Artykuł
Zasady leczenia bólu u osób starszych
21.09.2023
prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz
Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk (ChZSR) jest dolegliwością, której rozpowszechnienie narasta z wiekiem, a więc w najbliższym czasie będzie jedną z częstszych przyczyn wizyty u lekarza, zwłaszcza rodzinnego. Towarzyszą jej bóle rąk, sztywność, ograniczenie sprawności, zmniejszenie siły chwytu, a w konsekwencji obniżenie jakości życia. Klinicznym znakiem rozpoznawczym są pogrubienia kości i deformacje stawów rąk, niekiedy z towarzyszącym obrzękiem tkanek miękkich.
Pierwsze rekomendacje European League Against Rheumatism (EULAR) leczenia tej choroby opublikowano w 2007 r.1. American College of Rheumatology wydało rekomendacje postępowania w chorobie zwyrodnieniowej rąk, stawu biodrowego i kolanowego w 2012 r.; obejmowały one dane dostępne do 2010 r.2. Ze względu na pojawienie się nowych doniesień postanowiono wydać nowe rekomendacje EULAR; pojawiły się one w wersji on-line w 2018 r. (tab. 1)3.
Nowością rekomendacji są zalecenia nadrzędne, których nie było w poprzednich dokumentach. Są to ogólne komunikaty mające służyć jako baza w leczeniu chorych na ChZSR. Włączono do nich także niektóre rekomendacje z 2007 r.
Celem leczenia powinno być osiągnięcie jak największej sprawności ręki, by umożliwić pacjentowi działanie w życiu codziennym i poprawić jakość jego życia. U pacjentów z ChZSR jakość życia obniża się w związku ze stanem zdrowia, na który wpływają ból, sztywność i zmniejszenie sprawności ręki, czyli objawy będące znakiem rozpoznawczym choroby.
Podstawę postępowania z każdym chorym powinna stanowić edukacja rozumiana jako proces ciągły, realizowany w czasie kolejnych wizyt w celu utrwalenia i poszerzenia przekazywanej wiedzy. W zaleceniach EULAR zaleca się ją, mimo że nie ma danych potwierdzających jej skuteczność, nie wskazano też, jaki zakres informacji powinna ona obejmować. Procesem edukacji pacjentów powinni się zajmować nie tylko lekarze, lecz także inni pracownicy ochrony zdrowia.
Tabela 1. Aktualizacja z 2018 r. zaleceń EULAR dotyczących postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk
Za czynniki wpływające na współpracę z chorym uważa się: wiek, rodzaj dolegliwości (np. ból lub niesprawność), czynniki mechaniczne, życzenia i nadzieje chorego, występowanie zapalenia, ciężkość zmian strukturalnych i obecność nadżerek. Podejście do leczenia może różnić się w zależności od lokalizacji zmian (szczególnie w chorobie podstawy kciuka) lub postaci choroby (szczególnie nadżerkowej lub zapalnej). Mimo że wiele z tych czynników pogarsza rokowanie, nie ma danych wskazujących, jakie znaczenie może mieć ich modyfikacja i czy leczenie może poprawić zejście choroby (np. nie wiadomo, czy terapia zapalenia zmniejsza progresję choroby).
Na podjęcie decyzji o leczeniu mają na pewno wpływ: lokalizacja (zwłaszcza podstawa kciuka), ciężkość choroby i schorzenia współistniejące – odpowiednie uwagi zawarto w rekomendacjach. „Ciężkość” może mieć wiele znaczeń, w tym dużą liczbę zajętych stawów, jeden lub dwa ciężko zajęte lub ostre zapalenia powodowane zwyrodnieniem.
Leczenie powinno opierać się na konsensusie zawartym między pracownikiem ochrony zdrowia a chorym dotyczącym preferowanego sposobu postępowania. Ustalając plan postępowania, należy zatem uwzględnić nie tylko wiedzę, lecz także życzenia i nadzieje chorego. Osiągnięcie wspólnej decyzji zależy od zbudowania i utrzymania dobrego związku między obydwiema stronami i od dzielenia się dowodami na skuteczność danej terapii. Dotyczy to wszystkich okresów leczenia, w których konieczne jest np. ustalenie celu terapii, wybór najlepszej strategii, by go osiągnąć, uwzględnienie innych metod, gdy cel nie został uzyskany.
Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk jest przewlekła, heterogenna w swojej naturze, powoduje wiele objawów i dolegliwości. W związku z tym chorzy często wymagają wielodyscyplinarnej pomocy. Spośród pracowników ochrony zdrowia do opieki nad chorym mogą być zaangażowani: lekarze rodzinni, reumatolodzy, terapeuci zajęciowi, fizjoterapeuci, lekarze ortopedzi lub chirurdzy plastyczni, rehabilitanci. Niekiedy chory otrzymuje zintegrowaną opiekę, mimo że nie wiadomo, jakie połączenie różnych form terapii niefarmakologicznej jest skuteczne. Niemniej uważa się, że w postępowaniu z chorym główną rolę powinny odgrywać metody niefarmakologiczne, ewentualnie uzupełniane przez leczenie farmakologiczne lub operacyjne.
Postępowanie jest wielokierunkowe i nie może ograniczać się do farmakoterapii, która raczej odgrywa pomocniczą rolę jako leczenie objawowe.
Wykazano skuteczność edukacji, treningu według zasad ergonomii i kontrolowania aktywności. W tym zakresie ujęto także pojęcie oszczędzania stawów i powstrzymywanie się od ich uruchamiania. Używanie urządzeń wspomagających w celu poprawy samoobsługi jest częstą metodą, również skuteczną. Taką opieką powinni zajmować się różni pracownicy ochrony zdrowia, np. terapeuci zajęciowi, fizjoterapeuci, wyszkolone pielęgniarki.
Ćwiczenia rąk mają niewielki korzystny wpływ na oceniane przez chorego ból i sprawność, sztywność stawów i siłę chwytu; powodują nieliczne i łagodne działania niepożądane. Celem zajęć powinno być poprawienie ruchomości stawów, wzmocnienie mięśni i ustabilizowanie podstawy kciuka. Reżim zajęciowy nakierowany na pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny różni się od przyjętego dla stawów międzypaliczkowych.
