lek. Katarzyna Krynicka

dr hab. n. med.Magdalena Trzeciak, prof. GUMed

Atopowe zapalenie skóry (AZS) to przewlekła, nawrotowa i zapalna choroba skóry, z towarzyszącym intensywnym świądem. Rozpoczyna się zwykle w dzieciństwie, w 90% przypadków rozwija się do 5 r.ż., ale może ujawnić się także u osób dorosłych. Szacuje się, że dotyczy ok. 10-20% populacji dziecięcej w krajach wysoko rozwiniętych¹.

Patogeneza AZS jest skomplikowana i wieloczynnikowa. Składają się na nią m.in. czynniki genetyczne, immunologiczne, mikrobiologiczne, środowiskowe. Niezwykle istotny jest defekt bariery naskórkowej, często związany z mutacją w genie filagryny oraz z zaburzeniami ekspresji innych białek koperty rogowej, charakteryzujący się także zaburzonym składem lipidów przestrzeni międzykomórkowych warstwy rogowej. Kolejnym elementem są zaburzenia immunologiczne w zakresie odpowiedzi odpornościowej wrodzonej i nabytej, sprzyjające rozwojowi stanu zapalnego w skórze. Jest on nasilony przez jej nieprawidłową odpowiedź przeciwbakteryjną, która wynika ze znacznego niedoboru peptydów przeciwdrobnoustrojowych, takich jak LL-37, β-defensyna i dermicydyna, a także z nieprawidłowej funkcji receptorów toll-podobnych.

Wymienione elementy, w połączeniu z zaburzeniami w odpowiedzi immunologicznej Th2-zależnej oraz podwyższonym pH skóry, przyczyniają się do jej wzmożonej kolonizacji przez mikroorganizmy patogenne, m.in. bakterię Staphylococcus aureus (SA). Ocenia się, że częstość kolonizacji SA w przebiegu AZS wynosi od 22 do 99% na skórze zmienionej chorobowo i od 3 do 79% na skórze niezmienionej. Należy podkreślić, że kolonizacja skóry atopowej przez SA jest znacznie większa w okresie zaostrzenia choroby i ściśle koreluje z nasileniem zmian skórnych. Typowa w AZS jest utrata bioróżnorodności mikrobioty na rzecz SA. Toksyny, enterotoksyny i proteazy wytwarzane przez ten rodzaj bakterii pogłębiają defekt bariery naskórkowej, nasilają stan zapalny (pobudzając układ cytokin IL-4, IL-13 oraz cytokin bezpośrednio uwalnianych z naskórka pod wpływem drapania, takich jak TSLP, IL-25, IL-33), potęgują również odczucie świądu (poprzez szlak IL-31)^2,3.

Leczenie pacjentów z AZS powinno być zindywidualizowane. Zwykle przebiega wieloetapowo. Preparatami wykorzystywanymi w terapii miejscowej są przede wszystkim emolienty, których podstawowym zadaniem jest rekonstrukcja elementów bariery naskórkowej, a także miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) oraz inhibitory kalcyneuryny, działające przeciwzapalnie. W przypadku wtórnych nadkażeń bakteryjnych konieczne jest zastosowanie antybiotyków miejscowych lub ogólnych. Należy pamiętać, by ich stosowanie ograniczyć wyłącznie do sytuacji, kiedy jest to niezbędne, w celu zmniejszenia ryzyka powstawania lekooporności i kontaktowego zapalenia skóry⁴.

