Spis treści
Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych dziewczynki z alergią na białko jaja kurzego
Interpretacja
Opis przypadku
Rodzice zgłosili się z 17-miesięczną dziewczynką w celu wydania opinii dotyczącej zaszczepienia dziecka szczepionką MMR. Zgodnie z obowiązującym obecnie kalendarzem szczepień dziecko powinno być zaszczepione tą szczepionką w 13-14 miesiącu życia. Bardzo silna, uogólniona reakcja alergiczna na białko jaja kurzego u dziecka wywoływała jednak obawy przed szczepieniem MMR zarówno u lekarza rodzinnego, jak i lekarza alergologa, pod którego opieką znajduje się dziecko.
Dziewczynka z ciąży drugiej prawidłowej, urodzona siłami natury w 39 tygodniu ciąży, masa urodzeniowa 3570 g, długość 56 cm, obwód główki 33 cm, obwód klatki piersiowej 35 cm, ocena w skali Apgar 10 punktów. Po urodzeniu zaszczepiona przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz BCG bez niepożądanych odczynów poszczepiennych. Okres noworodkowy bez powikłań. Karmiona piersią do 9 miesiąca życia. Podczas karmienia piersią okresowo od 3 miesiąca życia pojawiało się u dziecka atopowe zapalenie skóry na zgięciach stawowych, gdy matka stosowała dietę z dodatkiem nabiału. Po zaprzestaniu karmienia piersią zastosowano u dziewczynki dietę bezmleczną, opartą na preparacie mlekozastępczym (hydrolizat białka serwatkowego o wysokim stopniu hydrolizy).
Rycina 1. Początek rozwoju reakcji anafilaktycznej po spożyciu niewielkiej ilości jajecznicy – obrzęk ucha.
Rycina 2. Rozwój reakcji anafilaktycznej po spożyciu przez dziecko niewielkiej ilości jajecznicy – pokrzywka uogólniona.
Rycina 2. Rozwój reakcji anafilaktycznej po spożyciu przez dziecko niewielkiej ilości jajecznicy – pokrzywka uogólniona.
W 9 miesiącu życia rodzice podjęli próbę wprowadzenia jajka do diety dziecka. Dziecko otrzymało ok. pół łyżeczki jajecznicy. Kilkanaście minut po spożyciu jajka wystąpiła burzliwa reakcja. Na całym ciele pojawiły się wykwity pokrzywkowe, obrzęk warg i uszu, dziecko zaczęło tracić przytomność (ryc. 1, 2).
Rycina 3. Wykwity pokrzywkowe na twarzy dziecka po posmarowaniu przez matkę kremem nieumytą ręką, którą uprzednio zbierała okruchy gotowanego jaja.
W 14 miesiącu życia wystąpiły na twarzy dziecka wykwity pokrzywkowe po posmarowaniu przez matkę kremem nieumytą ręką, którą uprzednio zbierała okruchy gotowanego jaja (ryc. 3).
Wywiad rodzinny obciążony pyłkowicą i alergią na sierść zwierząt u matki dziecka. Do tej pory dziewczynka była szczepiona zgodnie z kalendarzem szczepień (stosowano szczepionkę skojarzoną 6-walentną z krztuścem acelularnym) oraz dodatkowo przeciw rotawirusom. Po żadnej ze szczepionek nie obserwowano odczynów niepożądanych.
Wywiad
W celu kwalifikacji do szczepienia MMR zapytaliśmy matkę dziecka o alergię na żelatynę i neomycynę. Dowiedzieliśmy się, że dziewczynka jadła cukierki i galaretkę z żelatyną wieprzową bez reakcji niepożądanych. Dziecko dwukrotnie było leczone antybiotykami (nie była to neomycyna) bez reakcji alergicznych. Dziewczynka została zbadana przed wykonaniem szczepienia MMR. Dziecko nie miało cech świeżego zakażenia. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od normy. Dziewczynka została zaszczepiona szczepionką MMR VAXPRO. Po szczepieniu nie obserwowaliśmy żadnych działań niepożądanych. Po kilku godzinach obserwacji została wypuszczona do domu. Uprzedzono mamę o możliwości wystąpienia gorączki, wysypki i powiększenia węzłów chłonnych okolicy szyi ok. 7-10 dni po szczepieniu. Z informacji uzyskanej od matki wiadomo, że tydzień po szczepieniu wystąpił stan podgorączkowy 37,5ºC oraz wysypka odropodobna, która samoistnie ustąpiła po 2 dniach.
Badania dodatkowe
Stężenia klas głównych immunoglobulin IgG, IgA i IgM są w granicach normy. W morfologii krwi jednorazowe zmniejszenie odsetka granulocytów obojętnochłonnych przy wartościach bezwzględnych w granicach normy (tab. 1)
W powtórzonych badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawidłowe CRP, morfologię wraz z rozmazem w granicach normy, badanie ogólne moczu bez zmian.
Dalsze postępowanie
Kwalifikacja do dalszych szczepień MMR
Nie ma przeciwwskazań do podania dawki przypominającej MMR.
