dr hab. n. med. Anna Baran

prof. dr hab. n. med. Iwona Flisiak

Łuszczyca to przewlekła, zapalna dermatoza o podłożu genetycznym i immunologicznym, która dotyczy 2-4% populacji na świecie, w tym około miliona osób w Polsce. Jest schorzeniem ogólnoustrojowym, ściśle związanym z chorobami kardiometabolicznymi i znacząco obniżającym jakość życia^1-3. Ze względu na rozwój chorób towarzyszących stanowi nie tylko poważny problem zdrowotny, lecz także socjoekonomiczny. W procesie diagnostyczno-terapeutycznym osób z łuszczycą niezwykle istotna jest edukacja dotycząca charakteru choroby oraz metod jej leczenia. W łuszczycy o łagodnym przebiegu terapia miejscowa zwykle jest wystarczająca, natomiast w postaciach od umiarkowanej do ciężkiej stosuje się ją w połączeniu z fototerapią lub terapią systemową¹.

W praktyce klinicznej często nie zdajemy sobie sprawy, jak poważnym problemem jest nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów z łuszczycą. Według danych z piśmiennictwa dotyczy to 30-97% przypadków^2-4. Podłoże tego zjawiska jest wieloczynnikowe i obejmuje 3 sfery: socjodemograficzną – dotyczącą pacjenta, odnoszącą się do jego choroby oraz związaną ze skutecznością i bezpieczeństwem leczenia. Istotne są również czynniki, które dodatkowo modulują przestrzeganie zaleceń lekarskich, takie jak funkcjonowanie opieki zdrowotnej lub koszty terapii^3-5.

W artykule przedstawiono problem nieprzestrzegania zaleceń dermatologicznych przez pacjentów z łuszczycą, podjęto próbę oceny czynników sprawczych i mogących wpływać na poprawę tych zachowań, a zarazem prowadzić do lepszych efektów terapeutycznych.

Podstawowe pojęcia: compliance i adherence

W odniesieniu do relacji lekarz–pacjent w piśmiennictwie anglojęzycznym często stosuje się pojęcie „compliance”. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia oznacza ono zakres, w jakim pacjent przestrzega dawki i czasu przyjęcia leku zgodnie z zaleceniami. Natomiast termin „adherence” odnosi się do przestrzegania zaleceń lekarskich z aktywnym udziałem pacjenta. Oznacza zakres, w jakim zachowanie pacjenta pozostaje zgodne z zaleceniami lekarza dotyczącymi przyjmowania leków, przestrzegania zaleceń dietetycznych i modyfikacji stylu życia³.

Główne przyczyny niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich

Przewlekły i nawrotowy przebieg łuszczycy wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów oraz na stosowanie się przez nich do zaleceń terapeutycznych. Panująca obecnie trudna sytuacja wywołana pandemią COVID-19 dodatkowo negatywnie oddziałuje na stan psychoemocjonalny chorych, utrudnia dostęp do opieki medycznej oraz zdolność (lub chęć) do stosowania terapii.

Wang i wsp. wykazali, że spośród 926 pacjentów z łuszczycą w okresie od lutego do marca 2020 r. aż 634 (68,5%) nie stosowało się do zaleceń lekarskich. Dotyczyło to częściej osób leczonych konwencjonalną terapią systemową (skorygowany iloraz szans [AOR – adjusted odds ratio]: 2,67; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,40-5,10) i miejscową (AOR: 4,51; 95% CI: 2,66-7,65) niż leczonych lekami biologicznymi⁴. Autorzy wykazali znamienne nasilenie zmian łuszczycowych u pacjentów niestosujących w tym czasie terapii oraz istotny związek z odczuwanym stresem, lękiem i depresją⁴.

We wcześniejszych badaniach również wykazano, że poziom niestosowania się do zaleceń lekarskich jest niższy w przypadku terapii biologicznej niż tradycyjnej systemowej. W przypadku terapii miejscowej waha się on w zakresie 8-88%^5,6. Wykazano, że >1/3 pierwszorazowych pacjentów z łuszczycą nie realizuje wystawionej przez lekarza recepty, a 39-73% nie stosuje leków zgodnie z zaleceniem lekarza⁷.

Przyczyn omawianego zjawiska jest wiele. Feldman i wsp. zebrali je w 3 główne grupy:

• pierwsza dotyczy charakterystyki pacjenta (m.in. wiek, płeć, czynniki genetyczne, cechy charakteru, status materialny, miejsce zamieszkania, grupa etniczna, zapominalstwo, gotowość do poświęcenia czasu i pieniędzy)
• druga odnosi się do choroby, czyli charakteru zmian skórnych, ich rozległości i lokalizacji oraz wpływu na jakość życia
• trzecia obejmuje charakterystykę terapii, jej skuteczność i bezpieczeństwo, koszt, wygodę stosowania⁸.

Wszystkie te czynniki zazębiają się, tworząc rodzaj zamkniętego koła, wpływają na poziom stosowania się do zaleceń terapeutycznych, a zarazem na wyniki leczenia, te zaś wywierają wpływ na satysfakcję pacjentów i ponownie na adherence⁸.

Dodatkowo należy wziąć pod uwagę czynniki związane z funkcjonowaniem opieki medycznej, takie jak dostęp do niej czy posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego. Istotne jest również wsparcie udzielane choremu przez inne osoby (z rodziny i otoczenia)⁸. Niewątpliwie podstawą adherence jest odpowiednia relacja lekarz–pacjent, oparta na dialogu, edukacji i włączeniu chorego w podejmowanie decyzji o różnych opcjach leczenia, w tym wyborze preparatów miejscowych dostosowanych nie tylko do potrzeb medycznych, lecz także preferowanego przez pacjenta podłoża.

Do najważniejszych przyczyn niewłaściwego stosowania terapii miejscowej należą:

• brak wiary w jej skuteczność
• obawa o bezpieczeństwo stosowanych leków
• niekorzystne właściwości kosmetyczne preparatów (konsystencja, zapach, barwienie skóry lub ubrań)
• zbyt długi czas potrzebny na ich aplikację.

Brak wiary w skuteczność i obawa o bezpieczeństwo terapii

Należy podkreślić, że właśnie skuteczność leczenia jest jednym z głównych czynników warunkujących przestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorych na łuszczycę. Devaux i wsp. na podstawie szerokiej analizy badań określili poziom przestrzegania zaleceń dotyczących terapii miejscowej przez pacjentów z łuszczycą na 50-60%. Rekomendowaną dawkę preparatu stosowało 35-72% chorych. Częściej zaleceń lekarskich przestrzegały osoby w młodszym wieku i te z wcześniejszym początkiem łuszczycy⁹.