Warto zwrócić uwagę, że w wytycznych europejskich oraz konsensusie Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego sugeruje się również stosowanie kąpieli w 0,005% wodnym roztworze podchlorynu sodu^4-7. Substancja ta wydaje się mieć właściwości odkażające, przeciwświądowe i przeciwzapalne. Preferowany schemat leczenia przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Schemat leczenia z zastosowaniem podchlorynu sodu

Podchloryn sodu – historia i właściwości

Podchloryn sodu (NaOCl) w wyniku reakcji chemicznej z wodą rozpada się na jon podchlorynu OCl^– oraz kwas podchlorawy HClO, który bezpośrednio odpowiada za jego antyseptyczne i dezynfekujące właściwości⁸. Historia wykorzystania podchlorynu sodu w medycynie sięga przełomu XVIII i XIX w.⁹ Znalazł on szerokie zastosowanie w leczeniu oparzeń, ran i owrzodzeń, również podczas II wojny światowej. Badania z lat 90. XX w. sugerują, że już 0,005% roztwór NaOCl wykazuje działanie przeciwbakteryjne wobec SA, w tym szczepów opornych na metycylinę (MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli¹⁰, jednak wiele nowszych doniesień klinicznych nie potwierdza tych właściwości.

Należy podkreślić, że w aspekcie leczenia AZS zwracają uwagę inne mechanizmy działania podchlorynu sodu. Analizy oparte na modelu mysim wykazały wpływ NaOCl na:

• zmniejszenie aktywacji limfocytów T przez komórki prezentujące antygen
• obniżenie aktywacji komórek tucznych i zmniejszenie uwalniania histaminy
• obniżenie produkcji IgE przez limfocyty B
• hamowanie cytokin prozapalnych: IL-1, IL-6, IL-13, TNF, IL-4, IL-13 oraz TSLP poprzez hamowanie szlaku NFkB
• zmniejszenie stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego w zwojach korzeni grzbietowych.

Przedstawione powyżej sekwencje prowadzą do zmniejszenia odpowiedzi zapalnej, a także redukcji świądu, co stanowi niezwykle istotny element terapii AZS^11,12.

Podjęto próbę opracowania optymalnych stężeń NaOCl, przy zachowaniu odpowiednich właściwości i jednoczesnej minimalizacji działania cytotoksycznego. W badaniach wykazano, że 10-minutowy kontakt skóry z 0,005-0,006% roztworem NaOCl nie ma wpływu na przeznaskórkową utratę wody (TEWL – transepidermal water loss), nawilżenie i pH skóry. Stosowanie wyższych stężeń może prowadzić do uszkodzenia komórek śródbłonka, podrażnień lub wystąpienia pokrzywki¹³.

Podchloryn sodu jest wykorzystywany nie tylko w dermatologii. Stanowi składnik wybielaczy domowych oraz funkcjonuje jako środek dezynfekujący w basenach. Szerokie zastosowanie medyczne znalazł przede wszystkim w stomatologii.

Podchloryn sodu w badaniach klinicznych

W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono zaledwie kilka badań klinicznych z wykorzystaniem podchlorynu sodu w terapii miejscowej AZS. Badacze analizowali jego rolę w poprawie stanu klinicznego chorych, zmniejszeniu kolonizacji SA i świądu. Oceniano również tolerancję leczenia i potencjalne działania niepożądane. W celu zobiektywizowania wyników posługiwano się wystandaryzowanymi skalami, powszechnie stosowanymi w AZS, takimi jak: EASI (Eczema Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area), IGA (Investigator's Global Assessment), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), VAS (Visual Analog Scale), FDLQI (Family Dermatology Life Quality Index).

W 2013 r. tematyką skuteczności i bezpieczeństwa podchlorynu sodu w terapii AZS zajęli się badacze z Malezji. Dwumiesięczne randomizowane, kontrolowane placebo badanie objęło 42 osoby w wieku od 2 do 30 lat, z umiarkowanym do ciężkiego stopniem zaostrzenia AZS. Badani w grupie leczonej otrzymali buteleczkę z 5% podchlorynem sodu, natomiast pacjenci z grupy placebo – wodę destylowaną. Kąpiel zalecono 2 × w tygodniu przez 10 minut. Po 2 miesiącach stwierdzono znaczną różnicę między grupami – na korzyść grupy stosującej kąpiele z podchlorynem sodu – w EASI (p = 0,02) i BSA (p = 0,001). Zmniejszenie zagęszczenia kolonii SA oraz redukcja świądu nastąpiły w obu grupach, bez znaczących różnic statystycznych¹⁴.