Kwalifikacja do szczepienia przeciwko grypie
Ze względu na uogólnią reakcję po spożyciu jaja kurzego nie zalecono u dziecka szczepienia przeciw grypie. Wskazane jest zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia dziecka przed sezonem grypowym, co powinno zmniejszyć ryzyko zakażenia u dziecka. Dalsze decyzje dotyczące szczepienia zapadną w poradni szczepień grup ryzyka.
Kwalifikacja do szczepienia przeciwko żółtej gorączce
Reakcja anafilaktyczna na jajo kurze jest przeciwwskazaniem do szczepień przeciwko żółtej gorączce. Decyzje dotyczące szczepienia (ewentualnie rozcieńczonymi dawkami szczepionki), zapadną w poradni szczepień grup ryzyka.
Rozpoznanie
Dziecko z anafilaktyczną reakcją na białko jaja kurzego, bez przeciwwskazań do szczepienia MMR, z przeciwwskazaniem w chwili obecnej do szczepień przeciwko grypie i żółtej gorączce.
Omówienie problemu diagnostycznego
Tabela 2. Algorytm szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce dziecka uczulonego na białko jaja kurzego
Przedstawiliśmy przypadek dziecka ze szczególnie ciężką, uogólnioną reakcją po spożyciu jaja kurzego, które mimo to bardzo dobrze tolerowało szczepionkę MMR, nie wykazując niepokojących objawów. Może to być kolejnym argumentem dla lekarzy pediatrów, że nie należy zwalniać dzieci uczulonych na białko jaja kurzego ze szczepień przeciw odrze, śwince i różyczce. W razie jakichkolwiek wątpliwości można zbadać dziecko w poradni szczepień osób z grup ryzyka.
Po szczepieniu MMR ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej u dziecka z alergią na białko jaja kurzego nie jest większe niż u innych dzieci bez alergii. Zgodnie z zaleceniami American Academy of Pediatrics z 2009 r. oraz British Society for Allergy and Clinical Immunology z 2010 r. wymagane są takie same środki ostrożności, jak przy szczepieniu każdego innego zdrowego dziecka (tab. 2). 1, 2, 3, 4 Przed szczepieniem nie wykonuje się testów typu prick ani nie podaje śródskórnie rozcieńczonej szczepionki. Silna reakcja alergiczna oraz ryzyko wstrząsu anafilaktycznego po szczepieniu MMR może wystąpić jako reakcja na neomycynę lub żelatynę, które są składnikami szczepionki. Dlatego należy w wywiadzie zapytać rodziców, czy nie obserwowali u dziecka kiedykolwiek reakcji niepożądanych po neomycynie oraz po spożyciu żelatyny i produktów ją zawierających. Szczepionka Priorix nie zawiera żelatyny. Do szczepienia przeciw odrze, śwince i różyczce nie są przeciwwskazaniem ciężkie objawy alergii po spożyciu białka jaja kurzego i produktów je zawierających ani dodatnie testy skórne i wysokie wartości swoistej IgE wskazujące na silną reakcję alergiczną na antygeny białka jaja kurzego. 4, 5, 6
W przypadku szczepień przeciwko grypie lub żółtej gorączce ryzyko reakcji anafilaktycznej na białko jaja kurzego jest możliwe, ale obserwowane niezwykle rzadko. Ogólnie szczepienia przeciwko grypie i żółtej gorączce u dzieci z reakcją anafilaktyczną na białko jaja kurzego są przeciwwskazane. 7, 8, 9 Algorytm postępowania przedstawia ryc. 4. Wszelkie decyzje dotyczące szczepień tych dzieci powinny zapadać po konsultacjach w poradniach ds. szczepień.
Podsumowanie
Szczepienie MMR u dzieci z alergią na białko jaja kurzego jest w takim samym stopniu bezpieczne, jak u dzieci bez tej alergii
Reakcja alergiczna, w tym anafilaksja po podaniu szczepionki MMR u dziecka z alergią na białko jaja kurzego, nie jest związana z reakcją na substancje czynne szczepionki, pochodzące z hodowli na fibroblastach zarodków jaj kurzych. Niepożądany odczyn poszczepienny może wystąpić z powodu alergii na inne składniki szczepionki.
Lekarz podstawowej opieki w razie wątpliwości czy obaw, że u dziecka mogą wystąpić objawy wstrząsu, powinien je skierować na szczepienie do poradni szczepień osób z grup ryzyka, gdzie zostanie podjęta decyzja.
Szczepienie przeciwko grypie u osób, u których po zjedzeniu jaj lub produktów spożywczych zawierających jaja wystąpił pojedynczy objaw – pokrzywka, może być realizowane przez lekarzy pierwszego kontaktu. Należy pamiętać, że w takich przypadkach ważne jest wyposażenie gabinetu w sprzęt reanimacyjny i zadbanie o obecność przeszkolonego personelu.
Lekarz podstawowej opieki w razie wątpliwości czy obaw, że u dziecka mogą wystąpić objawy wstrząsu, powinien skierować dziecko na szczepienie do poradni szczepień osób z grup ryzyka, gdzie zostanie podjęta decyzja.
Dodaj do ulubionych
