dr n. med. Jerzy Bednarski

Leczenie bólu mięśni, stawów oraz kości ma swoje szczególne znaczenie dla pacjentów, którzy zgłaszają się do ortopedy głównie z powodu dolegliwości utrudniających im podstawowe czynności życiowe. Postępowanie analgetyczne stosowane miejscowo może być jedynym sposobem leczenia lub może być kojarzone z innymi metodami, takimi jak przyjmowanie preparatów doustnych działających na cały organizm, rehabilitacja ogólnoustrojowa czy też psychoterapia. Skuteczna terapia miejscowa, po której pacjent uzyskuje natychmiastową ulgę, sprawia, że chory nabiera większego zaufania do lekarza oraz stosowanych przez niego metod.

Diagnostyka

Ustalenie prawidłowego rozpoznania wpływa na skuteczność leczenia przeciwbólowego, które może wykraczać poza postępowanie objawowe i stać się również metodą eliminacji czynnika wywołującego dolegliwości. Prawidłowa diagnoza oparta na szczegółowym wywiadzie, badaniu przedmiotowym, obrazowym oraz wynikach badań laboratoryjnych pozwala na określenie, czy mamy do czynienia z bólem o charakterze ostrym, czy przewlekłym, tj. trwającym ponad 3 miesiące. Zebranie wywiadu, w którym pytamy o początek bólu i jego związek z urazem, ma istotne znaczenie. Ważne jest określenie, czy dolegliwości mają charakter zapalny oraz czy są efektem choroby ogólnoustrojowej lub urazu. Dla lekarza istotne jest również, czy ból ma charakter:

• nocyreceptorowy (jest powodowany przez podrażnienie receptorów)
• receptorowy (powodowany przez obniżenie progu pobudliwości receptorów)
• neuropatyczny (powstały w wyniku uszkodzenia struktur nerwowych)
• psychogenny (towarzyszący innym uszkodzeniom).

W każdym przypadku istotne jest, czy ból, który z reguły stanowi objaw alarmowy dla organizmu, wskazuje na stan zagrażający życiu lub zdrowiu. W związku z tym za każdym razem należy wykluczyć stany, które mogłyby towarzyszyć bólowi, np. sepsę, złamanie, uszkodzenie ścięgien czy chorobę nowotworową.

Stosunkowo prostą metodą wykluczenia złamania jest ocena palpacyjna bolesnego miejsca. Wykonuje się ją poprzez uciśnięcie bolesnego miejsca, przy czym palpację należy zacząć od lokalizacji, która w pierwszej kolejności nie jest wskazywana jako bolesna. Taka kolejność budzi zaufanie chorego, o czym nie można powiedzieć przy niespodziewanym i bezpośrednim ucisku na miejsce złamania. Przechodząc do miejsca bólu, poprzez ucisk sprawdzamy, czy najbardziej bolesna jest przestrzeń pomiędzy kośćmi, staw czy też sama kość. Inną metodę pozwalającą ocenić, czy ból jest spowodowany złamaniem, stanowi sprawdzenie objawu osiowego w kości, tj. ucisk na kończynę wzdłuż jej osi. Złamanie należy podejrzewać za każdym razem, gdy pod skórą widoczna jest wynaczyniona krew. Niezależnie od wyniku badania palpacyjnego w bólu ostrym, który pojawił się nagle i po urazie, bezpieczniej jest zlecić zdjęcie rentgenowskie bolesnej okolicy. Powinno ono być wykonane minimum w dwóch projekcjach, a u dzieci z uwagi na trudność oceny wzrastających kości w obu kończynach porównawczo. W bólu przewlekłym oraz przy wykluczeniu złamania wykonanie kontrolnego zdjęcia RTG lub tomografii komputerowej może pomóc w rozpoznaniu nowotworów kości.

Uszkodzenie ścięgien i więzadeł bada się poprzez określenie zwartości i stabilności stawu. Procedura ta również powinna objąć obie kończyny. W zależności od stawu stosuje się specyficzne testy. Objawami sugerującymi uszkodzenie ścięgien i więzadeł są:

• nieustępujący ból od około tygodnia
• podbiegnięcie krwawe
• wrażenie uciekania kończyny
• znaczne ograniczenie ruchów czynnych.

Sam obrzęk, występujący bez wyżej wymienionych objawów, nie musi sugerować poważnego uszkodzenia. W celu potwierdzenia rozpoznania w pierwszej kolejności wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Obraz uszkodzenia ścięgien, więzadeł, tkanek miękkich można uzyskać poprzez wykonanie rezonansu magnetycznego, który cechuje się większą czułością. W zależności od potrzeb wykonujemy rezonans magnetyczny z kontrastem lub bez niego.

W określeniu przyczyny bólu w ortopedii pomocne mogą być również badania laboratoryjne. Oznaczenie poziomu OB i stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) pozwala wykluczyć stany zapalne towarzyszące np. infekcji okołoprotezowej. Zlecenie badania stężenia kwasu moczowego ma na celu określenie możliwości wystąpienia dny moczanowej, która także powoduje miejscowy ból. Warto pamiętać, że niskie stężenie kwasu moczowego nie wyklucza występowania dny.

