dr n. med. Ewelina Biało-Wójcicka

Zakażenie okolicy narządów płciowych wirusem opryszczki jest najpowszechniej występującą infekcją wirusową, a także najczęstszą przyczyną nadżerek i owrzodzeń w okolicy genitalnej. Odsetek zakażonych osób >18 r.ż. wynosi w przybliżeniu 14%, a częstość występowania jest uzależniona od płci, wieku, położenia geograficznego, warunków socjoekonomicznych. Dane dotyczące częstości zakażeń w Polsce są niedoszacowane ze względu na brak obowiązku ich zgłaszania oraz trudności w prawidłowym rozpoznaniu. Zbyt mała jest także świadomość społeczna tego problemu, do czego przyczynia się brak dostatecznych informacji w środkach masowego przekazu. Celem pracy jest opis przebiegu zakażenia wirusem opryszczki oraz ocena częstości jego występowania w różnych grupach pacjentów.

Taksonomia wirusów opryszczki pospolitej

Wirusy opryszczki pospolitej (Herpes simplex virus – HSV-1 i HSV-2; Human herpesvirus – ludzki herpesvirus – HHV-1 i HHV-2; wg najnowszego nazewnictwa Human alphaherpesvirus 1 i 2) należą do rodziny Herpesviridae. Obejmuje ona ponad 200 gatunków wirusów (w tym tylko 9 ludzkich patogenów) i składa się z 3 podrodzin: Alphaherpesvirinae, Betaherpesvirinae i Gammaherpesvirinae. Do podrodziny Alphaherpesvirinae należy wirus opryszczki pospolitej wywołujący najczęściej opryszczkę wargową, zmiany na twarzy, zapalenie rogówki (głównie HSV-1), a także owrzodzenia narządów płciowych (głównie HSV-2). Z kolei wirus ospy wietrznej i półpaśca (Human alphaherpesvirus 3 – HHV-3; Varicella zoster virus – VZV) powoduje obie choroby, o których mówi jego nazwa¹.

Budowa HSV i patogeneza zakażeń

Wirusy należące do rodziny Herpesviridae są zbudowane z dwuniciowego DNA otoczonego kapsydem, dodatkowo osłonięte tegumentem i otoczką glikoproteinową. Herpesviridae koduje prawdopodobnie ok. 12 glikoprotein, które służą różnym funkcjom, w tym przyłączeniu do komórki gospodarza, wejściu do wnętrza komórki, wydostaniu się na zewnątrz, rozprzestrzenianiu się między komórkami, a także unikaniu odpowiedzi immunologicznej gospodarza. Wiedza na temat glikoprotein jest istotna, ponieważ może pomóc w identyfikacji regionów antygenowych, wspierać rozwój szczepionek i zapewniać lepszą znajomość odpowiedzi immunologicznej, tym bardziej że HSV ewoluuje w populacjach globalnych i ma duży związek z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (Human immunodeficiency virus 1 – HIV-1). Znaczna grupa białek otoczki nie została w pełni poznana. Występuje tu również mechanizm wielofunkcyjności, tzn. mechanizm działania dowolnego białka wirusowego nie wyklucza istnienia innej, nieraz niepowiązanej funkcji².

Receptory znajdujące się na powierzchni wirusa są w stanie odblokować błony komórek docelowych, a tym samym określić preferencje co do typu tych komórek. HSV cechuje się neurotropizmem, wywołuje objawy chorobowe w obrębie błon śluzowych i skóry. Zakażenie HSV może przebiegać jako infekcja pierwotna, niepierwotna (gdy pacjent z przeciwciałami przeciwko HSV-1 zakazi się HSV-2 lub odwrotnie) i nawracająca. Podczas infekcji pierwotnej dochodzi do przenikania wirusa przez uszkodzoną skórę lub błonę śluzową. Wirus zakaża kolejne komórki naskórka lub nabłonka, prowadząc do ich śmierci, a objawy kliniczne występują, gdy zniszczona jest odpowiednio duża liczba komórek.

Niezależnie od tego, czy zakażenie pierwotne przebiegało objawowo, HSV przenika do zakończeń obwodowych nerwów czuciowych, a następnie nukleokapsydy wirusowe są transportowane biernie wzdłuż aksonów do zwojów nerwowych, najczęściej do zwoju nerwu trójdzielnego lub zwoju krzyżowego, gdzie wirus pozostaje w fazie latencji. W postaci utajonej HSV pozostaje w organizmie przez całe życie, a w przypadku zadziałania czynnika inicjującego dochodzi do jego reaktywacji. W obronie przed zakażeniem i ograniczeniu reaktywacji odgrywają rolę limfocyty Th1, limfocyty cytotoksyczne oraz wydzielane przez nie cytokiny IFN-γ, IL-2, IL-12, IL-18 gospodarza³.

