dr hab. n. med. Alina Jankowska-Konsur

Zespół ręka–stopa jako powikłanie chemioterapii

Zespół ręka–stopa (HFS – hand-foot syndrome), określany także jako erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa, rumień akralny (acral erythema), toksyczny rumień dłoni i stóp, jest to zespół objawów dotyczących akralnych części kończyn, związany ze stosowaną chemioterapią¹. Najczęstszymi lekami wywołującymi HFS są cytarabina, zwłaszcza stosowana z antracykliną w leczeniu ostrej białaczki, pegylowana liposomalna doksorubicyna i fluoropirymidyny^2-5. Jednak w literaturze opisywano również przypadki HFS po wielu innych konwencjonalnych chemioterapeutykach, w tym po metotreksacie⁶. HFS o nieco odmiennym obrazie klinicznym (opisany szerzej w dalszej części artykułu) występuje także jako reakcja niepożądana po leczeniu inhibitorami kinazy tyrozynowej, które stanowią stosunkowo nową grupę leków o działaniu antyproliferacyjnym i antyangiogennym, stosowanych zarówno w terapii nowotworów litych, jak i rozrostów hematologicznych.

Patogeneza

Mechanizm powstawania zmian skórnych w przebiegu HFS nie jest do końca poznany. W części przypadków wykazano związek z polimorfizmem genów enzymów biorących udział w metabolizmie danego leku⁷. Wystąpienie HFS w niektórych przypadkach jest także uzależnione od dawki, postaci i drogi podania leku.

Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym charakterystyczne są: uczucie mrowienia i tkliwości skóry w obrębie dłoni i stóp oraz rumień i obrzęk obejmujący dłonie i podeszwy stóp (ryc. 1). W bardziej zaawansowanych postaciach dochodzi do tworzenia pęcherzy, złuszczania i spełzania naskórka, a nawet martwicy. Pacjent może odczuwać ból, czasem uniemożliwiający normalne funkcjonowanie.

Rycina 1. Zmiany rumieniowo-złuszczające w przebiegu zespołu ręka–stopa w obrębie podeszew stóp

W zależności od nasilenia objawów skórnych wyróżnia się 3 stopnie nasilenia choroby. Najłagodniejsze objawy (stopień I) obejmują dyskretne, bezbolesne zmiany o charakterze rumieniowym lub rumieniowo-obrzękowym, czasem z nadmiernym rogowaceniem. Zmiany skórne o większym nasileniu (stopień II) obejmują złuszczanie naskórka, tworzenie pęcherzy, krwawienie i ból ograniczający czynności życiowe, takie jak przygotowywanie posiłków, korzystanie z telefonu, zakupy. W ciężkich przypadkach (stopień III) zmiany skórne są na tyle nasilone, że utrudniają lub uniemożliwiają podstawowe aktywności życiowe (mycie się, korzystanie z toalety, ubieranie się).

Rzadko zmiany rumieniowe mogą obejmować także okolice wyprzeniowe, pachy i pachwiny. Opisywano również zmiany skórne w obrębie prącia i moszny, jako skutek uboczny leczenia kapecytabiną⁸. U chorych przyjmujących ten lek odnotowywano także utratę linii papilarnych na opuszkach palców⁹.

Różnicowanie

Zmiany skórne w przebiegu HFS wymagają różnicowania z innymi dermatozami zajmującymi ręce i stopy, takimi jak łuszczyca, wyprysk dyshydrotyczny, grzybica skóry rąk i stóp.

Profilaktyka i leczenie

Profilaktyka zmian skórnych w obrębie dłoni i stóp obejmuje miejscowe stosowanie emolientów, w tym preparatów z 10% mocznikiem. W leczeniu zmian o łagodnym charakterze należy również aplikować miejscowe preparaty nawilżające, kremy z 10% mocznikiem lub kwasem mlekowym oraz miejscowe kortykosteroidy. Ciężki przebieg choroby może wymagać przerwania leczenia podstawowego (chemioterapia) lub modyfikacji dawki leku. Istnieją doniesienia o korzystnym efekcie kortykosteroidoterapii ogólnej.

Zespół ręka–stopa jako reakcja niepożądana po leczeniu inhibitorami kinazy tyrozynowej

Inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI – tyrosine kinase inhibitors) to grupa leków, których mechanizm działania polega na hamowaniu kinaz tyrozynowych, enzymów wpływających na aktywność białek poprzez fosforylację ich cząsteczek. TKI są obecnie szeroko wykorzystywane w terapii zarówno nowotworów litych, jak i białaczek. Dużej skuteczności terapeutycznej TKI towarzyszy znaczny zakres działań niepożądanych dotyczących m.in. skóry. W przebiegu stosowania TKI opisywano reakcje skórne obejmujące:

• reakcję typu ręka–stopa (HFSR – hand-foot skin reaction)
• zmiany skórne przypominające łojotokowe zapalenie skóry lub rogowacenie mieszkowe
• zmiany o charakterze raka kolczystokomórkowego i rogowiaka kolczystokomórkowego (keratoacanthoma)
• podpaznokciowe wylewy krwawe
• zmiany struktury włosa
• łysienie¹⁰.