Monitorowanie nasilenia bólu jest trudne ze względu na konieczność oceny chorego w określonych odstępach czasu. Jeżeli pacjent może się pojawiać na kontroli u lekarza zgodnie z zaleceniami, przydatnymi narzędziami do monitorowania natężenia bólu są skale:

• numeryczna (NRS – numerical rating scale)
• wzrokowa analogowa (VAS – visual-analogue rating scale)
• słowna (VRS – verbal rating scale)
• obrazkowa (FPS – faces pain scale).

Podstawowe metody terapii

Podstawową metodą miejscowego leczenia bólu w ortopedii jest unieruchomienie miejsca bolesnego oraz zastosowanie metody RICE, czyli:

• R (rest) – odpoczynku
• I (ice) – chłodzenia
• C (compression) – kompresji bandażem
• E (elevation) – uniesienia kończyny.

Unieruchomienie w łusce gipsowej lub pełnym gipsie skutecznie zmniejsza ból oraz często niweluje stan zapalny. Skuteczność zastosowanej metody, zresztą jak niemal każdej innej, zależy od współpracy z pacjentem. Choremu należy powiedzieć o konieczności utrzymania opatrunku oraz kontroli ukrwienia i unerwienia kończyny. Wskazane jest przekazanie pacjentowi informacji o tym, że w razie wystąpienia niepokojących objawów, takich jak drętwienie czy parestezje palców, powinien on niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Należy pamiętać, że kończyna, miejsce złamania lub uszkodzenia tkanek miękkich może zwiększyć swoją objętość na skutek obrzęku. To z kolei może spowodować, że gips uciśnie tkanki miękkie, powodując niedokrwienie mięśni i np. przykurcz Volkmanna. Powikłaniem, które może wystąpić w późniejszym czasie, jest zespół Sudecka.

Typowymi cechami przykurczu Volkmanna są martwica nerwów i mięśni, które może poprzedzać brak tętna, ból i zasinienie kończyny. Natomiast zespół Sudecka może się objawiać m.in. bólem i obrzękiem dystalnej części kończyny, nadmiernym poceniem się skóry, zmianami w jej wyglądzie, bolesnymi ruchami w stawach, przykurczami i zaburzeniami mineralizacji tkanki kostnej¹. W związku z tym warto pamiętać, że pełny gips założony na świeże uszkodzenie zawsze należy przecinać łącznie z watą lub opaską znajdującą się pod gipsem. Wskazane jest także założenie opaski elastycznej wokół przeciętego gipsu lub łuski gipsowej. Tkanina dziana nie jest preferowana, ponieważ zmniejsza elastyczność unieruchomienia w porównaniu z opaską elastyczną. Założenie łuski gipsowej nie wyklucza spowodowania przykurczu Volkmanna lub zespołu Sudecka, dlatego należy starannie sprawdzić, czy unieruchomienie nie jest zbyt ciasne oraz czy spełnia swoją funkcję. Należy zadbać również o profilaktykę przeciwzakrzepową zgodnie ze wskazaniami.

Wydaje się, że z uwagi na ryzyko wystąpienia uszkodzeń po założeniu gipsu wskazane byłoby stosowanie ortez dostępnych w sklepie z zaopatrzeniem ortopedycznym. Należy jednak pamiętać, że także ortezy mogą być zakładane zbyt ciasno przez samego pacjenta. Ponadto to, co stanowi ich zaletę, a czasami przewagę nad zastosowaniem gipsu, tj. możliwość łatwego i samodzielnego zdjęcia przez chorego, może spowodować, że pacjent zbyt szybko zrezygnuje z używania ortezy, narażając się na większy ból i dłuższe leczenie. W związku z tym wybór między ortezą a gipsem pełnym lub łuską należy uzależnić od oceny rodzaju uszkodzenia, charakteru pacjenta i tego, czy jest on w stanie stosować się do zaleceń. Optymalne wydaje się zastosowanie opatrunku gipsowego na wczesnym etapie miejscowego leczenia bólu, a następnie zamienienie go na ortezę. Co istotne, zawsze warto sprawdzić, czy orteza jest założona we właściwy sposób. Dobrze byłoby, aby pacjent po zakupie ortezy pojawił się w poradni, a lekarz prawidłowo ją założył, unieruchamiając stawy np. z pozycji fizjologicznej. Zasadność unieruchomienia i odpoczynku, które są wskazane przy większości uszkodzeń ortopedycznych, bywa niestety negowana przez pacjentów, którzy chcą „rozruszać” lub „rozchodzić” uszkodzoną kończynę. Należy więc w rozmowie z pacjentem podkreślić konieczność ograniczenia ruchu. Przydatne bywa podwieszenie kończyny np. na temblaku.