Biegunka – kiedy powinna niepokoić? Najważniejsze przyczyny i wskazówki dotyczące postępowania - lek. Weronika Walęcik-Kot

Pomocnym markerem w tej grupie chorych jest oznaczenie kalprotektyny w kale będącej odzwierciedleniem nacieku jelita przez granulocyty. Jej podwyższone wartości obserwujemy w biegunce pochodzenia bakteryjnego oraz w nieswoistych chorobach zapalnych jelit, a zatem dodatni wynik obliguje do zlecenia dalszych badań, m.in. kolonoskopii. Z kolei prawidłowe wartości mogą być dodatkowym (ale nie jedynym) potwierdzeniem dla rozpoznania choroby na podłożu psychosomatycznym.

Kryteria rozpoznania postaci biegunkowej zespołu jelita drażliwego (obowiązują kryteria rzymskie IV – tab. 4) obejmują: wywiad, badanie przedmiotowe oraz prawidłowe wyniki podstawowych badań laboratoryjnych. W populacji osób z biegunkową postacią zespołu jelita drażliwego szczególne miejsce zajmuje niedoszacowana grupa pacjentów z biegunką zależną od zaburzeń wchłaniania kwasów żółciowych, która dobrze reaguje na dietę o niskiej zawartości tłuszczów, a także na cholestyraminę (lub kolesewelam; oba leki niedostępne w Polsce, można je sprowadzić z Niemiec, cholestyraminę również z Czech). Pomocnym oznaczeniem dla potwierdzenia tego rozpoznania jest stężenie C4 w surowicy (dokładniejsze badanie SeHCAT jest w Polsce praktycznie niedostępne). 

Tabela 4. Kryteria rzymskie IV rozpoznania zespołu jelita drażliwego

Obserwuje się trend wzrostowy występowania mikroskopowego zapalenia jelit. Choroba dotyczy najczęściej osób starszych, a charakterystycznym objawem może być wodnista biegunka, która występuje także w nocy i nie reaguje na próbę głodową. Wyróżniamy zapalenie kolagenowe i limfocytowe. Etiologia schorzenia nie jest do końca poznana. Jako możliwe przyczyny wskazuje się: zaburzenia hormonalne, dysbiozę, predyspozycje genetyczne (częste współistnienie z innymi chorobami autoimmunologicznymi), zaburzenia wchłaniania soli kwasów żółciowych i kwasów tłuszczowych, dysfunkcję układu immunologicznego, zmiany ekspresji białek błonowych tworzących kanały uczestniczące w procesie transportu wody (tzw. akwaporyn), działania niepożądane leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory pompy protonowej, statyny, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, akarboza). Palenie papierosów zwiększa ryzyko zachorowania 3-5 razy⁷.

W celu zdiagnozowania mikroskopowego zapalenia jelit należy pobrać wycinki z prawej i lewej połowy jelita grubego niezależnie od obecności zmian makroskopowych. Warto zaznaczyć taką sugestię na skierowaniu do pracowni endoskopowej. W leczeniu stosuje się m.in. budezonid mikronizowany o dobrym profilu bezpieczeństwa oraz pomocniczo leki objawowe, takie jak loperamid czy cholestyramina. W przypadku etiologii polekowej oczywiście należy odstawić podejrzewany o wywołanie zaburzeń preparat. Choroba może mieć charakter nawracający. Rzadko ma ciężki przebieg i prowadzi do wyniszczenia. Wówczas podejmuje się próbę zastosowania leków biologicznych, a w razie niepowodzenia takiej terapii należy rozważyć leczenie operacyjne. Ciekawostką jest, że stosowanie budezonidu, który teoretycznie nie powinien wywierać działań ogólnoustrojowych, może w wyjątkowych przypadkach prowadzić do posteroidowej niedoczynności kory nadnerczy, zwłaszcza przy przedłużonym przyjmowaniu. W tej sytuacji biegunka, która występuje po odstawieniu leku, ma już inne podłoże.

