HIV i HPV – profilaktyka wyzwaniem każdego lekarza

Badania przesiewowe w kierunku raka odbytu

Badania przesiewowe w kierunku raka odbytu zyskują coraz większą wagę, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, takich jak MSM, osoby żyjące z HIV i osoby z historią raka narządów płciowych związanego z HPV. Zakażenie HPV, zwłaszcza typami wysokiego ryzyka, takimi jak HPV 16, jest główną przyczyną raka odbytu. Mężczyźni żyjący z HIV, przede wszystkim MSM, są obciążeni zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka płaskonabłonkowego odbytu (ASCC – anal squamous cell carcinoma).

W populacjach wysokiego ryzyka w profilaktyce zaleca się wykonanie cytologii odbytu w celu przesiewowego wykrycia śródnabłonkowej neoplazji odbytu (AIN – anal intraepithelial neoplasia), która może być stanem przednowotworowym. Cytologię odbytu należy wykonywać corocznie, szczególnie w populacjach wysokiego ryzyka, takich jak:

• MSM żyjący z HIV
• kobiety, które przebyły raka sromu
• osoby żyjące z HIV nienależące do grupy MSM
• kobiety leczone lekami immunosupresyjnymi powyżej 10 lat.

Anoskopia o wysokiej rozdzielczości (HRA – high-resolution anoscopy) jest często zalecana osobom z nieprawidłową cytologią odbytu w celu dokładniejszej oceny dysplazji.

Po przeprowadzeniu cytologii odbytu dalsze postępowanie zależy od uzyskanego wyniku:

• cytologia prawidłowa – powtórzenie badania po roku
• wynik badania: ASC-US – cytologię należy powtórzyć po 6-12 miesiącach
• wynik badania: LSIL
  • z obecnością kłykcin – powtórzenie badania po roku
  • bez obecności kłykcin – zaleca się wykonanie anoskopii wysokiej rozdzielczości z biopsją
• wynik badania: HSIL – zaleca się wykonanie anoskopii wysokiej rozdzielczości z biopsją, jeśli w badaniu obserwuje się:
  • dysplazję niskiego stopnia (LGAIN – low-grade dysplasia) – zaleca się ponowne badanie po 6 miesiącach
  • dysplazję wysokiego stopnia (HGAIN – high-grade dysplasia) – zaleca się leczenie: ablację lub wycięcie.

MSM niezakażeni HIV i populacja ogólna

Rutynowe badania przesiewowe w kierunku raka odbytu nie są powszechnie zalecane w populacji ogólnej, w tym mężczyznom niezakażonym HIV, którzy nie należą do grup wysokiego ryzyka. Jednak u MSM i osób z wcześniejszymi nowotworami anogenitalnymi związanymi z HPV można rozważyć coroczne badania przesiewowe za pomocą cytologii odbytu, szczególnie w regionach o wysokiej zapadalności na raka odbytu.

Profilaktyka przedekspozycyjna HIV

Profilaktyka przedekspozycyjna to wysoce skuteczna strategia zapobiegania HIV u osób o wysokim ryzyku zakażenia tym wirusem. Obejmuje stosowanie leków antyretrowirusowych przez osoby z ujemnym wynikiem badania w kierunku HIV w celu zapobiegania zakażeniu w przypadku narażenia na wirusa. Obecnie najczęściej stosowanym schematem PrEP jest połączenie fumaranu tenofowiru dizoproksylu (TDF) i emtrycytabiny (FTC), które przyjmuje się w postaci tabletki raz dziennie.

Coraz częściej jednak na świecie zlecana jest PrEP iniekcyjna pod postacią kabotegrawiru podawanego co 2 miesiące, a aktualnie trwają badania nad stosowaniem lenakapawiru w iniekcjach co 6 miesięcy.

Wskazania do stosowania PrEP

Profilaktyka przedekspozycyjna jest zalecana osobom o wysokim ryzyku narażenia na HIV, w tym:

• MSM, zwłaszcza tym, którzy mają wielu partnerów seksualnych lub nieregularnie stosują prezerwatywy
• osobom heteroseksualnym w obszarach o wysokiej częstości występowania zakażenia lub żyjącym z partnerami zakażonymi HIV
• osobom stosującym narkotyki dożylnie (PWID – people who inject drugs), w szczególności tym, które dzielą się igłami lub innymi akcesoriami do wstrzykiwań.

Skuteczność i sposób podawania

Wykazano, że PrEP stosowana codziennie zmniejsza ryzyko zakażenia HIV o nawet 99% w populacji MSM i heteroseksualnej oraz o mniej więcej 74% w populacji PWID. Lek musi być przyjmowany regularnie, aby zapewnić maksymalną ochronę, a podczas stosowania PrEP wymagane są regularne badania na obecność HIV i monitorowanie czynności nerek. Przestrzeganie schematu leczenia ma kluczowe znaczenie dla jego skuteczności.

Alternatywna metoda stosowania PrEP

PrEP on demand, czyli inaczej PrEP na żądanie lub schemat PrEP 2-1-1, to alternatywny sposób stosowania profilaktyki przedekspozycyjnej, różniący się od standardowego codziennego przyjmowania PrEP. Ten schemat jest zalecany głównie MSM i polega na przyjmowaniu PrEP w zależności od planowanych kontaktów seksualnych, co pozwala na elastyczność w stosowaniu leku w momentach większego ryzyka.

Schemat ten obejmuje następujące kroki: