Artykuł
Kojarzenie Analgetyków Miejscowych z Systemowymi
20.05.2024
Kolejną metodą leczenia przeciwbólowego w ortopedii jest chłodzenie kończyny. Po skręceniach i złamaniach działanie takie jest priorytetowe, jednak pacjenci z powodu niewiedzy lub stosując się do porad członków rodziny, często nasilają objawy poprzez rozgrzewanie bolesnego miejsca. Należy wytłumaczyć choremu, że o ile ogrzewanie kończyny bywa skuteczne w leczeniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów, o tyle stan zapalny charakteryzujący się m.in. ociepleniem należy leczyć zimnem. Warto wspomnieć choremu o możliwości stosowania 4-5 razy dziennie przez ok. 15 minut na bolesne miejsce zimnych żelek (przykładanych przez np. ręcznik, nie bezpośrednio na skórę) lub chłodzących sprejów, które dają błyskawiczną ulgę. Niestety również przy stosowaniu sprejów może dojść do powikłań w postaci odmrożenia chłodzonego miejsca. W związku z powyższym warto poinformować pacjenta, że sprej należy stosować z odległości kilkunastu centymetrów.
Na miejsca uszkodzeń, ale bez przerwania ciągłości skóry, często stosuje się kremy, żele i maści działające miejscowo. W literaturze dostępne są liczne porównania preparatów działających miejscowo, które zawierają substancje przeciwzapalne. Preparaty te mają szerokie zastosowanie w leczeniu następstw świeżych urazów stawów i kości oraz w terapii choroby zwyrodnieniowej stawów. W badaniach naukowych najczęściej stwierdza się, że różnica w skuteczności leków przeciwzapalnych stosowanych doustnie, w postaci maści czy kremów nie jest znacząca. Natomiast liczba działań niepożądanych jest znacznie mniejsza, gdy leki stosuje się miejscowo. Przypuszcza się, że najlepsze efekty uzyskuje się poprzez stosowanie diklofenaku (w roztworze na skórę lub żelu), ibuprofenu (w kremie), piroksykamu (w plastrze, kremie lub w żelu) i nimesulidu (w żelu)2,3.
Na rynku dostępne są plastry zawierające różnego rodzaju substancje lecznicze, zaczynając od standardowo stosowanych leków przeciwzapalnych, przez substancje powodujące rozgrzanie chorej okolicy, po leki narkotyczne.
W transdermalnym (przezskórnym) systemie terapeutycznym (TTS – transdermal therapeutic system) stosowane są środki rozgrzewające, przeciwzapalne, przeciwbólowe, a nawet leki opioidowe. Pacjenci uznają plastry za bezpieczniejszą i lepiej tolerowaną metodę niż leki przyjmowane doustnie. Ponadto stosowanie leków w plastrach pozwala na ciągłe i kontrolowane uwalnianie substancji czynnej. Plastry najlepiej stosować w okolicy miejsca bólu lub na tułowiu. Nowy plaster przykleja się w innym miejscu niż poprzednio, na nieowłosioną, starannie oczyszczoną skórę (w tym celu należy stosować preparaty inne niż mydło, roztwory alkoholu lub oliwki, ponieważ mogą one powodować zmianę właściwości skóry).
Mechanizm działania kapsaicyny lub lidokainy stosowanych w plastrach wiąże się z miejscowym wchłonięciem substancji czynnej do otaczających tkanek. Natomiast leki takie jak fentanyl czy buprenorfina wchłaniane są do naczyń i rozprowadzane po organizmie. Należy pamiętać, że stosowanie fentanylu powinno być ograniczone do ciężkiego i przewlekłego bólu, który można leczyć tylko opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Natomiast buprenorfinę można stosować w bólu o średnim i dużym nasileniu (w przebiegu chorób nowotworowych) i w bólu o dużym nasileniu (w przebiegu innych chorób), który nie ustępuje po podaniu nieopioidowych leków przeciwbólowych. Dawkę leków opioidowych należy dobierać indywidualnie, uwzględniając przeciwwskazania, tj. ostrą niewydolność oddechową, szczególnie w przebiegu astmy oskrzelowej, chorobę alkoholową, chorobę psychiczną oraz uzależnienie od opioidów lub innych leków w wywiadzie4. Zaletą buprenorfiny jest niewielki efekt uzależniający.
Na rynku są również plastry dostępne bez recepty. Wśród nich znajdują się plastry zawierające kapsaicynę, które zwiększają temperaturę okolicy, na którą są naklejane. Rozgrzanie leczonej okolicy następuje poprzez zwiększenie jej ukrwienia. Nie należy stosować plastrów rozgrzewających w bólu o podłożu zapalnym i bezpośrednio po urazie. Korzystny efekt terapeutyczny w bólu zapalnym możemy uzyskać po zastosowaniu plastrów chłodzących np. z 5% mentolem lub tlenkiem magnezu. Plastry z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, np. diklofenakiem, działając miejscowo, uzyskują znacznie mniejsze stężenie we krwi niż po podaniu doustnym. Ich stężenie w stawie po podaniu transdermalnym może być kilka lub kilkaset razy większe niż po podaniu doustnym. Plastry z 5% lidokainą są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego, m.in. w bólach przy zwyrodnieniu stawów i zespołach bólu mięśniowo-powięziowego. Jeden plaster powinien być stosowany przez 12 godzin, a następnie należy go zmienić. Plastry z lidokainą, w przeciwieństwie do tych z lekami opioidowymi, można dzielić. Uważa się, że 5% lidokaina w plastrze jest lekiem pierwszego wyboru przy leczeniu bólu neuropatycznego. Natomiast według wyników niektórych badań najskuteczniejszy w niwelowaniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów jest diklofenak w plastrze.
Aby zwiększyć skuteczność leków stosowanych miejscowo, warto zlecić zabiegi fizjoterapeutyczne, dzięki którym dochodzi do lepszego wchłaniania się substancji czynnej. Najpopularniejszym zabiegiem, który pomaga zwiększyć penetrację leku, jest jonoforeza. Wprowadzone w ten sposób leki stosowane miejscowo omijają metabolizm wątrobowy i mogą utrzymywać się w organizmie nawet przez kilka dni. Warto pamiętać, że jonoforeza może być przeciwwskazana w stanach ropnych, ciąży, nowotworach i przy przerwaniu ciągłości skóry. Można ją zlecać w celu zwiększenia penetracji preparatów z substancjami przeciwzapalnymi, np. niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, lub maści i kremów z glikokortykosteroidami5.
Innym zabiegiem fizykalnym o udowodnionej skuteczności w terapii miejscowej jest przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation). Wskazaniem do jej stosowania są bóle mięśniowo-szkieletowe i bóle neuropatyczne. Prądy TENS są również wykorzystywane w zapaleniach okołostawowych i bólach fantomowych. Zaletą metody jest możliwość bezpiecznego stosowania jej w warunkach domowych. Jest ona jednak przeciwwskazana u osób ze stymulatorem serca i innymi ciałami obcymi w organizmie, z zaburzeniami czucia powierzchownego oraz u tych pacjentów, u których doszło do przerwania ciągłości skóry.
Cenionym wśród pacjentów zabiegiem jest krioterapia, która powoduje przyjemne doznania oraz zwiększa ukrwienie leczonej okolicy. Bywa skuteczna m.in. w przyśpieszaniu gojenia złamań; może łatwo zadziałać na okolicę z uszkodzeniem, np. przy złamaniu V kości śródstopia. Ponadto krioterapia powoduje zmniejszenie obrzęku, podwyższa próg bólu i obniża napięcie mięśni szkieletowych. Przeciwwskazaniami do stosowania krioterapii są natomiast: odmrożenia, zaburzenia czucia powierzchownego i rany otwarte.
Skuteczne bywają również masaże, szczególnie w późniejszym stadium choroby, po ustąpieniu stanu ostrego. Popularną metodą leczenia bywa oklejanie chorej okolicy taśmami – taping. Stosowanie taśm odciąża chorą okolicę i stanowi uzupełnienie leczenia doustnego.
Minimalnie inwazyjną metodą leczenia są punkcje i iniekcje stosowane okołostawowo lub dostawowo. Iniekcje glikokortykosteroidów mogą być pomocne w leczeniu bólów z ucisku, do których należą: zespół cieśni nadgarstka, zespół rowka nerwu łokciowego i zespół kanału Guyona. Iniekcje są tu metodą leczenia zarówno terapeutyczną, jak i diagnostyczną. Należy zwrócić uwagę, że zespoły z ucisku częściej występują u chorych na cukrzycę, dlatego trzeba wykazać się szczególną ostrożnością, podając glikokortykosteroid np. do kanału nadgarstka, ponieważ może on spowodować wzrost stężenia glukozy we krwi. Bezpieczniejsze wydaje się stosowanie metyloprednizolonu uwalnianego przez długi czas, tj. w postaci depot. Do kanału nadgarstka należy podać 20 mg metyloprednizolonu albo 0,5 ml betametazonu z 5 ml bupiwakainy, wykonując iniekcję po łokciowej stronie ścięgna mięśnia dłoniowego długiego. Natomiast zastosowanie np. betametazonu działającego znacznie szybciej od metyloprednizolonu w postaci depot należałoby ograniczyć do osób, u których nie stwierdza się cukrzycy ani nadciśnienia tętniczego. Innymi stanami, które zwiększają ryzyko związane ze stosowaniem glikokortykosteroidów, a nawet stanowią przeciwwskazania do iniekcji, są m.in.: upośledzenie odporności, choroby grzybicze, choroba wrzodowa, jaskra, niewydolność nerek, ciąża (szczególnie I trymestr). Przeciwwskazane jest podawanie preparatów glikokortykosteroidowych w infekcjach bakteryjnych, którym z reguły towarzyszą: zaczerwienienie wokół bolesnego miejsca, gorączka lub rana skóry. W przypadku wykluczenia infekcji bakteryjnej metyloprednizolon 0,25% można podać z lidokainą lub bupiwakainą do zmienionej zapalnie kaletki maziowej krętarza, kaletki kulszowej, podbarkowej lub wyrostka łokciowego. Podaje się około 40 mg metyloprednizolonu z 5-9 ml środka znieczulającego. Bezpieczniejsze jest podawanie glikokortykosteroidów pod kontrolą aparatu ultrasonograficznego, co pozwala uniknąć wstrzyknięcia preparatu do naczynia, ścięgna lub więzadła.
W przypadku zapalenia kaletki wyrostka łokciowego igłę wprowadzamy równolegle do osi przedramienia, najlepiej po stronie bocznej wyrostka łokciowego, przy łokciu zgiętym do 90 stopni. W zapaleniu kaletki podbarkowej najczęściej stosuje się dostęp tylno-boczny (1 cm w dół i bocznie od tylnego brzegu wyrostka barkowego). Igłę należy kierować w kierunku bardziej oddalonej brodawki sutkowej. W zapaleniu kaletki krętarza wielkiego iniekcje wykonujemy z dostępu tylno-bocznego.
Iniekcje glikokortykosteroidów bywają skuteczne w zmniejszaniu objawów choroby zwyrodnieniowej kolana oraz bioder, w entezopatiach, np. w łokciu tenisisty i golfisty. W przypadku zapalenia ścięgien okolicy nadkłykcia bocznego lub przyśrodkowego wskazane jest podanie 10-20 mg metyloprednizolonu z 3 ml 0,5% bupiwakainy. Skuteczne bywa również podawanie glikokortykosteroidów w iniekcji przy dysfunkcji krzyżowo-biodrowej powodowanej np. artrozą stawu krzyżowo-biodrowego. Pacjent lokalizuje ból najczęściej po prawej lub lewej stronie kości krzyżowej. Iniekcje z mieszaniny 10 ml 0,5% bupiwakainy oraz 1 ml (40 mg) metyloprednizolonu lub 1-2 ml (6-12 mg) betametazonu powinny być wykonywane w miejscu największej tkliwości, głęboko do stawu krzyżowo-biodrowego. W przypadku dolegliwości w ostrej fazie bólu korzeniowego w zespole bólowym stawów międzykręgowych pomocne bywają iniekcje okołokorzeniowe. Celem jest podanie preparatu w okolicę otworu międzykręgowego. Precyzja podania zależy od doświadczenia lekarza, stanu kręgosłupa oraz zastosowanej metody, która umożliwia uwidocznienie igły. Podanie glikokortykosteroidu ze środkiem znieczulającym rozpoczyna się najczęściej 5-8 cm od linii wyrostków kolczystych, po stronie bolesnej. Igła jest początkowo skierowana pod kątem 45 stopni do ciała, a następnie jej pozycję dostosowuje się do obrazu na monitorze RTG6.
Warto przekazać choremu, że mimo pierwszego efektu, który pojawia się po kilku lub kilkunastu minutach, maksymalny efekt działania leku wystąpi po kilku dniach, a przez kilka godzin po iniekcji kończyny lub ostrzyknięta okolica mogą być zdrętwiałe. Po 12 godzinach, gdy lek znieczulający przestanie działać, objawy mogą na krótki czas wrócić. Powtórną iniekcję można wykonać po kilku miesiącach, a zabiegi operacyjne warto brać pod uwagę po dwóch iniekcjach.
U części pacjentów może wystąpić niewłaściwa reakcja na podanie środka znieczulającego. Zagrażającym życiu stanem, który może wystąpić po podaniu lidokainy lub bupiwakainy, jest wstrząs. W związku z tym warto mieć zabezpieczony lek steroidowy, np. deksametazon, w ampułce do wstrzyknięcia dożylnego lub domięśniowego. Podanie lidokainy bezpośrednio do układu krwionośnego lub zbyt dużej dawki tego leku może spowodować spowolnienie pracy serca, bradykardię. Przed podaniem lidokainy warto więc przygotować ampułkę atropiny i epinefryny oraz założyć wkłucie dożylne. Ostrożność należy również zachować u chorych z hipowolemią, gdyż podanie zbyt dużych dawek lidokainy może skutkować zmniejszeniem ciśnienia tętniczego.
Rycina 1. Palec, w którym nie wykonano trepanacji paznokcia
Bardzo skuteczną metodą leczenia miejscowego w ortopedii jest odbarczenie krwiaka np. poprzez punkcję stawu lub trepanację płytki paznokciowej. Krwiak podpaznokciowy może być spowodowany złamaniem paliczka, stłuczeniem palca lub skaleczeniem ostrym narzędziem. Decyzję o odbarczeniu krwiaka poprzez trepanację płytki paznokciowej należy podjąć po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki. W pierwszej kolejności warto zbadać zakres ruchów czynnych i biernych w stawach palca, a następnie wykonać zdjęcie RTG. Przy podejrzeniu uszkodzenia ścięgien właściwe będzie zlecenie badania USG. Pozostawienie nieodbarczonego krwiaka podpaznokciowego może skutkować niedokrwieniem tkanek oraz martwicą palca, a w efekcie koniecznością amputacji (ryc. 1).