Kolejnym obrazem klinicznym biegunki przewlekłej jest sytuacja, gdy towarzyszą jej niedobory m.in. Fe, Ca, witaminy D, co może sugerować występowanie celiakii. Spośród badań serologicznych należy wówczas wykonać badania Ig: IgA całkowite, przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) w klasie IgA, przeciwciała przeciw endomysium (EmA) w klasie IgA, a także przeciwciała przeciw deaminowanej gliadynie (DGP) w klasach IgG i IgA. W celu potwierdzenia rozpoznania lub gdy profil przeciwciał jest niejednoznaczny (celiakia seronegatywna stanowi 6-22% rozpoznanych przypadków), konieczne jest potwierdzenie infiltracji limfocytów w ścianie dwunastnicy za pomocą badania wycinków pobranych z tej części jelita podczas gastroskopii. Przypominam, że diagnostykę celiakii należy przeprowadzać u pacjenta na diecie zawierającej gluten. Przeciwciała w innych klasach niż IgA wykonujemy, gdy stwierdza się niedobór IgA.

Kolejną przyczyną biegunki przewlekłej, której towarzyszą niedobory witamin i substancji mineralnych (w tym charakterystyczny jest niedobór witaminy B₁₂), może być przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth) z nadprodukcją wodoru lub siarkowodoru, rzadziej z przerostem archeonów (dla którego bardziej charakterystyczne są zaparcia z uwagi na hamujący wpływ metanu na motorykę jelit). W ramach diagnostyki wykonujemy wodorowo-metanowy test oddechowy z laktulozą. W leczeniu zastosowanie znajduje ryfaksymina, a w terapii kolejnego rzutu lub w przypadku zespołu rozrostu metanogenów w jelitach (IMO – intestinal methanogen overgrowth) także neomycyna lub metronidazol. Czasami uzasadniona jest empiryczna terapia ryfaksyminą bez wykonania testu. Pacjenci przewlekle leczeni inhibitorami pompy protonowej są podatni na rozwój SIBO⁸.

Z kolei na nieswoistą chorobę zapalną jelit wskazują zwłaszcza takie objawy, jak: biegunka z patologicznymi domieszkami, gorączka, chudnięcie, towarzyszące objawy pozastawowe, np. rumień guzowaty, zapalenie stawów, zapalenie błony naczyniowej oka, a czasem objawy podniedrożności i wyniszczenia. W ramach wstępnego różnicowania można skorzystać z oznaczenia kalprotektyny, jednak pacjenta o takim profilu objawów zawsze należy skierować na badania endoskopowe. W badaniach laboratoryjnych ze znaczących odchyleń najczęściej obserwuje się: niedokrwistość, niedobory białka i albumin, żelaza, nadpłytkowość, leukocytozę czy zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein).

Nie należy zapominać o takich przyczynach jak nietolerancja laktozy. W przypadku jej występowania w diagnostyce można wykorzystać prostą próbę eliminacji i reintrodukcji laktozy lub wykonać test oddechowy potwierdzający nietolerancję tego dwucukru. Podobne postępowanie dotyczy nietolerancji fruktozy. Przed wykonaniem testów oddechowych na nietolerancję dwucukrów należy wykluczyć SIBO.

