Artykuł
Prawne implikacje diagnozy − rola lekarza w edukacji pacjenta zakażonego HIV
29.05.2024
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS (PTN AIDS) testowanie w kierunku zakażenia HIV jest rekomendowane u osób, u których podejrzewa się zakażenie bądź rozpoznaje określone jednostki chorobowe. W tabeli 1 zebrano stany i sytuacje kliniczne, które stanowią wskazanie do wykonania badania w kierunku zakażenia HIV.
Dostępność diagnostyki HIV powinna być jak najszersza, PTN AIDS rekomenduje posługiwanie się szybkimi testami, także do użytku domowego. Wprowadzone i coraz szerzej wykorzystywane testy do samodzielnego wykonania dają możliwość łatwej i szeroko dostępnej diagnostyki również poza placówkami medycznymi.
Miejsca, w których można przeprowadzać testy:
Testy zalecane do wykorzystywania w warunkach laboratoryjnych są to testy serologiczne IV generacji, które wykrywają antygen p24 oraz przeciwciała anty-HIV, różnicując zakażenie HIV1 i HIV2.
Kolejne zagadnienie dotyczy tego, kogo należy testować. Eksperci Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zalecają testowanie przynajmniej raz w życiu każdej osoby w wieku od 13 do 64 lat w ramach rutynowej opieki zdrowotnej, a osoby o podwyższonym ryzyku powinny być badane częściej. Ogólną zasadą dla osób podejmujących ryzykowne zachowania jest poddawanie się badaniu co najmniej raz w roku.
W 2022 roku na całym świecie mediana częstości występowania zakażenia HIV w populacji osób dorosłych (15-49 lat) wyniosła 0,7%. Niemniej mediana częstości występowania była wyższa w kluczowych populacjach, do których zaliczamy: osoby świadczące usługi seksualne (2,5%); MSM (7,5%); osoby przyjmujące narkotyki drogą dożylną (5%); osoby transpłciowe (10,3%); osoby przebywające w zakładach karnych (1,4%). Dlatego też na te grupy pacjentów należy zwrócić szczególną uwagę i zachęcać je do testowania oraz edukować pod kątem profilaktyki.
Rycina 1. Punkty konsultacyjno-diagnostyczne (PKD) w Polsce (na podstawie informacji Krajowego Centrum ds. AIDS; źródło ryciny: © Cartarium/iStock/Getty Images Plus/Getty Images)
Test można wykonać w punktach konsultacyjno-diagnostycznych (na rycinie 1 zaznaczono miejsca, w których znajdują się PKD) bez skierowania, bezpłatnie i anonimowo. Dodatkową zaletą jest poradnictwo okołotestowe: przed- i potestowe, które obejmuje takie zagadnienia i działania, jak:
Często w PKD są wykonywane badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. Do testu nie trzeba się specjalnie przygotowywać, nie trzeba być na czczo, krew do badania zawsze jest pobierana przez wykwalifikowany personel pielęgniarski, a wynik można odebrać w zależności od punktu albo następnego dnia, albo za kilka dni. Testy anonimowe w Polsce są dostępne dla osób powyżej 18 r.ż. Upowszechnienie testowania w kierunku HIV jest jednym z wyzwań, jakie my – lekarze – powinniśmy sobie stawiać.
Wprowadzenie skutecznego leczenia antyretrowirusowego spowodowało spadek liczby zachorowań na AIDS oraz redukcję śmiertelności z powodu AIDS. Pierwszy lek antyretrowirusowy pojawił się w 1987 roku – wówczas zarejestrowano azydotymidynę (AZT). Od 2001 roku jest prowadzone ujednolicone i zintegrowane leczenie ARV dla wszystkich regionów Polski. Obecnie jest ono koordynowane i finansowane w ramach rządowego programu polityki zdrowotnej „Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce na lata 2022-2026”. Schematy leczenia antyretrowirusowego są aktualizowane zgodnie z wytycznymi World Health Organization (WHO), z uwzględnieniem nowych leków ARV rejestrowanych przez European Medicines Agency (EMA).
