Artykuł
Kojarzenie Analgetyków Miejscowych z Systemowymi
20.05.2024
W kilku badaniach klinicznych wykazano, że ortezy podstawy kciuka wpływają na redukcję bólu i w mniejszym stopniu na funkcję, ale wówczas gdy są stosowane przez co najmniej 3 miesiące. W związku z tym zaleca się ich długotrwałe noszenie. Oceniane ortezy wytwarzano na zamówienie, były one długie, termoplastyczne do noszenia w ciągu dnia i z neoprenu do zakładania na noc. Autorzy rekomendacji świadomie jednak nie wskazali w zaleceniach, jakiej długości mają być ortezy; czy mają być robione na zamówienie, czy można nabyć takie ogólnodostępne; z jakiego materiału mają być wykonane; czy mają służyć do noszenia w dzień, czy w nocy, nie ma bowiem danych wskazujących, że któraś z tych cech wpływa na większą skuteczność aparatu ortopedycznego. Ortezy powinny jednak być dobrze dopasowane, dlatego preferowane są wytwarzane na zamówienie. Nocne ortezy na stawy dystalne palców rąk nie przynosiły korzyści zdrowotnych, w związku z tym specjalnie się ich nie rekomenduje.
Niezależnie od wieku chorych zaleca się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stosowane miejscowo w postaci maści ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z postaciami doustnymi. Mają one podobnie korzystny wpływ na ból i funkcję jak stosowane ogólnie. Żel zawierający diklofenak wykazał korzystne działanie po 8 tygodniach stosowania, nie są jednak znane odległe efekty tego leczenia.
Kiedy ból obejmuje wiele stawów, można prowadzić leczenie systemowe.
Kapsaicyna często powoduje miejscowe działania niepożądane (pieczenie i palenie), a pozytywne wyniki badań nad tym lekiem są kwestionowane. Podobnie dyskusyjne efekty przynosi stosowanie ciepła. Stwierdzenia dotyczące możliwości jego wykorzystania różnią się w porównaniu z poprzednimi rekomendacjami. Wydaje się natomiast, że zimne okłady mogą być korzystne u chorych z zapaleniem.
Doustne NLPZ skutecznie zmniejszają ból i poprawiają sprawność po 2-4 tygodniach leczenia. Niemniej dobrze znane są ich działania niepożądane, zwłaszcza u osób starszych. Zaleca się więc zapisywanie tych leków w najniższych skutecznych dawkach, przez ograniczony czas (najlepiej na żądanie), po uwzględnieniu stosunku ryzyka do korzyści, szczególnie u chorych z wysokim ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych, sercowo-naczyniowych lub nerkowych.
Najczęściej zapisywanym lekiem jest paracetamol. Generalnie uważany jest on za bezpieczny, ale w 3 badaniach, w których pacjenci przyjmowali lek w dawkach 1000-3900 mg/24 h, jego skuteczność nie była większa od placebo. W badaniach dotyczących choroby zwyrodnieniowej kolan i bioder wykazano niewielki wpływ paracetamolu na ból przy wątpliwym znaczeniu klinicznym. W związku z jego stosowaniem stwierdzono nieprawidłowości w testach wątrobowych, ich znaczenie kliniczne nie jest jednak znane. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że lek w sposób zależny od dawki zwiększał ryzyko śmierci, powikłań gastrycznych, sercowo-naczyniowych i nerkowych – wyniki te należy jednak traktować z dużą ostrożnością ze względu na ich stronniczość. Ostatecznie skuteczność paracetamolu w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk jest ciągle niepewna, a lek nie jest wolny od działań niepożądanych. W porównaniu z poprzednimi rekomendacjami stracił więc uprzywilejowaną pozycję analgetyku z wyboru. Niemniej nie ma przeciwwskazań do zapisywania tego leku (preferowanego przez National Institute for Health and Care Excellence [NICE]), ale tylko przez ograniczony czas, u wybranych chorych (np. kiedy przeciwwskazane są doustne NLPZ).
W leczeniu przeciwbólowym uwzględniono także tramadol (z paracetamolem lub bez niego), mimo że nie ma danych potwierdzających skuteczność takiej terapii.
Zarówno siarczan chondroityny, jak i glukozaminy należą do najszerzej stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów suplementów diety. W jednym z badań siarczan chondroityny był skuteczny w łagodzeniu objawów w chorobie zwyrodnieniowej stawów rąk, chociaż w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych i biodrowych zarówno on, jak i siarczan glukozaminy nie przyniosły znaczących efektów. Autorzy omawianych rekomendacji, mimo innego stanowiska NICE, sformułowali jednak stwierdzenie o przydatności siarczanu chondroityny raczej jako sugestię niż zalecenie3,4.
Obecnie nie ma danych na skuteczność tzw. objawowych wolno działających leków w chorobie zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), takich jak wyciąg fitosteroli i kwasów tłuszczowych z owoców awokado i soi, diacereina i dostawowy kwas hialuronowy, które były wskazywane w rekomendacjach z 2007 r. Wymienione preparaty nie są więc dalej rekomendowane.
Poprzednio na podstawie opinii ekspertów rekomendowano dostawowe podawanie glikokortykosteroidów. Nowe dane nie potwierdzają jednak, że ich działanie w chorobie podstawy kciuka jest skuteczniejsze w porównaniu z placebo. Taki efekt (przeciwbólowy, przeciwobrzękowy i poprawiający ruchomość) wykazano natomiast w chorobie stawów międzypaliczkowych. W związku z tym uważa się, że w pewnych sytuacjach, np. gdy na pewno współistnieje zapalenie stawu, wstrzyknięcia glikokortykosteroidów nadal mogą stanowić opcję terapeutyczną. Wstrzyknięć powinni dokonywać reumatolodzy, dyskusyjna jest przydatność naprowadzania igły za pomocą USG.
W związku z wieloma badaniami wykazującymi nieskuteczność zarówno syntetycznych, jak i biologicznych leków modyfikujących przebieg zapaleń stawów dodano nową rekomendację przeciwko ich stosowaniu. Badania nad hydroksychlorochiną, różnymi inhibitorami TNF i przeciw interleukinie 1 nie wykazały ich skuteczności. Nie przeprowadzono badań nad metotreksatem, sulfasalazyną lub kolchicyną. Badania oceniające stosowanie doustnych glikokortykosteroidów w małych dawkach przyniosły rozbieżne wyniki. Leki z tej grupy można stosować krótko, nie zaleca się ich przewlekłego przyjmowania.
Według ekspertów (nie ma danych w piśmiennictwie) leczenie operacyjne głównie zmniejsza dolegliwości bólowe, a jest mniej skuteczne, jeśli chodzi o poprawę funkcji stawów. Można je rozważyć jedynie u chorych, u których stale występują objawy, ze zmianami strukturalnymi mimo leczenia konwencjonalnego zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego. Omawiana rekomendacja dotyczy nie tylko podstawy kciuka, lecz także stawów międzypaliczkowych. Sposób operacji zależy od stawu. W chorobie podstawy kciuka zwykle wycina się kość czworoboczną większą (trapezektomia), nie wykazano bowiem, by inna metoda była skuteczniejsza. Bardziej skomplikowane operacje prowadziły natomiast do poważniejszych powikłań, a nie przynosiły większych korzyści. Opisywane powikłania to: ból, niestabilność, dysfunkcje nerwów, zakażenia ran, blokowanie ścięgien, przewlekły ból regionalny.