Narastającym problemem, zwłaszcza w aspekcie pandemii COVID-19 i szerokiego stosowania antybiotyków w powikłaniach infekcyjnych, jest biegunka poantybiotykowa o etiologii Clostridioides difficile, która może mieć charakter zarówno ostry, jak i przewlekły. Diagnostyka zakażenia nie zmieniła się w ciągu ostatnich lat. W praktyce wykonuje się test w kierunku dehydrogenazy glutaminianowej (GDH), następnie oznacza toksyny w kale. Sugerowane w algorytmach badanie materiału genetycznego – test amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT – nucleic acid amplification test) – jest w praktyce rzadko wykonywane z uwagi na słabą dostępność. Pozytywny test GDH, bez obecności toksyn nie świadczy o zakażeniu, a jedynie o nosicielstwie. Warto odnotować, że wystąpiły zmiany w leczeniu biegunki o tej etiologii i dotyczy to przede wszystkim wzrastającej roli transferu mikrobioty jelitowej (FMT – fecal microbiota transplantation), który możemy przeprowadzić niezależnie od liczby epizodów, jeśli nie poddaje się ona standardowemu leczeniu wankomycyną⁹. Przypominam, że podstawą leczenia zakażenia C. difficile jest wankomycyna stosowana doustnie w dawce 4 × 125 mg przez 10 dni, a nie metronidazol.

Coraz rzadziej stwierdza się zakażenia pasożytnicze czy lambliozę, jednak nie należy zapominać o diagnostyce w tym kierunku zwłaszcza u osób immunoniekompetentnych. W tym miejscu przypomnę, że u pacjenta z przewlekłą biegunką należy wykluczyć zakażenie HIV.

Niewątpliwie najniebezpieczniejszą przyczyną biegunki przewlekłej jest choroba nowotworowa. Rak jelita grubego występuje u coraz młodszych chorych i nie należy odraczać badań endoskopowych przy obecności objawów alarmowych czy obciążonym wywiadzie rodzinnym!

Z ciekawostek gastrologicznych: nie tylko rak jelita grubego, lecz także polip kosmkowy, zwłaszcza o lokalizacji w odbytnicy, może predysponować do wodnistej biegunki sekrecyjnej.

W toku diagnostyki biegunki przewlekłej należy w zależności od wywiadu i chorób współistniejących wykluczyć niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki (badanie elastazy 1 w kale, badania obrazowe), zaburzenia pracy tarczycy, cukrzycę, niedoczynność kory nadnerczy (badanie przesiewowe to oznaczenie stężenia kortyzolu w godzinach porannych), a także efekt działania leków (tab. 2).

Powoli odchodzi się od oznaczania luki osmotycznej w badaniu kału. Dla przypomnienia: oznaczenie tego parametru może przybliżyć nas do rozpoznania biegunki zależnej od pożywienia – jest tak w przypadku biegunki z wysoką luką osmotyczną.

Kolejną przyczyną biegunki o charakterze przewlekłym jest niedokrwienie jelit u pacjentów z zaawansowaną miażdżycą. Dla tych osób charakterystyczne są następujące cechy: chromanie brzuszne, czyli poposiłkowe bóle brzucha, wyniszczenie oraz miażdżyca zdiagnozowana w innych łożyskach naczyniowych (przewlekły zespół wieńcowy, stan po udarze niedokrwiennym itp.).

Rzadkie przyczyny

Należy pamiętać, że biegunka może być elementem obrazu klinicznego chorego z guzem neuroendokrynnym czy rakiem przytarczyc. Jeżeli wysuwamy takie podejrzenie, pomocne jest oznaczenie markera nowotworu neuroendokrynnego (NEN), tj. chromograniny A, lub skorzystanie ze specyficznych oznaczeń gastryny, kalcytoniny, somatostatyny, wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP – vasoactive intestinal peptide). W przypadku podejrzenia guza chromochłonnego najprzydatniejsze jest oznaczenie wolnych metoksykatecholamin w osoczu (metoksynoradrenaliny, metoksyadrenaliny, metoksytyraminy). Markerem raka przytarczyc jest kalcytonina.

Specyficzna grupa pacjentów z zaburzeniami odporności – leczona immunosupresyjnie, z zakażeniem HIV lub z pospolitym zmiennym niedoborem odporności (CVID – chronic variable immunodeficiency syndrome) – będzie podatna na zakażenia pasożytnicze, bakteryjne i grzybicze, w tym z udziałem mniej typowych czynników etiologicznych, np. Cryptosporidium parvum.