Po uzyskaniu dodatniego testu w kierunku zakażenia HIV najważniejsze jest, aby zarejestrować się do poradni leczącej osoby HIV(+). Do takiej poradni nie jest wymagane skierowanie, wystarczy zgłosić się z testem potwierdzającym zakażenie. W Polsce leczenie ARV jest realizowane przez poradnie i kliniki w ramach wspomnianego wyżej programu lekowego. Wykaz poradni można znaleźć na stronie: https://aids.gov.pl/na-strone-glowna/poradnie_hiv/. Przed zgłoszeniem się do poradni pacjenci powinni telefonicznie lub osobiście ustalić termin wizyty. Leki antyretrowirusowe pacjenci otrzymują bezpłatnie. Dostępność leczenia jest bardzo dobra, wybór terapii szeroki, a metody leczenia są dobierane indywidualnie.
Na podstawie zapisu art. 41 Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2020 r. poz. 1845 z późn. zm.) rządowym Programem Polityki Zdrowotnej Leczenia Antyretrowirusowego (RPLA) objęte są wszystkie osoby zakażone HIV i chore na AIDS przebywające na terytorium Polski, w tym kobiety w ciąży zakażone HIV oraz noworodki urodzone z matek zakażonych HIV, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie standardami. Leczenie ARV jest prowadzone również w zakładach penitencjarnych jako kontynuacja wcześniej rozpoczętej terapii lub wdrożenie leczenia u nowo zdiagnozowanych pacjentów HIV(+).
Podczas pierwszych wizyt pacjenta w ośrodku specjalistycznym konieczna jest kompleksowa ocena stanu jego zdrowia. Wykonuje się wiele badań oceniających stopień uszkodzenia układu odpornościowego (liczba limfocytów CD4, CD8, stosunek CD4/CD8), wiremię HIV, lekooporność i subtyp HIV, a także przeprowadzane są badania diagnostyczne w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową oraz koinfekcji wirusem zapalenia wątroby typu B i C (HBV – hepatitis B virus, HCV – hepatitis C virus). Wykonywane badania obejmują również: morfologię krwi, aktywność transaminaz, stężenie glukozy, lipidów oraz parametry nerkowe (kreatynina, klirens kreatyniny lub szacunkowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego [eGFR – estimated glomerular filtration rate]).
Eksperci PTN AIDS zalecają rozpoczynanie leczenia antyretrowirusowego w optymalnie krótkim czasie u wszystkich osób zakażonych HIV.
Leki ARV mogą być podawane doustnie, parenteralnie (np. krótko i długo działające preparaty iniekcyjne). Obowiązujące schematy leczenia obejmują terapie skojarzone trzy- lub dwulekowe. Terapie dwulekowe oparte na inhibitorach integrazy mogą być wdrożone po wykluczeniu przebytego bądź aktywnego zapalenia wątroby typu B, gdy HIV RNA wynosi <500 000 kopii/ml; nie mogą być stosowane po nieskutecznej profilaktyce przedekspozycyjnej (PrEP – pre-exposure prophylaxis). By uprościć terapię, rekomendowane są preparaty złożone (tzn. pacjent przyjmuje jedną tabletkę dziennie), co zwiększa stosowanie się osoby HIV(+) do zaleceń. Przy wyborze schematu leczenia ARV, oprócz jego skuteczności (tzn. zapewnienia długotrwałej supresji wirusologicznej – określanej jako całkowita supresja wiremii w badaniu molekularnym, najczęściej <50 kopii/ml), należy wziąć pod uwagę: choroby współistniejące (m.in. choroby nerek, wątroby, układu krążenia), możliwe interakcje lekowe, styl życia pacjenta i wynikający z niego potencjał do utrzymania adherencji do terapii. Preparaty długo działające, które są dostępne w programie lekowym, podawane są pacjentowi w iniekcjach domięśniowych co 2 miesiące.
Skuteczna terapia ARV oznacza wyhamowanie wiremii HIV we krwi pacjenta <50 kopii/ml po 6 miesiącach leczenia antyretrowirusowego.
Wszystkie dostępne leki antyretrowirusowe dają możliwość leczenia ambulatoryjnego, ale są dostępne również w leczeniu szpitalnym. Pacjenci HIV(+) mają prawo wyboru ośrodka leczącego, mogą również go zmienić w trakcie terapii.
