Lekarzu rodzinny, nie odcinaj się od opieki nad pacjentem HIV(+) O organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentami zakażonymi

Skuteczne leczenie ARV powoduje zmniejszenie zapadalności i śmiertelności z powodu AIDS, wydłuża okres przeżycia osób HIV(+), a przede wszystkim umożliwia powrót do funkcji zawodowych, społecznych i rodzinnych bądź w przypadku wczesnego wykrycia zakażenia HIV nieprzerwane ich pełnienie. Ponadto skuteczne leczenie antyretrowirusowe ma bardzo ważny aspekt epidemiologiczny – zmniejsza zakaźność osób HIV(+) w populacji osób zdrowych.

Skuteczna terapia antyretrowirusowa zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób oportunistycznych oraz chorób wskaźnikowych AIDS, a co za tym idzie – nie generuje dodatkowych kosztów medycznych (pacjenci nie wymagają ich leczenia) oraz obciążeń wynikających z nieobecności chorobowej w pracy.

Tabela 2. Badania diagnostyczne u pacjentów leczonych antyretrowirusowo (Na podstawie: Parczewski M, Witak-Jędra M, Aksak-Wąs B (red.). Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia PTN AIDS 2023. PTN AIDS: Warszawa–Szczecin, 2023)

Osoby HIV(+) niewyrażające zgody na leczenie ARV powinny być kontrolowane co 3-6 miesięcy. Osoby zakażone HIV przyjmujące terapię ARV powinny być monitorowane pod kątem zapewnienia skutecznego i bezpiecznego leczenia. W tabeli 2 zebrano badania diagnostyczne, które powinny być wykonywane w tej grupie pacjentów.

Leczenie ARV należy odroczyć, jeżeli u pacjenta występuje:

• gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (2 tygodnie w przypadku liczby limfocytów CD4 <100 komórek/µl oraz 4 tygodnie w przypadku CD4 >100 komórek/µl)
• kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (4 tygodnie – niezależnie od liczby limfocytów CD4).

Celem leczenia antyretrowirusowego jest zahamowanie replikacji HIV w organizmie pacjenta. Przy aktualnie dostępnych lekach ARV pacjent najczęściej przyjmuje terapię jednotabletkową. Wczesne rozpoczęcie leczenia ARV umożliwia utrzymanie właściwej opieki nad pacjentem, zapobiega postępowi choroby HIV, zmniejsza ryzyko rozpoczęcia leczenia w zaawansowanym okresie zakażenia HIV, a co za tym idzie – redukuje ryzyko rozwoju chorób definiujących AIDS. Prawidłowe i nieprzerwanie prowadzone leczenie antyretrowirusowe wpływa na poprawę jakości życia, jego wydłużenie i utrzymanie dobrego stanu zdrowia. Dobra współpraca pomiędzy lekarzem a pacjentem zapewnia optymalne dopasowanie leczenia ARV, tak by było skuteczne i bezpieczne (unikanie działań niepożądanych oraz ewentualnych interakcji lekowych w przypadku chorób współistniejących).

Koncepcja U = U

Koncepcja U = U (undetectable = untransmittable, czyli niewykrywalny = niezakażający) oznacza, że osoby HIV(+) leczone ARV osiągnęły i utrzymują niewykrywalną wiremię HIV przez co najmniej 6 miesięcy i nie zakażają drogą kontaktów seksualnych.

Przez prawie dwie dekady trwania epidemii HIV naukowcy udowadniali, że miano wirusa jest kluczowym czynnikiem warunkującym przekazywanie HIV. W przeprowadzonych badaniach potwierdzono, że wyższa wiremia HIV koreluje z wyższym ryzykiem przeniesienia zakażenia zarówno drogą kontaktów płciowych, jak i wertykalnie (okołoporodowo). Początkowo, po wprowadzeniu trójlekowej terapii antyretrowirusowej w 1996 roku, zaobserwowano zmniejszenie odsetka przeniesienia zakażenia HIV poprzez kontakty seksualne i okołoporodowo. Dalsze badania epidemiologiczne wykazały, że wraz ze wzrostem odsetka osób leczonych skutecznie ARV (u których występuje supresja wirusologiczna) w danej społeczności spada liczba nowych zakażeń HIV.

W ostatnich latach w badaniu klinicznym HPTN 052 (dotyczącym par heteroseksualnych) oraz w dwóch dodatkowych badaniach PARTNER i Opposites Attract (obejmujących pary homoseksualne i MSM) potwierdzono, że konsekwentna supresja wirusologiczna poprzez leczenie ARV zapobiega przenoszeniu wirusa drogą płciową w parach o niezgodnym statusie serologicznym HIV – HIV(–)/HIV(+). Wyniki badania PARTNER 2 (drugiej fazy badania PARTNER) dostarczyły niezbitych dowodów, że koncepcja U = U ma zastosowanie wśród par homoseksualnych, heteroseksualnych oraz biseksualnych.

