Artykuł
Lekarzu rodzinny, nie odcinaj się od opieki nad pacjentem HIV(+) O organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentami zakażonymi
04.06.2024
Szczepienie jest najskuteczniejszą strategią zapobiegania zakażeniom HPV i związanym z nim chorobom. Na świecie dostępne są trzy szczepionki:
Typy HPV 16 i 18 odpowiadają za około 70% przypadków raka szyjki macicy na świecie, a także za znaczną część innych nowotworów anogenitalnych i ustno-gardłowych, w tym 90% przypadków raka odbytu. Typy 6 i 11, choć nieonkogenne, odpowiadają za 90% kłykcin kończystych, które mimo że są łagodne, powodują znaczny dyskomfort z powodu nawrotów i wpływu psychospołecznego na dotknięte nimi osoby. Szczepionka dziewięciowalentna rozszerza ochronę na pięć dodatkowych typów HPV wysokiego ryzyka (31, 33, 45, 52 i 58), które przyczyniają się do około 20% przypadków raka szyjki macicy nieobjętych szczepionkami biwalentnymi i czterowalentnymi.
Zalecany harmonogram szczepień przeciwko HPV zależy od wieku, w którym nastąpiło rozpoczęcie szczepienia:
Jak już wspomniano, szczepienie jest najskuteczniejsze, gdy zostanie podane przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, ponieważ zapewnia ochronę przed zakażeniem HPV przed narażeniem, ale zaleca się je wszystkim do 45 r.ż. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu stanom przednowotworowym szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytu o wysokim stopniu zaawansowania, a także kłykcinom narządów płciowych została wykazana w dużych badaniach klinicznych. Udokumentowano w nich blisko 100% skuteczność u osób, które nie były wcześniej narażone na zakażenie wirusem.
Zaobserwowano ochronę krzyżową przed typami HPV nieobjętymi szczepionką. Badania wykazały, że szczepionki te mogą zapewniać pewną ochronę przed innymi onkogennymi typami HPV, w tym 31, 33 czy 45, które nie są uwzględnione w szczepionkach biwalentnych lub czterowalentnych, ale są objęte szczepionką dziewięciowalentną. Stopień ochrony krzyżowej jest jednak niższy niż bezpośrednia ochrona oferowana przed docelowymi typami HPV.
Biorąc pod uwagę znaczne korzyści dla zdrowia publicznego, programy szczepień przeciwko HPV zostały wdrożone w wielu krajach, co doprowadziło do zmniejszenia częstości występowania zakażeń HPV i powiązanych z nim chorób. Na przykład dane z krajów takich jak Australia, gdzie odsetek szczepień przekracza 80%, wskazują na znaczną redukcję częstości występowania kłykcin kończystych, a także spadek liczby poważnych nieprawidłowości szyjki macicy w zaszczepionych populacjach. Co ważne, chociaż szczepionka nie leczy istniejących wcześniej zakażeń lub zmian HPV, nadal może przynosić korzyści, zapobiegając nowym zakażeniom i chroniąc przed innymi onkogennymi typami HPV u osób już zakażonych. W związku z tym powszechne wdrożenie szczepień przeciwko HPV, szczególnie we wczesnej adolescencji przed rozpoczęciem współżycia seksualnego, stanowi kluczową interwencję w zakresie zdrowia publicznego mającą na celu redukcję globalnego obciążenia nowotworami związanymi z HPV i innymi chorobami.
Badanie przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy ma kluczowe znaczenie dla wczesnego wykrywania zmian przedrakowych i zapobiegania progresji do raka inwazyjnego. Zalecenia dotyczące cytologii szyjki macicy różnią się u kobiet żyjących z HIV i bez HIV ze względu na wyższe ryzyko przewlekłych zakażeń HPV i szybką progresję do nowotworu złośliwego u populacji z obniżoną odpornością.
Kobiety żyjące z HIV są znacznie bardziej narażone na śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy (CIN – cervical intraepithelial neoplasia) związaną z HPV i raka szyjki macicy z powodu immunosupresyjnego działania HIV. W związku z tym w tej grupie zalecenia dotyczące badań przesiewowych są bardziej stanowcze w porównaniu z kobietami bez tego zakażenia.
W obowiązujących wytycznych zaleca się, by u kobiet zakażonych HIV po ukończeniu 25 r.ż. przeprowadzić test łączony (cytologia + HPV-DNA) w momencie rozpoznania zakażenia, a następnie po roku i co trzy lata. Jeśli test łączony jest niedostępny, cytologię należy wykonać przy rozpoznaniu zakażenia, a jeśli wynik jest prawidłowy, badanie powinno być powtarzane co roku. Nie zaleca się jednak wykonywania testów HPV-DNA u kobiet między 21 a 25 r.ż., gdyż w tym wieku zakażenia HPV są częste, ale mają charakter przejściowy. W tej grupie wiekowej cytologia pozostaje preferowaną metodą przesiewową – zaleca się cytologię płynną (LBC – liquid based cytology). W sytuacji gdy cytologia wykazuje istotne zmiany atypowe lub dysplazję komórek szyjki macicy, konieczne jest przeprowadzenie kolposkopii i pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Zgodnie z wytycznymi Department of Health and Human Services (DHHS) z 2023 roku przy stosowaniu testu łączonego w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy u pacjentek żyjących z HIV decyzja o kolposkopii zależy zarówno od wyniku cytologii, jak i HPV-DNA:
W przypadku kobiet niezakażonych HIV wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy są mniej liczne i koncentrują się na populacjach o średnim ryzyku zachorowania. Badania przesiewowe zwykle rozpoczyna się w wieku 21 lat, a testy Papanicolaou co trzy lata dla kobiet w wieku od 21 do 29 lat. W wieku od 30 do 65 lat zaleca się kontynuowanie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy u wszystkich bezobjawowych, immunokompetentnych pacjentek z szyjką macicy, a każda z poniższych strategii jest akceptowalna w przypadku kobiet ze wszystkimi prawidłowymi wynikami w tej grupie wiekowej:
Jeśli wyniki są stale prawidłowe, badania przesiewowe można przerwać po 65 r.ż. u kobiet z grupy niskiego ryzyka, które regularnie wykonywały badania przesiewowe i w ciągu ostatnich 20 lat nie miały zmian opisywanych jako stopień CIN2 ani wyższy.
