Biegunka – kiedy powinna niepokoić? Najważniejsze przyczyny i wskazówki dotyczące postępowania - lek. Weronika Walęcik-Kot

U osób poddawanych nowoczesnym terapiom przeciwnowotworowym z wykorzystaniem leków immunomodulujących (takich jak niwolumab mający zastosowanie w immunoterapii czerniaka, niedrobnokomórkowego raka płuca, raka nerki, ziarnicy złośliwej oraz raka uroterialnego i raka płaskonabłonkowego głowy i szyi) biegunka występuje zwykle w 3 miesiącu leczenia. W 8-22% przypadków ma ona tło autoimmunologiczne wskutek zwiększonej reaktywności limfocytów T wobec tkanki jelit. W leczeniu poza dietą (i po wykluczeniu tła infekcyjnego) stosuje się glikokortykosteroidy. W zależności od nasilenia objawów włącza się miejscowo działający budezonid, dożylne pulsy metyloprednizolonu oraz leki biologiczne, takie jak infliksymab.

Chłoniaki jelita cienkiego to kolejna grupa chorób będąca rzadką przyczyną biegunki. Na zachorowanie są podatne osoby z celiakią oraz leczone immunosupresyjnie. Należy zwrócić uwagę na objawy podniedrożności mogące sugerować obecność guza jelita cienkiego. W diagnostyce wykorzystujemy m.in. enterografię MR.

Spośród schorzeń reumatologicznych biegunka może się pojawić np. w twardzinie układowej, która sprzyja występowaniu przerostu bakteryjnego jelita cienkiego oraz powoduje zaburzenia czynności motorycznej jelita. Wskazówką diagnostyczną będzie tu czasami charakterystyczny fenotyp pacjenta uwzględniający stwardnienie skóry twarzy, rąk czy objaw Raynauda.

Nie należy zapominać o nadużywaniu leków przeczyszczających, o pseudobiegunce towarzyszącej ciężkiemu zaparciu lub nowotworom jelita grubego powodującym przepuszczającą niedrożność oraz o zaburzeniach samego aktu defekacji.

Błędy do uniknięcia w diagnostyce i leczeniu

W związku z wymienionymi przyczynami przewlekłej biegunki chciałabym podkreślić najczęstsze błędy w przypadku jej diagnostyki i leczenia, a są nimi:

• nieuwzględnienie ryzyka raka u młodych osób (nie odraczamy badań endoskopowych u chorego z objawami alarmowymi i obciążeniem rodzinnym mimo młodego wieku!)
• niepobranie wycinków na badanie w kierunku mikroskopowego zapalenia jelit (należy starannie pisać skierowanie do pracowni endoskopowej)
• nieuwzględnienie w diagnostyce różnicowej NEN i raka przytarczyc
• niewydawanie zaleceń dietetycznych w przypadku pacjenta z chorobą czynnościową (dieta jest bardzo ważnym czynnikiem regulującym funkcjonowanie osi jelitowo-mózgowej)
• biegunka zależna od kwasów żółciowych – warto podjąć przynajmniej próbę sprowadzenia cholestyraminy lub kolesewelamu, jeśli taka etiologia jest podejrzewana.

Tabela 5. Postępowanie w przypadku występowania biegunki – podsumowanie

 W tabeli 5 znajduje się podsumowanie porządkujące wymienione w artykule sytuacje kliniczne. 

Podsumowanie

Przewlekła biegunka jest często spotykanym problemem klinicznym, który wpływa negatywnie na jakość życia pacjenta. W celu zaplanowania odpowiedniej diagnostyki należy zacząć od przeprowadzenia dokładnego wywiadu, w tym ustalenia początku dolegliwości, ich nasilenia, związku z przyjmowaniem pokarmu, towarzyszących objawów alarmowych, a także zapytać o odbyte podróże, możliwość zatrucia pokarmowego i stosowane leki. W dalszej kolejności wykorzystujemy badania krwi i stolca oraz odpowiednie badania obrazowe. W grupach ryzyka oraz przy podejrzeniu klinicznym chorób zapalnych jelit i raka jelita grubego należy wykonać kolonoskopię. Nie należy zapominać o celiakii, której obraz kliniczny bywa bardzo zmienny, a także o mikroskopowym zapaleniu jelit i biegunce zależnej od wchłaniania kwasów żółciowych. Bardzo często podłożem przewlekłej biegunki są choroby czynnościowe jelit. W leczeniu warto pamiętać o poradnictwie dietetycznym.