Okres wylęgania infekcji HSV waha się od 2 dni do 2 tygodni. Źródłem zakażenia pierwotnego jest osoba chora lub nosiciel. W przypadku zakażenia okolicy jamy ustnej i okolic narządów płciowych wydzielanie wirusa obserwuje się najczęściej w ciągu tygodnia. Największą zakaźność stwierdza się w okresie objawowym, kiedy występują zmiany skórne lub śluzówkowe. W ok. 80% przypadków ostre objawy są wynikiem reaktywacji wirusa. Przenoszenie HSV odbywa się przez kontakt bezpośredni ze zmianami skórnymi lub śluzówkowymi, z wydzielinami, np. śliną, łzami, wydzieliną narządów płciowych: pochwy, szyjki macicy, cewki moczowej oraz z nasieniem lub moczem, może dochodzić do niego również drogą kropelkową lub przez kontakt z zakażonymi przedmiotami. Zakażenie HSV bywa także efektem auto­inokulacji, szczególnie wskutek drapania zmian chorobowych. Może to nastąpić zarówno w okresie objawowym, jak i bezobjawowym. Autoinokulacja oraz zakażenie wertykalne mogą być pozapłciowymi drogami zakażenia opryszczką.

Objawy i przebieg infekcji

Początkowo występują przeczulica, pieczenie, niekiedy świąd. Po kilku dniach na powierzchni skóry lub błon śluzowych tworzą się drobne, skupione, bolesne pęcherzyki na podłożu rumieniowym, wypełnione płynem surowiczym zawierającym wiriony, a w końcowej fazie nadżerki i strupki. Zmiany ustępują bez pozostawienia blizn i przebarwień⁴.

Zakażeniu okolicy genitalnej mogą towarzyszyć: zapalenie sromu, pochwy, szyjki macicy, prącia, cewki moczowej, odbytu oraz zmiany na skórze moszny, krocza i pośladków. Przy znacznym nasileniu tych objawów, głównie u osób z zakażeniem pierwotnym, mogą wystąpić: gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych, a nawet zatrzymanie moczu (w ok. 10-15% przypadków z wtórną infekcją bakteryjną). Objawy dyzuryczne są bardziej nasilone u kobiet niż u mężczyzn.

Infekcja może mieć charakter rozsiany w przypadku upośledzenia funkcji układu odpornościowego. U 25% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych pojawia się aseptyczne zapalenie opon mózgowych⁵.

Całkowite ustąpienie zmian może trwać 8-10 dni; niekiedy (zwłaszcza w przypadku zakażenia pierwotnego) przedłuża się do 21 dni.

Zarówno HSV-1, jak i HSV-2 mogą wywoływać infekcje narządów płciowych, przy czym HSV-1 jest bardziej związany ze zmianami w okolicy skóry i błon śluzowych jamy ustnej, a HSV-2 jest najczęstszą przyczyną zmian w okolicy narządów płciowych. Ostatnio jednak HSV-1 staje się w krajach rozwiniętych dominującym wirusem powodującym opryszczkę narządów płciowych. Może odpowiadać nawet za ok. 80% zakażeń HSV narządów płciowych w niektórych populacjach młodych kobiet⁶.

Skala problemu

Według ostatnich szacunkowych danych Światowej Organi­zacji Zdrowia (z 1 maja 2020 r.) liczba osób zakażonych HSV-1 w wieku >50 r.ż. wynosiła ok. 3 700 000 000 (67% światowej populacji). Jak podała WHO, w 2016 r. liczba osób zakażonych HSV-2 w wieku 15-49 lat stanowiła ponad 491 000 000 (13%), w tym 313 000 000 kobiet; liczbę osób w tym samym wieku z zakażeniami narządów płciowych wywołanymi przez HSV-1 oszacowano na 122 000 000-192 000 000. Częstość występowania różniła się znacznie w zależności od regionu. Wykazano również, że liczba zakażeń wzrasta z wiekiem, jednak najwięcej osób nowo zakażonych stanowili młodzi ludzie⁷.

Występowanie zakażenia HSV-1 jest wysokie w większości regionów geograficznych na całym świecie i bardziej rozpowszechnione niż zakażenie HSV-2 we wszystkich ankietowanych populacjach o niskim ryzyku zakażenia. Największą liczbę zakażeń odnotowuje się w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej i regionie zachodniego Pacyfiku, co odzwierciedla dużą liczebność populacji. Biorąc pod uwagę częstość występowania infekcji okolic genitalnych HSV-1, większość z nich dotyczy obu Ameryk i Europy, gdzie odsetek zakażonych tym wirusem nadal rośnie po okresie dojrzewania, głównie z powodu braku zakażenia zlokalizowanego m.in. w okolicy orolabialnej w wieku dziecięcym. Natomiast w Afryce i Azji Południowo-Wschodniej zakażenia HSV-1 występują przede wszystkim podczas pierwszych pięciu lat życia, praktycznie bez nowych infekcji w wieku dorosłym⁸.

Częstość występowania HSV-2 jest najwyższa w rejonie Afryki i obu Ameryk. Seroprewalencja HSV-2 w Afryce Subsaharyjskiej należy do najwyższych na świecie, może osiągać nawet 80% u kobiet i mężczyzn w wieku 35 lat⁹. Liczba zakażeń HSV-2 w zachodniej i południowej Europie w większości rejonów jest niższa niż w północnej Europie. Natomiast najmniejszą częstość występowania HSV-2 odnotowuje się w Azji.