpaśca. Chory na ospę wietrzną zakaża na dwa-trzy dni przed wystąpieniem wysypki oraz do czasu przyschnięcia pęcherzyków w strupki. Okres wylęgania wynosi ok. 11-21 dni. Charakterystyczny obraz kliniczny to grudkowo-pęcherzykowo-krostkowa wysypka na całym ciele. U 10-30 proc. pacjentów w przebiegu ospy wietrznej pojawiają się zmiany na błonach śluzowych policzków, na brzegach języka, dziąsłach i podniebieniu.
Biorąc pod uwagę przebieg ospy, prawdopodobieństwo spotkania pacjenta w ostrej fazie choroby na fotelu dentystycznym jest małe. Natomiast możliwe jest to w okresie inkubacji, co ma duże znaczenie dla osób, które nie chorowały na ospę. Do grup ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej ze zwiększonym ryzykiem zgonu należą: osoby dorosłe i młodzież powyżej 12. r.ż., osoby z przewlekłymi chorobami skóry, noworodki, kobiety w II i III trymestrze ciąży, chorzy na nowotwory, chorzy z niedoborami odporności, leczeni immunosupresyjnie lub przewlekle salicylanami.
Zapobieganie chorobie polega na zastosowaniu szczepionki ochronnej, która obejmuje dwie dawki w odstępie sześciu tygodni. U kobiet w ciąży, u noworodków oraz osób z zaburzeniami odporności, które nie chorowały na ospę wietrzną, po styczności z zakażonym można podać swoistą immunoglobulinę do 96 godzin po kontakcie. Zmniejsza to ryzyko zakażenia. 3, 4, 5
Herpangina
Ostra choroba zakaźna wywołana przez enterowirusy. Występuje najczęściej w lecie. Obraz kliniczny początkowo charakteryzuje się zmianami grudkowymi, a następnie pęcherzykami i owrzodzeniami zlokalizowanymi na podniebieniu, migdałkach oraz tylnej ścianie gardła. U małych dzieci charakterystyczna jest wysoka gorączka; dzieci starsze oraz dorośli mają przebieg bezgorączkowy i tacy pacjenci mogą ewentualnie trafić do gabinetu stomatologicznego. Pacjent z podejrzeniem herpanginy powinien mieć odroczoną wizytę do czasu ustąpienia zmian (ok. 6-10 dni od początku choroby). 13, 14
Choroba bostońska
Chorobę wywołują głównie wirusy Coxsackie, charakteryzuje się wysoką zakaźnością. Klasyczny obraz kliniczny to obecność zmian pęcherzykowych na dłoniach, stopach oraz łukach podniebiennych, języku i błonie śluzowej policzków. Na śluzówkach pęcherzyki mogą przekształcać się w drobne owrzodzenia. Choroba ustępuje samoistnie po ok. siedmiu dniach. 13, 14, 15
Kiła
Jedna z podstawowych chorób przenoszonych drogą płciową, którą wywołuje bakteria krętek blady (Treponema pallidum). Wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na całym świecie zakażonych kiłą jest ok. 36 mln osób w wieku 15-59 lat. W Polsce w latach 2000-2010 współczynnik zapadalności na kiłę wczesną wynosił 1,95 na 100 tys. mieszkańców, w ostatnim okresie wykazuje tendencję wzrostową. Zmiany w jamie ustnej mogą być następujące:
w kile I okresu – zmiana pierwotna (stwardnienie pierwotne) – to najczęściej pojedyncze, owalne, niebolesne owrzodzenie, o gładkich brzegach, lśniącym dnie pokrytym niewielką ilością surowiczej wydzielany oraz twardo nacieczoną podstawą. Zmianie pierwotnej towarzyszy powiększenie okolicznych węzłów chłonnych (w przypadku jamy ustnej mniej wyraźne). Owrzodzenie to może być zlokalizowane na wargach, zwłaszcza dolnej, języku lub migdałkach (ryc. 1).
Ryc. 1. Zmiana pierwotna na podniebieniu w kile I okresu.
Zmianę taką należy różnicować z: - opryszczką – zmiana bolesna, początkowo pęcherzyk, brak twardego nacieku oraz częste nawroty w tym samym miejscu, - aftami – owrzodzenie nieregularne o bardziej zapalnym charakterze, brzegi owrzodzenia nekrotyczne, silny ból, nawrotowy przebieg.
Treść surowicza sącząca się z owrzodzenia jest bardzo zakaźna. Znane są przypadki zakażenia dentystów, wówczas zmiana zlokalizowana jest na palcach rąk.
w kile II okresu – zmiany o charakterze plam, grudek i grudek wrzodziejących umiejscowionych na łukach podniebiennych, migdałkach, policzkach, wargach oraz języku – charakterystyczna niewielka bolesność zmian. Kiła II okresu w zakresie błon śluzowych jamy ustnej powinna być różnicowana z: leukoplakią, liszajem płaskim, drożdżycą, opryszczką, aftami, zespołem Stevensa i Johnsona, pęcherzycą zwykłą, anginą Plauta i Vincenta.
kiła późna – III okresu – zniszczenie tkanek miękkich i kości z wytworzeniem perforacji, bliznowatych zniekształceń oraz upośledzenia czynności jamy nosowo-gardłowej. 16, 17
Zakażenie HIV
U części osób w pierwszym okresie zakażenia może wystąpić ostra choroba retrowirusowa, której objawy przypominają mononukleozę zakaźną.
Stomatolog powinien zaproponować badanie w kierunku obecności przeciwciał HIV u każdego pacjenta z:
![Tabela 1. Strategia postępowania z osobami z zakażeniem Herpes simplex w gabinecie stomatologicznym[6]](/assets/kv_placeholder_medium-94ce2bba3c62b7bee59dd08888fa63c9f2c3db72880e678190366966855036ea.webp)
Dodaj do ulubionych