Leczenie ARV jako forma profilaktyki farmakologicznej nowych zakażeń HIV (TasP – treatment as prevention) pozwala na przerwanie łańcucha epidemiologicznego. Wnioski z powyższych badań były przesłanką do wprowadzenia w 2015 roku przez WHO zalecenia rozpoczęcia leczenia u wszystkich osób HIV(+) od momentu rozpoznania choroby.

Należy jednak pamiętać, że niewykrywalna wiremia (supresja wirusologiczna) nie jest równoznaczna z całkowitą eliminacją HIV z organizmu. Przerwanie terapii powoduje szybką i niekontrolowaną replikację HIV, przez co wiremia HIV powraca do wykrywalnego poziomu.

Żaden pacjent HIV(+), również z niewykrywalną wiremią HIV, nie może być dawcą krwi.

Kobiety w ciąży

Szczególną grupą pacjentów są ciężarne. U każdej kobiety badanie w kierunku HIV powinno być wykonane w czasie trwania ciąży dwukrotnie. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 16 sierpnia 2018 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej pierwszy test w kierunku HIV powinien być przeprowadzony do 10 tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się pacjentki, drugi – pomiędzy 33 a 37 tygodniem ciąży. Lekarz ma obowiązek zaproponować pacjentce badanie w kierunku zakażenia HIV, a odmowę powinien zanotować w dokumentacji medycznej. Zalecenie to jest podyktowane możliwością znacznego obniżenia ryzyka zakażenia odmatczynego (MTCT – mother-to-child transmission) z 25-30% do <1% poprzez zastosowanie właściwej profilaktyki. Ryzyko MTCT jest zależne od stadium choroby u matki, stosowania leków ARV oraz karmienia piersią. Zarówno ciężarna, u której w czasie ciąży zdiagnozowano zakażenie HIV, jak i kobieta zachodząca w ciążę w trakcie leczenia ARV powinny znaleźć się pod opieką zespołu lekarskiego, w skład którego będą wchodzić: lekarz chorób zakaźnych, położnik i neonatolog/pediatra. Celem postępowania jest odpowiednie leczenie ARV u pacjentki, zabezpieczenie okresu porodu (wybór sposobu rozwiązania ciąży) i właściwa profilaktyka lekowa u noworodka.

Zgodnie z wytycznymi European AIDS Clinical Society (EACS) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położni­ków (PTGiP) u kobiet, u których wiremia HIV w 34-36 tygodniu ciąży wynosi <50 kopii/ml, zaleca się poród drogami natury. Natomiast przy wiremii HIV >50 kopii/ml w 34-36 tygodniu ciąży rekomenduje się rozwiązanie elektywnym cięciem cesarskim po ukończonym 38 tygodniu ciąży. Dodatkowo przy HIV RNA ≥400 kopii/ml w 36 tygodniu ciąży eksperci PTGiP zalecają elektywne cięcie cesarskie w 36 tygodniu ciąży.

Karmienie piersią przez kobiety HIV(+) nie jest zalecane. Można rozważyć karmienie naturalne, gdy kobieta bardzo tego chce. Decyzja dotycząca karmienia piersią powinna być podjęta wspólnie z lekarzem prowadzącym ciążę pod kątem zakażenia HIV, po uwzględnieniu wszystkich argumentów za i przeciw. Należy uprzedzić matkę, że zasada U = U dotyczy kontaktów seksualnych, ale nie karmienia piersią. Trzeba ją poinformować, że nawet jeśli wiremia u matki jest niewykrywalna, ryzyko transmisji HIV poprzez jej mleko wynosi <1%, ale nie 0%.

Jeżeli jednak kobieta wspólnie z lekarzem podejmie decyzję o karmieniu naturalnym, muszą być spełnione odpowiednie warunki:

• adherencja matki jest wysoka, leczenie jest skuteczne wirusologicznie, a w ostatnim trymestrze ciąży 2-krotnie oznaczana wiremia w odstępie 4 tygodni wynosiła <50 kopii/ml
• nie będzie zmian w terapii ARV po porodzie oraz w czasie karmienia
• zarówno u matki, jak i u dziecka w czasie karmienia naturalnego będzie oznaczana wiremia HIV co miesiąc, a u dziecka jeszcze przez 2 miesiące po zaprzestaniu karmienia
• matka powinna mieć możliwość skorzystania z doradcy laktacyjnego
• karmienie może trwać nie dłużej niż 4-6 miesięcy.